Abstract
Achtergrond. Een Nugent score > 7 is gedefinieerd als de gouden standaard voor de diagnose van bacteriële vaginose (BV), hoewel het veel middelen vergt en onpraktisch is als point of care test. Wij wilden bepalen of colorimetrische beoordeling van de vaginale pH het optreden van BV nauwkeurig kan voorspellen. Methoden. Wij voerden een geplande subanalyse uit van 1.216 zwangere vrouwen tussen 13 0/7 en 19 6/7 weken die een vaginaal onderzoek ondergingen als onderdeel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Met behulp van een gestandaardiseerde techniek werden monsters verkregen voor colorimetrische beoordeling en twee afzonderlijke glaasjes voor Gramkleuring. Deze glaasjes werden vervolgens geëvalueerd door twee onafhankelijke, geblindeerde microbiologen voor de Nugent-score. Resultaten. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de interpretatie van de Nugent-score was uitstekend (intraclass correlatie-individueel 0,93 (95 CI 0,92 tot 0,94) en gemiddeld 0,96 (95% CI 0,95 tot 0,97)). De sensitiviteit van een verhoogde pH > 5 voor een Nugent score > 7 was 21,9% terwijl de specificiteit 84,5% was. De positief voorspellende waarde in onze populatie was 33,7% met een negatief voorspellende waarde van 75,0%. Conclusie. Hoewel de Nugent score intern nauwkeurig is, heeft de voorspelling van BV met behulp van vaginale pH alleen een slechte sensitiviteit en specificiteit.
1. Achtergrond
Bacteriële vaginose (BV) blijft de meest voorkomende vorm van vaginitis die vrouwen wereldwijd treft en is in verband gebracht met verschillende slechte resultaten, waaronder vroeggeboorte en posthysterectomie-infectie . Niettemin blijkt 29% van de vrouwen in de VS te voldoen aan de diagnostische criteria van BV, hoewel de meerderheid klinisch asymptomatisch is. Onlangs hebben genetische microbiome studies aangetoond dat het optreden van BV een afwezigheid van zuurvormende morphotypes van lactobacillus vertegenwoordigt. Dit gebrek aan lactobacillen gaat vaak gepaard met een overgroei van Gardnerella vaginalis die een geïnfecteerde biofilm vormt en een tolerante omgeving creëert voor de overgroei van talrijke anaerobe Gram-negatieve staven . Niettemin wordt geconstateerd dat het vaginale microbioom, zoals gedefinieerd door Nugent scoring, dramatisch varieert per regio van de wereld.
Verscheidene eerdere studies hebben gesuggereerd dat vaginale pH alleen een nauwkeurige marker kan zijn voor de detectie van BV . Deze hoge correlaties zijn niet waargenomen in andere studies. Het is dus belangrijk om de nauwkeurigheid van vaginale pH vast te stellen voor de detectie van BV in een gebied waar de middelenintensieve benaderingen van Gram-kleuring en lichtmicroscopie mogelijk niet gemakkelijk beschikbaar zijn. Wij trachtten dus het vermogen te bepalen van vaginale pH om BV te detecteren zoals gedefinieerd door de Nugent score bij zwangere vrouwen in een lage middeninkomensomgeving in Zuid-India.
2. Methoden
Voordat met de studie werd begonnen, werd goedkeuring verkregen van de Institutional Review Board van beide deelnemende instellingen (Jawaharlal Nehru Medical College, Belgaum, India, en Christiana Care Health Services, Newark, Delaware). Deze studie was een geplande substudie van een prospectieve individueel gerandomiseerde studie van zwangere vrouwen met een verhoogde vaginale pH (≥5,0) die zouden worden behandeld met clindamycine of placebo (ClinicalTrials.Gov NCT01800825, ICTR CTRI/2013/07/003799). Zwangere vrouwen tussen de zwangerschapsleeftijd van 13 0/7 en 19 6/7 weken werden uitgenodigd om deel te nemen aan de proef. Om te worden opgenomen moesten de vrouwen een singleton zwangerschap hebben zonder anomalieën in de voorgeschiedenis. Vrouwen die de laatste 14 dagen antibiotica hadden gebruikt, de laatste 3 dagen vaginaal hadden gebloed, symptomatische vaginale afscheiding hadden of niet in staat waren toestemming te geven (leeftijd < 18 jaar zonder bepalingen voor toestemming van familie/echtgenoot), werden eveneens uitgesloten. In overeenstemming met de richtlijnen van de ethische toetsingscommissie, gaf een vrouw voor elk onderzoek toestemming in haar lokale taal onder directe observatie van getrainde veldmedewerkers.
Onze primaire uitkomst was de aanwezigheid van BV zoals gedefinieerd als een Nugent score van 7 of hoger. Hoewel er concurrerende definities voor BV bestaan, zoals de criteria van Amsel, werd het Nugent-scoresysteem gekozen omdat het erkend is als de gouden standaard.
Voordat in het veld werd begonnen, werden gecertificeerde hulpverpleegkundige vroedvrouwen (ANM’s) opgeleid in een gestandaardiseerde methodologie voor zowel het verkrijgen van objectglaasjes voor Gram-kleuring als vaginale pH met behulp van een video en directe observatie door een centraal teamlid. Met behulp van een gestandaardiseerd speculumonderzoek werden monsters genomen van de laterale vaginale zijwanden. Gramkleuren werden verkregen met 2 afzonderlijke acryl swabs en dan onmiddellijk uitgezet op een schoon glasplaatje dat aan de lucht kon drogen. Deze glaasjes werden naar een centrale afleesruimte gebracht waar ze werden onderworpen aan een Gram-kleuring. De Nugent-score werd vervolgens afgelezen door twee onafhankelijke pathologen in overeenstemming met aanvaarde technieken. Vrouwen met een Nugent-score van 7 of hoger werden geacht bacteriële vaginose te hebben. In gevallen waarin de twee pathologen het oneens waren en één van hen een score lager dan 7 had, werd de hoogste score gekozen om de aan- of afwezigheid van bacteriële vaginose vast te stellen.
De vaginale pH werd bepaald door direct een klein stukje pH-papier op dezelfde plaats te leggen als waar de vaginale swab voor de Gram-kleuring was afgenomen en dit te laten liggen tot het verzadigd was met vaginale vloeistof. De pH werd vervolgens geëvalueerd nadat het pH-papier na 60 seconden was opgedroogd. PH-papier werd universeel verkregen van Micro-Essential Laboratories (Hydrion 345 S/R Dispenser; Brooklyn, NY) en kan de pH onderscheiden in stappen van 0,5 mol per liter tussen 3,0 en 5,5. Deze werden onafhankelijk van de Gram-kleuring geregistreerd en afgelezen.
Statistische analyse bestond uit het uitvoeren van een intraclass correlatie (twee-weg mixed effect model) tussen de twee scorende microbiologen voor zowel de Nugent score als het optreden van BV (Nugent score ≥ 7). Vergelijking van de aanwezigheid van BV gedefinieerd door een verhoogde vaginale pH (≥5) met BV gedefinieerd door de Nugent-score werd eveneens vergeleken met behulp van een paarsgewijze correlatie. Samenvattende statistieken werden uitgevoerd met behulp van eenvoudige univariate modellering. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van STATA 14.0 (College Station TX).
3. Resultaten
In totaal werden 6.473 vrouwen in de ouderstudie gescreend; bij 26,7% (.728) werd een vaginale pH ≥ 5 gevonden. Van dit cohort ondergingen in totaal 1.244 vrouwen een screening met zowel een vaginale Gram-kleuring als een vaginale pH, waarvan 1.216 (97,6%) voldeden aan de toelatingseis (zie figuur 1). Achtentwintig vrouwen werden geëlimineerd vanwege het ontbreken van een tweede glaasje. De demografische gegevens van de deelnemers staan in tabel 1. Onze deelnemers kunnen het best worden samengevat als een jong gezond maar ondergewicht cohort. Dit cohort komt overeen met deelnemers van onze eerdere studies en de algemene bevolking .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gezien de Nugent-score van 7 of hoger, had 17,4% van onze deelnemers bacteriële vaginose. Wat de Nugent-score betreft, was er een zeer hoge correlatie tussen de twee pathologen, zowel onderling als met de gemiddelde waarde. De intraclass correlatie tussen de beoordelaars was 0,929 (95% CI 0,920 tot 0,936) en tussen het gemiddelde was 0,963 (95% CI 0,959 tot 0,967) ( waarde < 0,001). Dit suggereert dat de Nugent-score een zeer nauwkeurige en consistente test is.
In tegenstelling daarmee deed de vaginale pH het slecht als voorspeller van bacteriële vaginose, gedefinieerd als een Nugent-score van 7 of hoger. Dit wordt grafisch geïllustreerd in figuur 2, waarin de verdeling van de vaginale pH-waarden wordt getoond per Nugent-groep (0 tot 3, 4 tot 6, en 7 tot 10). In deze grafiek kan men zien dat de frequentie van vaginale pH-waarden normaal verdeeld lijkt te zijn, niet scheef met de hogere pH-waarden in de 7 tot 10 groep. De paarsgewijze correlatie tussen een pH ≥ 5 en een verhoogde Nugent-score was 0,66 (waarde van 0,021). De sensitiviteit van een verhoogde pH ≥ 5 volgens de Nugent score was 21,7% terwijl de specificiteit 84,1% was. De positief voorspellende waarde in onze populatie was 31,1% met een negatief voorspellende waarde van 76,4%.
4. Discussie
De klinische diagnose van bacteriële vaginose is lange tijd gesteld met behulp van de criteria van Amsel (verhoogde vaginale pH, aanwezigheid van cluecellen, melkachtige afscheiding, en positieve ruiktest) of Nugent. Dankzij microbiotica zijn wij tot het inzicht gekomen dat bacteriële vaginose een complex verschijnsel is, dat vooral gekenmerkt wordt door de afwezigheid van zuurvormende lactobacillen en een gelijktijdige proliferatie van andere anaërobe bacteriën. Dit gebrek aan zuurgraad maakt de proliferatie van andere organismen mogelijk (microbiële dysbiose) die de oorzaak kunnen zijn van de onderliggende ziekte. Aangezien lactobacillen een sleutelrol spelen in het verzuren van de vagina, is het niet verrassend dat vaginale pH deel blijft uitmaken van Amsel’s criteria bij het stellen van de klinische diagnose van bacteriële vaginose.
Hoewel wij in staat waren aan te tonen dat een verhoogde vaginale pH significant geassocieerd is met bacteriële vaginose zoals gedefinieerd door Nugent’s criteria, had onze meting van vaginale pH een slechte sensitiviteit en specificiteit in vergelijking met andere publicaties. Onder onze deelnemers had slechts 21,7% van de vrouwen met een verhoogde vaginale pH (gedefinieerd als vaginale pH of groter dan of gelijk aan 5,0.) bacteriële vaginose. Deze bevinding komt veel meer overeen met andere rapporten die hebben gevonden dat vaginale pH een relatief slechte voorspeller van BV is. Dit kan gedeeltelijk worden verklaard door het feit dat het vaginale microbioom van Zuid-India duidelijk anders kan zijn dan dat in andere landen.
Hoewel algemeen aanvaard als de gouden standaard, is het belangrijk te onthouden dat de Nugent-score de relatieve verhoudingen van grote Gram-positieve staven (lactobacillus), kleine Gram-variabele staven, en gebogen Gram-variabele staven weergeeft. Of deze bevindingen diagnostisch zijn voor BV en geassocieerd zijn met zowel ziekte als slechte obstetrische resultaten op het platteland van India waar het microbioom anders kan zijn, is onduidelijk. Wat de zaak nog ingewikkelder maakt, is dat recente genomische studies hebben aangetoond dat “gezonde” vrouwen die geen noemenswaardige kolonies lactobacillen hebben, relatief vaak voorkomen. Deze vrouwen blijken andere bacteriën te hebben die in staat zijn de vagina aan te zuren en zo de microbiële gezondheid te bevorderen. Bij dergelijke vrouwen zijn de criteria van Nugent wellicht geen geschikte marker voor de gezondheid van het vaginale microbioom.
Misschien belangrijker dan hoe de diagnose bacteriële vaginose wordt afgeleid, is dat een verhoogde vaginale pH staat voor een atypisch vaginaal microbioom dat vrij is van zuurvormende organismen. Het is aangetoond dat een dergelijk milieu pathologische organismen zoals mycoplasma en andere toelaat hun groei te bevorderen. Verschillende onderzoeken hebben een verband kunnen aantonen tussen een verhoogde vaginale pH zonder een verhoogde Nugent score of de andere delen van Amsel’s criteria en slechte resultaten waaronder vroeggeboorte en vroegtijdige vroegtijdige breuk van de vliezen. Het is om deze reden dat we onze obstetrische uitkomsten zullen onderzoeken aan de hand van vaginale pH in dit unieke cohort.
Belangenverstrengeling
Geen van de auteurs is op de hoogte van financiële relaties die van invloed zouden zijn geweest op de uitvoering, analyse of uitkomsten van deze studie.
Acknowledgments
Deze studie werd ondersteund door het Thrasher Research Fund (Award no. 10326), Salt Lake City, Utah.