Abstract
Clinical Problem
Drukletsel is wereldwijd een belangrijk gezondheidsprobleem. Hoewel de incidentie, prevalentie, kosten, morbiditeit en mortaliteit sterk variëren naargelang de rapporteringsbron, is de ernst van het probleem onbetwistbaar. We hebben er allemaal belang bij dat het probleem wordt opgelost. Van alle interventies die het zorgteam kan en moet doen om het aantal drukletsels en de prevalentie ervan te helpen verminderen, is geen enkele praktijk belangrijker dan het wegnemen van druk.
Bijna 50% van alle drukletsels doen zich voor op de romp, met name in het gebied van het heiligbeen en het stuitbeen. Het is bijzonder moeilijk om de druk op dit gebied weg te nemen bij een bedgebonden persoon, maar onze beste kans om dit te doen is om een risicodrager 30 graden lateraal te draaien. “Draaien” is de theoretisch optimale methode om de druk van het heiligbeen-/craakbeengebied te halen, omdat deze positie hypothetisch het heiligbeen/craakbeen van een persoon net ver genoeg “kantelt” en optilt om de druk te verwijderen, maar niet te ver zodat de persoon op de grotere trochanter aan de andere kant komt te liggen.
Het is volkomen logisch dat draaien om druk te verwijderen drukverwondingen zal verminderen. Draaien is zo duidelijk het juiste om te doen dat de interventie wereldwijd wordt beschouwd als standaardzorg, alomtegenwoordig in alle settings waar drukletsels kunnen en zullen voorkomen.
Maar als draaien zo goed werkt, waarom zijn drukletsels in het sacraal/coccyx gebied dan nog steeds aan de orde van de dag? We zien nog steeds wijdverspreide incidentie, vooral in de gemeenschap verworven incidentie. Maar drukletsels komen veel te vaak voor, zelfs in de meest geavanceerde gezondheidszorgomgevingen, waar medische zorg, verplegend personeel, naleving van preventieve protocollen en deskundigheid meer dan voldoende zouden moeten zijn om ze te voorkomen.
Past Management
Met het inzicht dat draaien de sleutel is tot het voorkomen van letsel, heeft onderzoek zich gericht op het bestuderen van de draaifrequentie om antwoorden te vinden. De redenering is dat er een theoretische drempel is van tijd tussen draaien dat net vaak genoeg is om drukletsel te voorkomen of te genezen. Het huidige, diepgewortelde paradigma in de gezondheidszorg is dat een persoon met een verhoogd risico om de twee uur moet worden gedraaid. Er zijn veel goed opgezette studies die het q2h paradigma op de proef stellen. Hoewel vrijwel alle studies een meetbare vermindering van het aantal drukletsels hebben gevonden bij frequent draaien, zijn de resultaten voor de exacte frequentie die het laagste aantal drukletsels oplevert nog steeds zeer uiteenlopend. Een duidelijk antwoord op de vraag naar de draaifrequentie blijft moeilijk te geven.
Een belangrijke beperking van de vroegere draaistudies, die de variatie in resultaten kan verklaren, is het gebrek aan standaardisatie van de draaipositie zelf, en het gebrek aan gegevens over de werkelijke druk die wordt uitgeoefend op het sacrale gebied tijdens de meetperiode. In de praktijk zijn verpleegkundigen gewend aan frequente “mislukkingen” van de gedraaide positie. Het is moeilijk, zo niet onmogelijk, voor de verpleegkundige om te weten of de gedraaide positie voldoende drukvermindering heeft opgeleverd, en het is algemeen bekend dat kussens “uitzakken” en wiggen “wegglijden”. Het is dan gemakkelijk te zien wanneer de patiënt niet meer in de gedraaide positie ligt, wat al na 15 minuten kan gebeuren. De meest voorkomende oorzaak van het “falen” van de ondersteuning zijn verschuivingen of klachten van de patiënt, waarbij de positie of de ondersteuning of beide voor de patiënt ondraaglijk zijn en er aanpassingen moeten worden gedaan. Maar al te vaak is die aanpassing het terugbrengen van de patiënt in rugligging.
Zonder eerst te weten of de gedraaide positie van de patiënt de best mogelijke drukvermindering heeft bereikt en hoe lang die gedeprimeerde toestand wordt gehandhaafd, zullen we niet in staat zijn om een optimale draaifrequentie te bepalen voor de preventie van drukletsel.
Huidige aanpak
De hypothese van deze casestudy is dat de directe druk in de gedraaide positie sterk varieert afhankelijk van het ondersteuningsmiddel dat wordt gebruikt om de positie te ondersteunen. We testten vier regelmatig gebruikte hulpmiddelen om de draaipositie te ondersteunen. 1) Het gewone kussen; 2) een lang, driehoekig wigkussen met rechte randen dat in een hoek van 30/60/90 graden is gesneden; 3) een halvemaanvormige wig die in een gelijkbenige driehoek van 20/20/80 graden is gesneden; en 4) een tweedelig ontwerp van twee kleine driehoekige wigkussens met rechte randen die in een hoek van 30/60/90 graden zijn gesneden. Onze proefpersoon is een 53-jarige quadriplegische man. Met een draagbare drukmeter maten we de directe druk op het sacrum, de trochanters, de billen en de scapula’s terwijl ze op elk van de kussens steunden. We maten ook bij benadering de draaihoek vanaf het borstbeen en het midden van het bekken die door elk ondersteuningsapparaat werd bereikt. We vroegen de proefpersoon om het relatieve comfort van elk apparaat te rapporteren als maatstaf voor de duurzaamheid van de ondersteuning over een langere periode.
Resultaten
De mate van drukvermindering in lateraal gedraaide positie varieert dramatisch, afhankelijk van het gebruikte apparaat en de draaihoek die door de apparaten wordt bereikt. De hoogste druk gemeten tegen het sacrum in gedraaide positie was 24mmHg van de grote driehoekige wig (waarschijnlijk gerelateerd aan het feit dat deze wig direct contact maakte met het sacrum en de drukmonitor). De laagst gemeten druk was 3mmHg, van de halvemaanvormige wig. De laagste meting was 5mmHg van de tweedelige wig. Kussens scoorden lager dan de wig in druk (16mmHg), en het best in comfort (3 op een schaal van 0-10), maar ze ondersteunden slechts een hoek van 15 graden gemeten vanaf het bekken, waardoor de proefpersoon dichter bij een “bottom out” hoek kwam. De beste totale drukvermindering werd bereikt door de halvemaanvormige wig, zoals gemeten door het gemiddelde van alle drukken te berekenen.
Er was een significante variatie in drukverlaging naar de andere gemeten botuitsteeksels, en de draaihoeken tussen de steunapparaten door elk steunapparaat. Het is belangrijk op te merken dat beide driehoekige 30/60/90 wigconfiguraties de proefpersoon ondersteunden onder een gedraaide hoek van >45 graden. Deze hoek veroorzaakte overmatige druk op de tegenoverliggende trochanter, tot 70 mmHg bij het tweedelige wigsysteem. De proefpersoon klaagde ook over buitensporig ongemak met het tweedelige systeem.
Implicaties en toekomstige studies
Toekomstige studies om de capaciteit van elk ondersteuningsapparaat te meten om adequate ondersteuning en drukvermindering in de loop van de tijd te handhaven, zijn gerechtvaardigd. Het is waarschijnlijk dat de druk en de draaihoek in korte tijd sterk zullen veranderen. Belangrijke overwegingen zijn de stabiliteit van het ondersteuningsmiddel en de patiënt, de mate van onderdompeling in het matrasoppervlak, de verdeling van de druk, de draaihoek, de hoek van het hoofdeinde van het bed en het glijden. Onderzoek naar hoe fysieke beweging, fysiologische toestand en het comfort van de patiënt van invloed kunnen zijn op de positie en de drukvermindering zou een grote bijdrage leveren aan de verbetering van de effectiviteit van het draaien.
1.Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): Een multisite gerandomiseerd klinisch onderzoek in verpleeghuizen. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2.Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R, Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit. CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3.Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Collaboration to Operationalize Hospital-Acquired Pressure Ulcer Prevention Best Practice Recommendations. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: July/August 2015; 42(4) 331-37
4.Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5.Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development. Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. The Effect of Various Combinations of Turning and Pressure Reducing Devices on the Incidence of Pressure Ulcers. Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7.Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD009958
8.Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9.Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. Een white paper voor Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges “Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. Preventie en behandeling van decubitus, richtlijnen voor klinische praktijk. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: Een gerandomiseerde evaluatie. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15.Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: Een pragmatische gerandomiseerde klinische studie (LS-HAPI studie). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16.Powers J. Two Methods for Turning and Positioning and the Effect on Pressure Ulcer Development. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manueel herpositioneren en incidentie van decubitus bij bedgebonden oudere heupfractuurpatiënten Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-hour Repositioning in Long-Term Care Residents. A pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges “Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…