Twee artikelen en een redactioneel artikel in het nummer van deze week van de Archives of Internal Medicine zouden ons allemaal moeten doen stilstaan bij het potentiële risico van meer kankergevallen en sterfgevallen als gevolg van het overmatig en onjuist gebruik van CT-scans.
Volgens dit onderzoek is het mogelijk dat 1-2% van de sterfgevallen door kanker elk jaar in de toekomst te wijten is aan een vorm van kanker die is veroorzaakt door een CT-scan die jaren eerder is gemaakt. Bovendien ontdekten de onderzoekers dat de hoeveelheid straling per CT-scan aanzienlijk verschilde voor hetzelfde type scan dat werd uitgevoerd op verschillende machines in dezelfde of andere instellingen.
Voor mij is dit niet zomaar een abstracte discussie. Twee jaar geleden moest ik kiezen tussen een aantal CT-scans op aanraden van een radioloog of de scans vermijden en het risico nemen dat ik een ernstige ziekte had die onopgemerkt zou kunnen voortschrijden. Ik besloot de scans niet te laten doen om de redenen die door deze onderzoekers worden genoemd.
Achteraf gezien was het duidelijk de juiste beslissing.
In de eerste studie, zoals gerapporteerd in de Archives, stelden de auteurs het aantal CT-scans vast dat momenteel in de Verenigde Staten wordt uitgevoerd. Vervolgens hebben zij een schatting gemaakt van het aantal gevallen van kanker dat uiteindelijk uit deze scans zou kunnen voortkomen.
Zij schatten dat er in 2007 in dit land 72 miljoen scans zijn uitgevoerd. De hoogste kankerrisico’s deden zich voor bij CT-angiografie van de borstkas of de buik (een onderzoek waarbij wordt gekeken naar bloedvaten in het hart of de aorta, een groot bloedvat in de borstkas en de buik), en CT-scans van het gehele lichaam.
De onderzoekers merkten ook op dat het risico op kanker veroorzaakt door CT-scans afnam naarmate de patiënten ouder werden.
Ze kwamen tot de conclusie dat ongeveer 29.000 toekomstige gevallen van kanker in verband konden worden gebracht met CT-scans die in 2007 werden uitgevoerd. Het grootste deel van dit risico zou afkomstig zijn van de scans die het vaakst worden uitgevoerd, namelijk CT-scans van de borstkas, de buik en het bekken en het hoofd, evenals CT-angiografie van de borstkas waarbij wordt gezocht naar coronaire hartziekte.
1/3 van deze verwachte kankers zou afkomstig zijn van scans die zijn uitgevoerd bij mensen tussen de 35 en 54 jaar oud, terwijl nog eens 15% afkomstig was van scans die vóór de leeftijd van 18 jaar zijn uitgevoerd. De meest voorkomende vormen van kanker waren longkanker, gevolgd door darmkanker en leukemie.
In het tweede artikel in de Archives werd nauwkeurig gekeken naar de werkelijke hoeveelheid straling die werd ontvangen door patiënten die CT-scans ondergingen in vier ziekenhuizen in de regio San Francisco.
Wat verontrustend was aan deze studie, was het feit dat de auteurs in wezen geen standaardisatie vonden voor de manier waarop de CT-scans werden uitgevoerd, wat resulteerde in sterk verschillende stralingsdoses voor de verschillende soorten uitgevoerde scans en afhankelijk van de plaats waar ze werden uitgevoerd.
Zo was de stralingsdosis voor een CT-angiogram van het hart bijna 3 keer zo hoog als voor een routine CT-scan van de borstkas. De stralingsdosis was 7 keer hoger voor een patiënt die een CT-scan van het hoofd onderging om te zoeken naar een beroerte, in tegenstelling tot een routine CT-scan van het hoofd voor andere oorzaken.
De onderzoekers vonden ook een gemiddeld 13 keer groter verschil tussen de hoogste en laagste stralingsblootstelling voor elk type CT-onderzoek dat ze onderzochten. Dit verschil deed zich niet alleen voor tussen verschillende ziekenhuizen, maar ook binnen hetzelfde ziekenhuis.
Dan is er nog de vraag hoeveel CT-scans er nodig zijn om één extra kanker in de toekomst te laten ontstaan.
Voor 40-jarige vrouwen die CT-angiogrammen hebben ondergaan, is dat aantal 270. Voor diezelfde 40-jarige vrouwen die een CT-scan van het hoofd ondergingen, zou er op een bepaald moment in de toekomst één extra kanker worden veroorzaakt voor elke 8105 vrouwen die een scan ondergingen. De auteurs schatten ook dat voor een 20-jarige vrouw die een CT-scan nodig had voor een mogelijke longembolie (bloedklonter in de long), een CT-coronair angiogram, of een CT-scan van de buik en het bekken, het risico op het ontwikkelen van een kanker in de toekomst als gevolg van de CT-scan zou kunnen oplopen tot 1 op 80.
Er staat een opmerking in het artikel die ik de moeite waard vind om te benadrukken:
“CT wordt over het algemeen geacht een zeer gunstig risico/batenprofiel te hebben bij symptomatische patiënten. De drempel voor het gebruik van CT is echter verlaagd, zodat het niet langer alleen wordt gebruikt bij zeer zieke patiënten, maar ook bij patiënten met milde, in zichzelf beperkte ziekten die verder gezond zijn. Bij deze patiënten moet de waarde van CT worden afgewogen tegen dit kleine maar reële risico van carcinogenese als gevolg van het gebruik ervan. Noch artsen, noch patiënten zijn zich in het algemeen bewust van de straling die CT veroorzaakt, van het risico van carcinogenese of van het belang van beperking van de blootstelling bij jongere patiënten. (cursivering van mij)
De onderzoekers roepen de beroepsgroep ook op om normen vast te stellen en in te voeren die vergelijkbaar zijn met de normen die door de Food and Drug Administration zijn ontwikkeld om de prestaties van mammografieapparatuur te controleren, zodat patiënten en artsen er zeker van kunnen zijn dat de doses die worden gebruikt in feite de juiste en laagste dosis zijn die nodig is voor de CT-scan. Op dit moment bestaat er geen regelgeving voor CT-scans “in het veld” door de FDA.
In het redactioneel bij dit artikel wijst de auteur erop dat er elke dag 19.500 CT-scans worden uitgevoerd in de Verenigde Staten, waarbij patiënten worden blootgesteld aan een stralingsdosis die gelijk is aan 30 tot 442 röntgenfoto’s van de borstkas. Ook heeft 70% van de volwassenen in dit land (waaronder ikzelf) tussen 2005 en 2007 een CT-scan ondergaan. 2% van deze patiënten kreeg een hoge tot zeer hoge dosis straling van hun CT-scan.
De redacteur schrijft verder:
“Een populair huidig paradigma voor de gezondheidszorg gaat ervan uit dat meer informatie, meer testen en meer technologie onvermijdelijk tot betere zorg leidt. (Deze studies) pleiten voor een heroverweging van dat paradigma voor nucleaire beeldvorming. Bovendien staat het vast dat een aanzienlijk aantal CT-scans niet geschikt is. In een recent rapport van het Government Accountability Office over medische beeldvorming werd bijvoorbeeld een achtvoudige variatie gevonden tussen staten wat betreft uitgaven voor medische beeldvorming in de spreekkamer; gezien het gebrek aan gegevens die erop wijzen dat patiënten het beter doen in staten met meer beeldvorming en gezien de zeer winstgevende aard van diagnostische beeldvorming, suggereren de grote verschillen dat er in delen van het land sprake kan zijn van aanzienlijk overgebruik.”
Ik kan me een dag herinneren dat CT-scans echt moeilijk te krijgen waren. Nu heeft iedereen er een, ook veel artsen en praktijken in hun eigen privé-kantoor.
CT-scans zijn de nieuwe röntgenfoto’s van de borstkas geworden. Ze hebben de anamnese en het lichamelijk onderzoek vervangen. Ze zijn de “noodoplossing voor defensieve geneeskunde” geworden, aangezien artsen me vaak vertellen dat ze de scan moeten laten maken om zichzelf te beschermen tegen de zeer kleine kans dat bijvoorbeeld de patiënt met hoofdpijn een hersentumor heeft of dat de longontsteking door kanker wordt veroorzaakt.
En dan was er nog mijn eigen ervaring met de voordelen/risico’s “vergelijking” van het laten maken van een CT-scan.
Twee jaar geleden liet ik – op aandringen van mijn vrouw (die arts is) en mijn arts – een CT-scan van de borstkas maken om te kijken naar de hoeveelheid calcium in mijn kransslagaderen. Gezien mijn onderliggende medische problemen, waaronder hoge bloeddruk en een verhoogd cholesterolgehalte, en een redelijk stressvolle baan (waar ik overigens dol op ben – het is het reizen dat soms een beetje te veel wordt), vonden zij dat ik, ook al had ik geen symptomen van hartaandoeningen en was ik lichamelijk redelijk fit, mijn slagaders moest laten controleren. (De scan was trouwens goedkoop – hij kostte ongeveer 150 dollar. Het ziekenhuis had onlangs de prijs van de oorspronkelijke offerte van $200 verlaagd, wat aanzienlijk minder was dan de $1400 die ze me vervolgens aanrekenden voor een routine follow-up CT van de borstkas.)
Het goede nieuws was dat er geen calcium in de slagaders zat. Maar er was wel een heel kleine laesie in mijn borstkas die geen calcium bevatte en die een heel vroege longkanker had kunnen zijn.
Niet getreurd dat uit de medische literatuur blijkt dat dit soort laesies heel vaak voorkomen bij mensen zoals ik, vooral bij mensen die in het zuiden wonen. En als ze op een routine CT-scan van de borstkas bij een niet-roker worden gezien, zijn ze zelden of nooit een kankergezwel.
Niets van dat alles deed er toe. De radioloog raadde me aan om gedurende twee jaar elke zes maanden een CT-scan met intraveneus contrast te maken. Ik kreeg de eerste vervolgscan na zes maanden, zonder contrast, en alles was stabiel.
Ik nam eindelijk mijn gezondheid in eigen hand en zei: “Niet meer!” Ik kende de onderzoeksgegevens, kende de aanbevelingen van de deskundigen en had gesprekken met andere radiologen die op de hoogte waren van de literatuur. Ik concludeerde dat mijn risico om kanker te krijgen door de scans groter was dan het risico om longkanker in die knobbel te krijgen.
Twee jaar later, en nog steeds geen probleem.
Ik denk dat de boodschap van mijn eigen ervaring was dat ik de verantwoordelijkheid voor mijn eigen gezondheid nam. Maar laten we een beetje realiteit onder ogen zien: Ik ben een arts die toevallig samenwerkt met deskundigen die over deze dingen weten. Het was moeilijk om de toegang tot de “besten ter wereld” te overtreffen als het op het nemen van die beslissing aankwam.
Mijn probleem is dat artsen hun patiënten maar al te vaak niet kennen, geen tijd hebben voor een gesprek over de voordelen, indicaties en risico’s van een bepaalde CT-scan, en het gevoel hebben dat ze zelfs worden aangeklaagd als ze iets over het hoofd zien – zelfs als de kans op dat “iets” in het beste geval minimaal is. Ze hebben geen tijd of zin om een gesprek te voeren dat een alternatief pad zou kunnen schetsen dat in overeenstemming is met een redelijk medisch oordeel (zoals, “dit zijn de dingen die u moet weten en moet doen als dit of dat gebeurt nadat u mijn kantoor hebt verlaten”). Het is een stuk eenvoudiger om gewoon door te gaan en de CT te bestellen. (En als ze het apparaat toevallig zelf hebben en door de verzekering kunnen worden betaald, wordt de beslissing nog gemakkelijker.)
Te veel CT-scans zijn niet medisch noodzakelijk en hebben geen invloed op het verloop van de behandeling van de patiënt. Te veel CT-scans vervangen de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het gesprek met de patiënt. Te veel CT-scans worden gemaakt omdat artsen bang zijn dat ze aangeklaagd kunnen worden als ze het niet doen en er later iets zeldzaams opduikt. Er worden te veel CT-scans gemaakt omdat patiënten niet bereid zijn enige verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid en deel te nemen aan het besluitvormingsproces.
Al dit “vermijden” heeft nu helaas door middel van dit onderzoek en andere soortgelijke rapporten aangetoond dat het een zeer reële kostprijs heeft, die niet alleen financieel is. Het kan de oorzaak zijn van een toekomstige kanker of zelfs van een sterfgeval.
Dokters moeten het voortouw nemen bij het verminderen van de risico’s van deze CT-scan-gerelateerde problemen.
Zij moeten er zeker van zijn dat de scan echt nodig is. Zij moeten er zeker van zijn dat de CT-scanapparatuur zorgvuldig wordt gecontroleerd op de hoeveelheid straling die zij produceert. Zij moeten zich houden aan normen om er zeker van te zijn dat de gebruikte stralingsdosis zo laag mogelijk is om een adequaat onderzoek te krijgen.
Mijn vrienden, dit is een ernstig probleem. Artsen en patiënten moeten zich allang bewust worden van dit probleem.
Onze technologie kan geweldig zijn en levens redden, maar alleen als ze op de juiste manier en zorgvuldig wordt gebruikt. Het is van cruciaal belang dat we er zeker van zijn dat de CT-scans die we aanbevelen en de CT-scans die we ondergaan, alleen worden uitgevoerd onder de juiste omstandigheden, waarbij de voordelen duidelijk opwegen tegen de risico’s.