Effecten van besnijdenis bij volwassen mannen op voortijdige zaadlozing: Results from a Prospective Study in China

Abstract

Het doel van deze studie is om de effecten van besnijdenis bij volwassen mannen op premature ejaculatie (PE) te onderzoeken. Daarom werden tussen december 2009 en maart 2014 in totaal 575 besneden mannen en 623 onbesneden mannen (controlegroep) geëvalueerd. Gedetailleerde evaluaties (inclusief besnijdenis- en controlegroep) over PE werden uitgevoerd vóór de besnijdenis en bij de 3-, 6-, 9-, en 12-maanden follow-upbezoeken na de besnijdenis. Zelfgeschatte intravaginale ejaculatoire latentietijd (IELT), patiëntgerapporteerde uitkomstmaten, en 5-item versie van de Internationale Index van Erectiele Functie werden gebruikt om de ejaculatoire en erectiele functie voor alle proefpersonen te meten. De resultaten toonden aan dat, tijdens de eenjarige follow-up, mannen na besnijdenis een hogere IELT en betere scores van controle over ejaculatie, tevredenheid met geslachtsgemeenschap, en ernst van PE hadden dan mannen voor besnijdenis ( voor allen). Ook in vergelijking met de controlegroep rapporteerden de besneden mannen een significant betere IELT, controle over ejaculatie en tevredenheid met geslachtsgemeenschap (voor alle). Deze bevindingen suggereren dat besnijdenis positieve effecten zou kunnen hebben op IELT, controle over ejaculatie, seksuele bevrediging, en de ernst van PE. Bovendien was besnijdenis significant geassocieerd met de ontwikkeling van PE.

1. Inleiding

Mannelijke besnijdenis is een van de meest uitgevoerde chirurgische ingrepen in de wereld . De besnijdenis bestaat uit de operatieve verwijdering van een deel of de gehele voorhuid (of voorhuid) van de penis. Ongeveer een derde van de mannen in de wereld is besneden om religieuze, culturele en medische redenen, maar ook vanwege persoonlijke voorkeur en diverse andere redenen. Specifieke voordelen van besnijdenis van mannen waren onder meer het bieden van substantiële bescherming tegen de verwerving van HIV en het voorkomen van infecties van de urinewegen, de overdracht van sommige seksueel overdraagbare infecties, en peniskanker.

Hoewel besnijdenis van mannen geacht werd belangrijke voordelen te hebben voor de mannelijke reproductieve gezondheid, waren de resultaten van eerdere studies over het verband tussen besnijdenis en seksuele functie controversieel. Volgens het onderzoek gerapporteerd door Frisch et al. , hadden besneden Deense mannen meer kans om frequente orgasmeproblemen (aangepaste odds ratio’s (OR) = 3,26; 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) = 1,42-7,47) en seksuele moeilijkheden (met inbegrip van seksuele functiemoeilijkheden (aangepaste OR = 1,29; 95% CI = 0.66-2,53), premature ejaculatie (PE) (aangepaste OR = 1,23; 95% CI = 0,58-2,60), of erectieproblemen (aangepaste OR = 1,29; 95% CI = 0,66-2,53)) dan onbesneden mannen.

Een ander onderzoek van Bronselaer et al. toonde echter aan dat besnijdenis de seksuele status van mannen negatief zou kunnen beïnvloeden. Voor de eikel meldden besneden mannen een verminderd seksueel genot (dorsaal: 3,31% versus 3,72%, ; lateraal: 3,31 tegenover 3,57, ; ventraal: 3,70 tegenover 3,85, ) en een lagere intensiteit van het orgasme (dorsaal: 3,13% tegenover 3,37%, ; lateraal: 3,14 versus 3,31, ; ventraal: 3,45 versus 3,55, ) dan onbesneden mannen. Een hoger percentage van de besneden mannen ervoer ongewone gewaarwordingen (bv. branderig gevoel, prikken en jeuk). Ook voor de schacht van de penis beschreven de besneden mannen een hoger percentage ongemak en pijn (dorsaal: 1,17% tegen 1,05%, ; lateraal: 1,17 tegen 1,05, ; ventraal: 1,22 tegen 1,06, ). Een hoger percentage besneden mannen meldde gevoelloosheid en ongewone gewaarwordingen aan de dorsale, laterale en ventrale zijde.

Voor zover wij weten, waren er weinig studies die de relatie tussen besnijdenis bij volwassenen en PE in de Chinese bevolking evalueerden. Daarom voerden we een observationeel en prospectief onderzoek uit en wilden we nagaan of er effecten zijn van besnijdenis op PE bij volwassen mannen in China.

2. Proefpersonen en methoden

2.1. Proefpersonen

Anhui is een provincie van China met meer dan 68 miljoen inwoners. Tussen december 2009 en maart 2014, werd een prospectief veldonderzoek uitgevoerd in de vijf steden (namelijk, Huaibei stad, Wangjiang stad, Hefei stad, Anqing stad, en Chaohu stad) van de provincie Anhui, China. Deze steden werden willekeurig gekozen om het noordelijke, zuidelijke, middelste, westelijke en oostelijke deel van de provincie Anhui te vertegenwoordigen.

Er werden in totaal 575 mannen ingeschreven die vrijwillige besnijdenis ondergingen om medische redenen (bv. fimosis, recidiverende balanitis) uit de poliklinieken voor Andrologie in de bovengenoemde vijf steden, die de mannelijke bevolking van de provincie Anhui vertegenwoordigden in termen van bevolkingsspreiding over geografische regio’s, opleidings- en beroepsstatus, en leeftijdsgroepen. Bovendien werden nog eens 623 mannelijke vrijwilligers met indicaties voor besnijdenis die de procedure met 1 jaar uitstelden, gerekruteerd uit de gezondheidsonderzoekscentra in dezelfde vijf steden als de controlegroep. Om de nauwkeurigheid en de vergelijkbaarheid van het onderzoek te verzekeren, was er geen verschil tussen de besnijdenis- en controlegroep met betrekking tot de demografische informatie.

Voor inclusie moesten mannen onbesneden zijn, ≥18 jaar oud zijn, en minstens 6 maanden een heteroseksuele, stabiele en monogame seksuele relatie met dezelfde partner hebben gehad. Bovendien, omdat sommige subjectieve vragen werden gesteld in onze studie, moesten in aanmerking komende mannen Chinees kunnen verstaan en spreken.

Exclusiecriteria waren voornamelijk voorhuid die minder dan de helft van de eikel bedekte, een bloedingsstoornis, keloïdvorming, en andere aandoeningen die de risico’s van electieve chirurgie overmatig zouden kunnen verhogen. Bovendien werden mannen uitgesloten die medicatie hebben gehad die hun ejaculatoire functie zou kunnen hebben beïnvloed (b.v. selectieve serotonine heropname remmers en fosfodiesterase type remmers).

2.2. Study Design and Procedure

Deze studie werd beoordeeld en goedgekeurd door de Anhui Medical University Research Subject Review Board. Vóór het onderzoek werden alle proefpersonen geïnformeerd over de procedure van het onderzoek, en degenen die deelnamen werd gevraagd om schriftelijke toestemming te geven.

Dit onderzoek werd ontworpen als een driefasenprotocol. Eerst werden alle proefpersonen (zowel de besnijdenis- als de controlegroep) vóór de besnijdenis door een ervaren arts aan een lichamelijk onderzoek onderworpen en vervolgens werd een mondelinge vragenlijst ingevuld met informatie over demografische basisvariabelen (bv, leeftijd en opleidings- en beroepsstatus), medische en seksuele voorgeschiedenis (bv. zelfgeschatte IELT, duur van de relatie en frequentie van geslachtsgemeenschap), en zelfgeschatte schalen (bv. de Chinese versie van de International Index of Erectile Function-5 (IIEF-) 5 en de Patient-Reported Outcome (PRO)-maten). De PRO-maat is gebruikt om PE te beoordelen en verschillende aspecten van de aandoening te meten, waaronder perceptie van ejaculatoire controle, tevredenheid met geslachtsgemeenschap, ernst van PE, persoonlijk leed en interpersoonlijke moeilijkheden.

Bovendien werden mannen, op basis van de PE-definitie voorgesteld door ISSM , gediagnosticeerd met levenslange PE als ze vaginale penetratie van minder dan één minuut, een verlies van controle, en/of negatieve seksuele gevolgen ervoeren. De IIEF-5 vragenlijst bevatte vijf vragen die werden beantwoord op basis van de symptomen (schaalbereik 0-5). IIEF-5 scores ≥22 punten werden beoordeeld als normale erectiele functie, terwijl scores <22 werden beoordeeld als erectiele disfunctie (ED). De Chinese versie van IIEF-5 en PRO-maatregelen zijn in eerdere studies gebruikt in de Chinese mannelijke bevolking. De Cronbach’s alpha-coëfficiënten voor de Chinese versie van IIEF-5 en PRO-meting in ons onderzoek waren 0,79 en 0,83, wat duidt op een aanvaardbare interne consistente betrouwbaarheid.

In de tweede fase kregen mannen in de besnijdenisgroep een besnijdenis. Onder plaatselijke verdoving werd de voorhuid met een sonde van de eikel gescheiden om de coronale groef volledig bloot te leggen. Met een schaar werd een snee gemaakt in de voorhuid aan de bovenzijde van de penis. Nadat de snee was gemaakt, werd de voorhuid teruggetrokken om de eikel bloot te leggen. Vervolgens knipten de specialisten de voorhuid rond de rand van de coronale groef af en gebruikten zij elektrocauterisatie (elektrische stroom) om eventuele bloedingen te stelpen. De incisie werd gesloten met hechtingen. Follow-up bezoeken werden gepland op postoperatieve dagen 3, 8, en 30. De chirurgische resultaten, de bijwerkingen, de hervatting van de activiteiten van het dagelijks leven en de hoge mate van tevredenheid van de deelnemers over de chirurgische ingreep werden beschreven. Bovendien kregen de deelnemers het advies zich gedurende ten minste 30 dagen na de operatie te onthouden van seksuele activiteit.

De derde fase omvatte follow-upbezoeken (3-, 6-, 9- en 12-maanden na de besnijdenis) voor zowel de besnijdenis- als de controlegroep. Bij elk bezoek ondergingen alle proefpersonen een gestandaardiseerde medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. Vervolgens werd informatie over de ejaculatoire en erectiele functie verzameld door een ervaren clinicus aan de hand van een mondelinge vragenlijst, die zich voornamelijk concentreerde op de seksuele voorgeschiedenis, en de Chinese beoordeling van IELT, PRO, maat en IIEF-5 omvatte. Ten slotte werden gedetailleerde gegevens van alle proefpersonen vóór de besnijdenis en bij de follow-upbezoeken in de databank ingevoerd.

2.3. Statistische analyse

Alle statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van de SPSS-software (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA, versie 13.0). Beschrijvende statistieken werden gebruikt om de kenmerken van de proefpersonen samen te vatten. Gegevens over demografische informatie voor alle proefpersonen werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaardafwijking (SD) of aantal (percentage) indien van toepassing. Gegevens (inclusief zelf geschatte IELT, en uitkomsten van PRO en IIEF-5 metingen) op baseline (vóór de besnijdenis) en follow-up bezoeken voor alle proefpersonen werden uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Chi-kwadraat toets werd gebruikt om categorische gegevens te vergelijken, en de onafhankelijke -test of ANOVA werd gebruikt om numerieke gegevens te vergelijken. De grootte van het verband tussen besnijdenis, PE, en ED met de tijd werd beoordeeld met odds ratio’s en 95% CI. Statistische significantie werd gedefinieerd als .

3. Resultaten

3.1. Demografische informatie

Van de 1198 patiënten die aan de studie deelnamen, voltooiden 998 (83,31%) mannen de follow-ups na één jaar. De gemiddelde leeftijden voor de besnijdenis- () en controlegroep () bij aanvang waren respectievelijk en jaar. Het aantal follow-ups bij elk bezoek was 1.122 (besneden groep: ; controlegroep: ) voor 3 maanden, 1.076 (besneden groep: ; controlegroep: ) voor 6 maanden, 1.038 (besneden groep: ; controlegroep: ) voor 9 maanden, en 998 (besneden groep: ; controlegroep: ) voor 12 maanden. Er waren geen verschillen tussen besnijdenis- en controlegroepen met betrekking tot demografische informatie bij elk follow-up bezoek. Bovendien, gebaseerd op de definitie van PE en ED, waren de incidenties van PE en ED in de besnijdenis 13,04% en 9,57%, terwijl die in de controlegroep 11,88% en 9,63% waren. Gedetailleerde demografische informatie voor alle proefpersonen op baseline is samengevat in Tabel 1.

3.2. Uitkomsten van IELT, PRO-maten, en IIEF-5 op baseline

Op baseline (Tabellen 2 en 3) was er geen significant verschil tussen besnijdenis- en controlegroepen wat betreft zelfgeschatte IELT, elk domein van PRO-maten, en IIEF-5. De gemiddelde zelfgeschatte IELT in de besnijdenis- en controlegroepen was respectievelijk minuten en minuten. Evenzo werd er geen significant verschil waargenomen tussen de besnijdenis- en controlegroepen met betrekking tot de totale score en elke domeinscore van IIEF-5. De gemiddelde totale score van IIEF-5 in de besnijdenis- en controlegroepen was en , respectievelijk.

3.3. Uitkomsten van IELT, PRO-maten, en IIEF-5 bij elk follow-upbezoek

Tijdens de follow-upbezoeken van één jaar (tabellen 2 en 3), ondervonden mannen in de besnijdenisgroep dramatische toenames in gerapporteerde zelfgeschatte IELT bij bezoeken van 6, 9 en 12 maanden, terwijl ze lagere zelfgeschatte IELT rapporteerden bij het bezoek van 3 maanden (vergeleken met bij de uitgangswaarde). Voor elk domein van de PRO-maatregelen meldden de besneden mannen ook hogere scores voor ejaculatoire controle, seksuele voldoening en ernst van de PE tussen de 6- en 12-maandenbezoeken. Bovendien werden voor elk domein van de IIEF-5 significante verschillen gevonden tussen de besnijdenis- en controlegroepen met betrekking tot seksuele tevredenheid in IIEF-5. Er werd echter geen significant verschil tussen besnijdenis- en controlegroepen gevonden met betrekking tot persoonlijk leed en interpersoonlijke moeilijkheden in PRO-maten en andere vragen in IIEF-5.

3.4. Associaties tussen besnijdenis, PE en ED bij 3-, 6-, 9- en 12-maanden follow-up

Besnijdenis bleek bovendien (tabel 4) geassocieerd te zijn met PE bij 3-, 6-, 9- en 12-maanden follow-up (3-maanden follow-up: OR = 1.13, 95% CI = 1,05-1,42; 6-maanden follow-up: OR = 0,82, 95% CI = 0,53-0,98; 9-maanden follow-up: OR = 0,56, 95% CI = 0,42-0,79; 12-maanden follow-up: OR = 0,37, 95% CI = 0,24-0,57). Er werd echter geen significant verband gevonden tussen besnijdenis en ED bij elk follow-up bezoek.

4. Discussie

PE is een multifactoriële ziekte. In combinatie met zelfgeschatte IELT, PRO-maten, en IIEF-5 vragen, waren we in staat om een uitgebreide analyse uit te voeren van de relaties tussen besnijdenis bij volwassenen en PE. Onze bevindingen kunnen een kader bieden voor het begrijpen van de effecten van besnijdenis op seksuele disfunctie in China.

Resultaten van ons onderzoek toonden aan dat zelfgeschatte IELT, ejaculatoire controle seksuele tevredenheid (beoordeeld door de subdomeinen van PRO-maatregelen en IIEF-5), en de ernst van PE significant geassocieerd waren met besnijdenis bij volwassenen. De besneden mannen rapporteerden een hogere zelfgeschatte IELT en een betere ejaculatoire controle, seksuele voldoening en ernst van PE dan de onbesneden mannen. Vergeleken met de gegevens op baseline waren de zelfgeschatte IELT, de ejaculatoire controle, de seksuele tevredenheid en de ernst van de PE ook verbeterd bij de besneden mannen bij het 6-maanden bezoek. Echter, de zelfgeschatte IELT en ejaculatoire controle voor de besnijdenis bij het 3-maanden bezoek waren significant slechter dan die bij baseline. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de besneden mannen op baseline en op 3-maanden-bezoek wat betreft de scores van seksuele voldoening en persoonlijk leed. Verder werd de associatie tussen besnijdenis en PE waargenomen bij de 3-, 6-, 9-, en 12-maanden follow-up bezoeken. De resultaten bevestigden de bovenstaande conclusie.

In het prospectieve onderzoek van Alp et al. stelden zij vast dat de gemiddelde IELT (beoordeeld met de stopwatch) van de deelnemers vóór en na de besnijdenis respectievelijk s en s was. De PE-diagnostische tool (PEDT) scores (inclusief de vijf vragen om waargenomen controle, frequentie, minimale stimulatie, distress en interpersoonlijke moeilijkheden te beoordelen) waren voor en na de besnijdenis. De verbeteringen in IELT en PEDT na de besnijdenis waren statistisch significant. Vergelijkbare bevindingen werden ook waargenomen in de studie van Namavar en Robati . Hun resultaten toonden aan dat besnijdenis de seksuele bevrediging, de frequentie van geslachtsgemeenschap en de IELT aanzienlijk verbeterde. Senol et al. concludeerden dat besnijdenis zou kunnen bijdragen tot seksuele bevrediging door de pudendal-evoked potential latency te verlengen. Daarom bevestigden onze resultaten de bovenstaande bevindingen in eerdere studies, die suggereerden dat besnijdenis de ejaculatoire functie positief zou kunnen beïnvloeden.

De tegenstrijdige bevindingen uit andere studies moeten echter ook in overweging worden genomen. De resultaten van de studie van Krieger et al. meldden dat besnijdenis bij volwassen mannen niet geassocieerd werd met seksuele disfunctie, bijvoorbeeld onvermogen om te ejaculeren, PE, pijn tijdens de geslachtsgemeenschap, en seksueel ongenoegen. Bovendien vonden Waldinger et al. na onderzoek van 500 koppels uit vijf landen (Nederland, Verenigd Koninkrijk, Spanje, Turkije en de Verenigde Staten) dat de gemiddelde IELT (beoordeeld met een stopwatch) bij besneden en onbesneden mannen respectievelijk 6,7 minuten (bereik 0,7-44,1 minuten) en 6,0 minuten (bereik 0,5-37,4 minuten) bedroeg. Zij vonden dat de tijd tot ejaculatie significant minder was.

Interessant, voor de uitkomsten van PRO-maten bij follow-up bezoeken, waren de zelfgeschatte IELT en ejaculatoire controle voor besnijdenis bij 3-maanden bezoeken significant slechter dan die bij baseline. Eerdere studies hebben aangetoond dat de gevoeligheid van de penis kan toenemen door het afsnijden van de voorhuid in een korte periode. Bovendien is het mogelijk dat de seksuele functie op 3 maanden na de besnijdenis geen accurate weerspiegeling is van de seksuele functie op een later tijdstip. Daarom speculeerden wij dat de dramatische daling op IELT en ejaculatoire controle voor besneden mannen het gevolg zou kunnen zijn van overgevoeligheid van de penis en minder frequentie van seksuele activiteit in de vroege postoperatieve fase.

Daarnaast werd de IIEF-5 maat gebruikt om het effect van besnijdenis bij volwassenen op de erectiele functie te evalueren. Wat de seksuele tevredenheid betreft, werd geen significant verschil gevonden tussen besneden en onbesneden mannen. Masood et al. vonden dat het totale gemiddelde IIEF-5 en voor en na besnijdenis, respectievelijk (). Vergelijkbare bevindingen werden ook waargenomen in de studie van Hoschke et al. Daaruit bleek dat de percentages ED niet verschilden voor de 6,7% besneden mannen en de 93,3% onbesneden mannen. Een onderzoek bij 22 Mexicaanse mannen die meestal om medische redenen besneden waren, meldde echter een significante verbetering in de perceptie van erectiele functie na de besnijdenis. Vanwege de controverse over de relatie tussen besnijdenis en erectiele functie waren verdere studies nodig.

Er moet rekening worden gehouden met verschillende beperkingen van de huidige studie. Ten eerste hebben eerdere studies gemeld dat besnijdenis bij volwassenen de seksuele functie van vrouwelijke partners zou kunnen beïnvloeden. Wij voerden echter alleen een studie uit voor mannen, en verdere studies naar het effect van besnijdenis bij volwassenen op de vrouwelijke partner zijn nodig. Ten tweede, hoewel in onze studie follow-upbezoeken van een jaar werden uitgevoerd, zouden in toekomstige studies langere follow-upbezoeken (bv. follow-upbezoeken van twee of vijf jaar) moeten worden uitgevoerd. Ten derde was deze studie patiëntgericht en alleen gebaseerd op subjectieve rapporten. Objectieve gegevens, zoals biothesiometrie van de penis, zouden in toekomstige studies kunnen helpen om het gevoel in de penis te beoordelen. Ten slotte, omdat sommige gevoelige en persoonlijke vragen over de seksuele geschiedenis in onze studie werden opgenomen, moet ook rekening worden gehouden met de bias van de deelnemers.

5. Conclusie

Met de beoordelingen van IELT, PRO-maatregelen, en IIEF-5, evalueerde ons onderzoek systematisch de effecten van besnijdenis bij volwassenen op PE in China. Het verschafte een beter kader waarmee hun verbanden konden worden bepaald. Tijdens de follow-upbezoeken van een jaar hadden de besneden mannen een hogere IELT en betere scores voor de controle over de ejaculatie, de tevredenheid met de geslachtsgemeenschap en de ernst van PE dan mannen vóór de besnijdenis. Ook in vergelijking met de controlegroep rapporteerden de besneden mannen significante verbetering op IELT, controle over ejaculatie, en tevredenheid met geslachtsgemeenschap. De ernst van de PE in de besnijdenisgroep was ook minder dan in de controlegroep. Besnijdenis bleek ook geassocieerd te zijn met PE. Verdere studies naar de effecten van besnijdenis op PE zijn nog nodig.

Belangenverstrengeling

De auteurs verklaren dat er geen belangenverstrengeling is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Bijdrage van de auteurs

Jingjing Gao, Chuan Xu, en Jingjing Zhang hebben gelijkelijk bijgedragen aan dit werk.