TREATMENT GOALS FOR LIPOPROTEIN THERAPY
Er zijn geen afgeronde klinische trials die het effect van het implementeren van verschillende lipidenbehandelingsdoelen hebben onderzocht, inclusief de vraag welk LDL-cholesterol doel moet worden gebruikt en of het gebruik van multi-drug therapie effectiever is dan monotherapie voor patiënten met complexe lipidenafwijkingen. Huidige trials onderzoeken deze vragen.
Omwille van frequente veranderingen in de glycemische controle bij patiënten met diabetes en de effecten op de niveaus van LDL, HDL, totaal cholesterol, en triglyceride, moeten de niveaus elk jaar worden gemeten bij volwassen patiënten. Als de waarden zich op een laag risiconiveau bevinden (LDL <100 mg/dl, triglyceriden <150 mg/dl, en HDL >50 mg/dl), kan de beoordeling om de 2 jaar worden herhaald.
Lipidengeassocieerd risico voor CVD-gebeurtenissen is graderend en continu. De streefwaarden voor LDL-cholesterol bij volwassenen met diabetes zijn <100 mg/dl (2,60 mmol/l); HDL-cholesterol >40 mg/dl (1,02 mmol/l); en triglyceriden <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Bij vrouwen, die over het algemeen een hoger HDL-cholesterolgehalte hebben dan mannen, kan een 10 mg/dl hoger HDL-doel passend zijn.
De aanbevelingen voor de behandeling van een verhoogd LDL-cholesterol volgen in het algemeen de richtlijnen van zowel de NCEP (8) als een ADA-consensusontwikkelingsconferentie (9), met de volgende voorbehouden. Farmacologische therapie moet worden gestart nadat een leefstijlinterventie is uitgevoerd. Bij patiënten met klinische hart- en vaatziekten en een LDL >100 mg/dl moet echter met farmacologische therapie worden begonnen op hetzelfde moment dat met leefstijlinterventie wordt begonnen.
Voor patiënten met diabetes zonder reeds bestaand CVD zijn de huidige ADA-aanbevelingen voor het starten van farmacologische therapie 1) een LDL-cholesterolgehalte van ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) en 2) een doel van <100 mg/dl (2,60 mmol/l) voor LDL-cholesterol. Deze aanbevelingen zijn niet alleen gebaseerd op de hoge incidentie van CVD bij patiënten met diabetes (10), maar ook op het hogere fataliteitspercentage van deze patiënten wanneer zij eenmaal CVD hebben. Aangezien een groot deel van de diabetespatiënten sterft voordat zij het ziekenhuis bereiken, zou een preventieve strategie die uitsluitend op secundaire preventie is gebaseerd, niet in staat zijn grote aantallen van deze diabetespatiënten te “redden”. Bij patiënten met een LDL tussen 100 mg/dl (2,60 mmol/l) en 129 mg/dl (3,30 mmol/l) zijn er verschillende behandelingsstrategieën beschikbaar, waaronder een agressievere MNT en een farmacologische behandeling met een statine.
Recente bevindingen van de Heart Protection Study (3), bij mensen met diabetes ouder dan 40 jaar met een totaal cholesterol ≥135 mg/dl, suggereren dat statinetherapie om een LDL-reductie van ∼30% te bereiken, ongeacht de basislijn LDL-niveaus, geschikt kan zijn.
Tabel 1 toont de volgorde van prioriteiten voor de behandeling van dyslipidemie. De behandeling van LDL-cholesterol wordt om een aantal redenen beschouwd als de eerste prioriteit voor farmacologische therapie van dyslipidemie (1).
Hypertriglyceridemie kan een risicofactor zijn voor CVD bij mensen met diabetes. De initiële therapie voor hypertriglyceridemie is een leefstijlinterventie met gewichtsverlies, verhoogde lichaamsbeweging, beperkte inname van verzadigde vetten, opname van enkelvoudig onverzadigde vetten, vermindering van de inname van koolhydraten, en vermindering van de alcoholconsumptie. In het geval van ernstige hypertriglyceridemie (≥1.000 mg/dl ) is naast farmacologische therapie ernstige vetbeperking van de voeding (<10% van de calorieën) nodig om het risico van pancreatitis te verminderen.
Verbetering van de glycemische controle kan zeer effectief zijn voor het verlagen van de triglycerideniveaus en moet agressief worden nagestreefd. Insulinetherapie (alleen of met insulinesensibilisatoren) kan ook bijzonder effectief zijn voor het verlagen van de triglycerideniveaus. Nadat een optimale glycemische controle is bereikt (of in ieder geval nadat een zo groot mogelijke verbetering is bereikt), moet de arts overwegen om een fibroenzuur en/of niacine toe te voegen.
De beslissing om farmacologische therapie te starten is afhankelijk van het oordeel van de clinicus tussen triglycerideniveaus van 200 mg/dl (2,30 mmol/l) en 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Boven 400 mg/dl (4,50 mmol/l) moet een farmacologische behandeling van triglyceridemie sterk worden overwogen om het risico van pancreatitis te minimaliseren. In sommige studies zijn statines in hogere doses matig effectief in het verlagen van het triglyceridengehalte bij personen met een uitgesproken hypertriglyceridemie (triglyceride ≥300 mg/dl ). Gemfibrozil mag niet alleen worden gestart bij diabetespatiënten die ongewenste waarden van zowel triglyceride- als LDL-cholesterol hebben. Fenofibraat heeft een groter LDL-verlagend effect, is aantoonbaar veiliger in combinatie met statinetherapie, en kan nuttig zijn bij diabetespatiënten met gecombineerde hyperlipidemie.
Hoewel HDL-cholesterol een krachtige voorspeller is van CVD bij diabetespatiënten, is het moeilijk om het HDL-cholesterolgehalte te verhogen zonder farmacologisch ingrijpen. Nicotinezuur, dat met voorzichtigheid moet worden gebruikt bij patiënten met diabetes, en fibraten kunnen het HDL-cholesterolgehalte effectief verhogen. Lage doses nicotinezuur (≤2 g nicotinezuur/dag) hebben mogelijk niet veel nadelig effect op de glykemische controle, en een eventuele verslechtering kan gemakkelijk worden verholpen door aanpassing van hypoglykemische medicatie. Gedragsinterventies (gewichtsverlies, stoppen met roken, meer lichaamsbeweging) kunnen het HDL-cholesterol verhogen.
In sommige gevallen kan worden begonnen met een gecombineerde lipidentherapie. In tabel 1 staan verschillende mogelijkheden vermeld. De combinatie van statines met nicotinezuur, fenofibraat, en vooral gemfibrozil is in verband gebracht met een verhoogd risico op myositis, hoewel het risico op klinische myositis (in tegenstelling tot verhoogde creatininefosfokinasespiegels) laag lijkt te zijn. Het risico op myositis kan echter verhoogd zijn bij de combinatie van gemfibrozil en een statine of bij patiënten met nieraandoeningen. Combinaties van statines met nicotinezuur en fibraten zijn zeer effectief in het modificeren van diabetische dyslipidemie.