Clusteraanvallen die niet reageren op een benzodiazepine, levetiracetam of PB kunnen worden beschouwd als refractair en vereisen een agressievere behandeling (Platt, 2014). Kortwerkende verdovende middelen zijn de meest gebruikte middelen voor de behandeling van resistente SE, omdat ze een snel begin van werking hebben, een korte halfwaardetijd hebben en verlagingen van de cerebrale stofwisseling veroorzaken. Deze middelen mogen alleen in een intensive-caresetting worden gebruikt omdat de bloeddruk continu moet worden gecontroleerd en, idealiter, de centrale veneuze druk moet worden bewaakt. Propofol, ketamine en dexmedetomidine zijn allemaal voorgesteld als effectief voor dieren met refractaire noodaanvallen wanneer ze IV worden gebruikt in standaarddoses (Platt, 2014).
Langwerkende behandeling op het moment van een clustergebeurtenis
De volgende opties moeten worden gezien als therapieën voor thuis voor die dieren waarvan bekend is dat ze clusteraanvallen vertonen. De behandelingen zijn niet bedoeld als een methode om diergeneeskundige zorg en begeleiding te vermijden, maar bieden een therapie “ter plaatse” die clusteraanvallen kan voorkomen of op zijn minst het aantal aanvallen binnen een periode van 24 uur kan verminderen. Als zodanig kan de eigenaren worden geadviseerd om een van de onderstaande opties te proberen op het moment van de eerste aanval.
Oraal clorazepaat
Clorazepaat (clorazepaat dipotassium) is een benzodiazepine pro-drug dat werkt door het verbeteren van GABA-activiteit in de hersenen. Orale doses tussen 0,5 en 2mg/kg om de acht uur kunnen resulteren in sedatie en ataxie, maar dergelijke verschijnselen kunnen drie tot vier dagen na de behandeling verdwijnen (Platt, 2014). In essentie is dit geneesmiddel een kortdurend anticonvulsivum dat effectief kan zijn wanneer het oraal wordt toegediend. Anekdotisch kan dit geneesmiddel worden toegediend als een gepulseerde therapie aanvullend op de onderhoudsmedicatie die het dier krijgt, beginnend aan de onderkant van de aanbevolen dosis. Het succes van deze aanpak kan afhangen van de tolerantie van de eigenaar voor de resulterende sedatie en het vermogen om een cluster te voorspellen op basis van de eerste aanval (Platt, 2014). De duur van de behandeling kan kort zijn (één tot drie dagen). De auteur beveelt het gebruik van dit middel niet aan bij honden die fenobarbital krijgen of bij katten, tenzij absoluut noodzakelijk.
Oraal of rectaal levetiracetam
De farmacokinetiek van levetiracetam lijkt gunstig voor orale toediening tijdens CS. De biologische beschikbaarheid van orale toediening is bijna 100 procent. Het gebruik van een interval of gepulseerde orale dosering van levetiracetam kan worden gebruikt zoals bij de behandeling van clusteraanvallen in de thuissituatie. Als het dier al fenobarbital krijgt, wordt een hogere dosis levetiracetam geadviseerd (meer dan 20mg/kg) (Packer et al., 2015). Vergelijkbaar met het gebruik van clorazepaat kan in deze situatie het succes van deze aanpak afhangen van de voorspelling van clusteractiviteit, maar in het geval van dit geneesmiddel zal er sprake zijn van beperkte sedatie en is levermetabolisme geen punt van zorg. Een gedocumenteerd protocol is de toediening van een initiële dosis van ongeveer 60mg/kg nadat een aanval is opgetreden of pre-ictale tekenen worden herkend door de eigenaar, gevolgd door ongeveer 20mg/kg om de acht uur totdat er gedurende 48 uur geen aanvallen meer optreden (Packer et al., 2015). Als de hond dit geneesmiddel al krijgt voorgeschreven voor onderhoudscontrole van aanvallen, dan kan een lagere dosis worden gebruikt die moet worden afgestemd op de sederende effecten van het geneesmiddel; ongeveer 40 procent van de honden die oraal 60mg/kg krijgen, zal ataxisch en/of gesedeerd zijn. Het gebruik van een levetiracetam pulsbehandelingsprotocol is feitelijk voorgesteld als een alternatief voor levetiracetam onderhoudstherapie in een poging om de tolerantie te verminderen die kan worden gezien met dit geneesmiddel bij langdurig gebruik (Packer et al., 2015).
De orale route kan gemakkelijk thuis door eigenaars worden toegepast. De postictale fase bij epileptische patiënten kan echter het slikvermogen aantasten, waardoor het gebruik van deze route niet mogelijk is vanwege aspiratierisico, waardoor de start van de behandeling wordt uitgesteld. Om deze reden is rectale toediening van dit geneesmiddel onderzocht en succesvol gebleken voor CS bij honden wanneer het wordt gebruikt bij 40mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). In de meerderheid van de gevallen worden de doelplasmaconcentraties bereikt na snelle absorptie binnen 30 minuten na toediening van het geneesmiddel (Peters et al., 2014).