@eddyjoemd: een intensivist op een leer razernij

Wanneer u een basis metabool panel (BMP) of compleet metabool panel (CMP) verkrijgt, verkrijgt u de gebruikelijke waarden die erop gerapporteerd worden: Na, K, Cl, kooldioxide (CO2), glucose, BUN, creatinine, enz. De waarde die de meeste verwarring schijnt te veroorzaken is de “kooldioxide”. Dit gebeurt vooral wanneer ik les geef op rondes, waar mijn verstand en tong de “kooldioxide” verwisselt met “serum bicarbonaat”, “bicarb niveaus”, of gewoon “bicarb”. Het verbijstert zeker mensen met minder ervaring die meestal te verlegen zijn om me te vragen waarom ik dit gedaan heb. Uiteindelijk zijn zuur/base afwijkingen van het grootste belang bij kritisch zieken. We zijn geobsedeerd door de details op de ICU. Het is van het grootste belang dat we het goed doen en begrijpen waar we naar kijken.

Waar kijken we naar bij het beoordelen van serum koolstofdioxide/serum bicarbonaat?

Kijken naar het koolstofdioxidegehalte (ook wel serum bicarb genoemd) is uiterst nuttig om te identificeren wat er mis is met uw patiënt. Omdat velen geen aandacht besteden aan deze labwaarde, worden dingen over het hoofd gezien. Het is misschien wel mijn favoriete deel van het metabole paneel. Het is waar het sexy spul woont. Een lang differentieel bespreken is niet het punt van deze post. Mijn punt is dat een dalende serum bicarbonaat / kooldioxide niveau iets is dat niet moet worden genegeerd.
Je hebt GEEN KENNIS van hoe vaak Intensivisten zoals ik consulten krijgen voor tachypneu met een uitgebreide workup inclusief borst CT’s om PE uit te sluiten of te kijken naar andere funky dingen, röntgenfoto’s, V/Q scan, etc. Het enige wat de arts hoefde te doen was vast te stellen dat ze een metabole acidose ontwikkelden (de CO2-neerwaartse trend) en die route te volgen. Bespaar een hoop geld en morbiditeit voor uw patiënt. Vaak is het een hyperchloremic metabole acidose secundair aan zoutoplossing. Maak je geen zorgen, ik ga die weg niet op.

Waarom wordt het bicarbonaat kooldioxide genoemd op de labuitslagen?

De analysers in het laboratorium meten het totale kooldioxidegehalte (TCO2). Ze gebruiken enzymatische methoden. Methoden die mijn labkennis te boven gaan. Aangezien zij TCO2 meten, meten deze auto-analysatoren niet rechtstreeks bicarbonaat (HCO3-). Vandaar dat het niet “Koolstofdioxide” is in plaats van “Bicarbonaat”. Ik zal u het organisch-chemische proces van alkaliniseren van het specimen om de CO2 en koolzuur om te zetten in HCO3- besparen.

Waarom noem ik het persoonlijk serumbicarb in plaats van serumkoolstofdioxide?

De reden waarom we de term bicarb (HCO3-) gebruiken in plaats van koolstofdioxide (CO2) is omdat TCO2 voor ongeveer 95% uit bicarb (HCO3-) bestaat. Komt in de buurt, toch? De rest van het totale kooldioxide (TCO2) omvat opgelost CO2, carbonaationen en carbaminoverbindingen. Deze componenten vormen ongeveer 5% van de rest. In mijn boek, is dat dichtbij genoeg. Mijn mening.
Het geciteerde artikel van Bihari, et al. gepubliceerd in het Journal of Critical Care gaat dieper in op dit concept.

Waarom zijn de laboratoria het niet eens met de artsen, veranderen de naam en zijn er klaar mee?

Denk eraan, we hebben hier te maken met iets dat een historisch precedent heeft. Technisch gezien is het nauwkeuriger om het kooldioxide te noemen in plaats van bicarbonaat. Aanvankelijk wilde ik aandringen op een naamsverandering, maar na mezelf beter te hebben voorgelicht, vind ik de huidige structuur goed.

Wat is het normale bicarbonaatgehalte?

Vuistregel: 24mEq/L. Het bereik is afhankelijk van het lab. Mijn winkel gebruikt bijvoorbeeld 22-32.

Waarom controleren artsen een bloedgas als het serum bicarb laag is?

Meestal is het om de zuur/base status direct te beoordelen. Met andere woorden, om er zeker van te zijn dat de longen proberen te compenseren voor de metabole afwijking. Bijvoorbeeld, als een patiënt een metabole acidose heeft, zou de normale reactie tachypneu moeten zijn. Blaas de CO2 af. Als de patiënt een metabole alkalose heeft, zou hij moeten proberen wat CO2 vast te houden. Nogmaals, mijn uitleg is nogal rudimentair. Ik ben me hiervan bewust.

Bicarbonaatgehaltes op een arterieel of veneus bloedgas: zijn dat echte waarden?

Wisten jullie allemaal dat dit een berekende waarde is in tegenstelling tot een direct gemeten waarde? Voel je niet slecht, want de meesten weten het niet. Dat geldt ook voor veel ademhalingstherapeuten. Wanneer we een bloedgas bestellen, meet de machine de pCO2 en de pH. Merk op dat ik niet HCO3- heb geschreven. De technologie die hiervoor gebruikt wordt is de potentiometrische methode. Nogmaals, ik verwijs u naar het Bihari, et al. artikel voor verdere details. Zodra ze de pCO2 en pH hebben, kunnen ze die in de Henderson-Hasselbalch vergelijking invoeren. Ik weet dat die woorden je nekharen overeind doen staan. Er zijn bepaalde delen van de opleiding die we ons niet willen herinneren. Rishi Kumar, MD behandelde de Henderson-Hasselbalch vergelijking in zijn bericht HIER.
pH = pKa + log(/)
pH= 6.1 + log(/(0.03x pCO2)
Onze bloedgasanalysator heeft de mogelijkheid om de pH en pCO2 te detecteren. Met behulp van ingewikkelde wiskunde, is het in staat om de bicarb te berekenen. Als de pCO2 te hoog is, zoals blijkt uit de tweede afbeelding, kan de bicarb niet worden berekend en blijft er een blanco waarde over.

Zijn de bicarbonaatwaarden van het bloedgas nauwkeurig en kunnen ze door elkaar worden gebruikt met de labresultaten?

Het korte antwoord is ja, naar mijn mening. Uiteindelijk bent u op zoek naar waarden die u helpen bij de verzorging van uw patiënt. Als het exacte getal 1 of 2 afwijkt, verandert dat niets aan uw behandeling. Er zijn echter enkele scenario’s waarin het lab zich kan vergissen en ons lage waarden kan geven terwijl het serum bicarb niet echt laag is. Volgens Bihari, et al, zijn dit onder andere hyperlipidemie en paraproteinemia. Ik kan niet zeggen dat ik dit in de praktijk heb gezien. Ik kan niet zeggen welke waarden van hyperlipidemie reden tot bezorgdheid zouden moeten geven. We kunnen valse hoge waarden zien bij patiënten met een hoog lactaatdehydrogenase (LDH). Aangezien de bicarb uit het bloedgas via een vergelijking wordt berekend, zullen deze onechte resultaten niet worden gezien.

Geval 1: Metabole Acidose

Dit eerste geval was een consultatie voor een (hypothetische) patiënt die er onlangs onwel uitzag en een hoog risico had om te verongelukken. Op dat moment waren ze hemodynamisch nog stabiel. Vitale functies zagen er goed uit. Klinisch zagen ze er niet al te slecht uit, alleen tachypneus. Uiteindelijk, was de patiënt een tikkende tijdbom. In de loop van de ziekenhuisopname daalde het serum bicarbonaat van 24, 20, 16, 15 tot uiteindelijk dit getal hier. Als deze neerwaartse trend eerder was gesignaleerd, hadden we misschien kunnen ingrijpen.
Als u mijn ultieme gids voor melkzuurvergiftiging wilt lezen, klik dan hier.
Vergeef me dat ik kort ben over de medische voorgeschiedenis en klinische details. Er is veel meer nuance dan wat ik in dit bericht ga behandelen.

Geval 2

Hier heeft de (hypothetische) patiënt een metabole alkalose. Ik ga hier niet in op de uitgebreide differentialen. Op de IC is het merendeel van de patiënten met een verhoogd serumbicarb het gevolg van metabole compensatie voor respiratoire acidose. Voorbeelden hiervan zijn chronische CO2-retentie in het geval van COPD, obstructieve slaapapneu (OSA), of obesitas hypoventilatie syndroom (OHS). We zien dit ook bij mensen die agressief diuretteren met furosemide en een zogenaamde “contractiealkalose” vertonen.

Kijken naar koolstofdioxide/bicarbonaat: Wrapping it up

Negeer het serum bicarb/koolstofdioxide niet. Er zit veel lekkers in.

Kijk naar deze mini-lezing op mijn podcast!

Citaten:

Disclaimer:

Hoewel grote zorg is besteed om ervoor te zorgen dat de informatie in dit bericht accuraat is, kan eddyjoe, LLC niet verantwoordelijk worden gehouden of op enigerlei wijze aansprakelijk worden gesteld voor de blijvende nauwkeurigheid van de informatie, of voor eventuele fouten, weglatingen of onnauwkeurigheden, of voor de eventuele gevolgen die hieruit voortvloeien. Dit zijn geen medische aanbevelingen. Lees a.u.b. de geciteerde peer-reviewed publicaties voor meer legitieme bronnen.

Hoe mijn werk te steunen: mijn inspanningen zijn zonder kosten voor u en dat wil ik graag zo houden. Je moet kijken naar advertenties op deze website, luisteren naar hen op mijn podcast en YouTube-inhoud. Bedankt voor het meeleven. Maar als u een beetje meer wilt helpen, ook zonder kosten voor u, overweeg dan een gratis proefperiode met Audible waar u een gratis boek krijgt (en twee boeken als u een Amazon Prime lid bent. Als je HIER KLIKT en je aanmeldt bij Audible, geven ze mij een commissie in ruil voor jouw aanmelding. Ze zullen u eraan herinneren om eventueel uw lidmaatschap te beëindigen, zodat u niet in rekening worden gebracht. Bedankt voor uw steun!