Stricture Dilation
Esophagus stricturen bij kinderen kunnen ontstaan als gevolg van een verscheidenheid aan aandoeningen, waaronder GER, eosinofiele esophagitis, sclerodermie; na bijtende inname, verwonding door geneesmiddelen, herstel van oesofageale atresie, of bestralingstherapie; of als gevolg van sclerotherapie. Ze kunnen ook idiopathisch zijn.77
Esofageale dilatatie kan worden uitgevoerd met een verscheidenheid aan instrumenten, maar alleen endoscopische dilatatie wordt in deze sectie besproken. Het voordeel van endoscopische dilatatie is de mogelijkheid om het stenotisch gebied te visualiseren, de grootte ervan te schatten, een dilatator van de juiste grootte te kiezen en, indien nodig, een geleidingsdraad voorbij het stenotisch gebied te brengen. Dilatatietechnieken kunnen worden onderverdeeld in technieken die met de endoscoop zelf worden uitgevoerd, technieken die over een draad worden uitgevoerd (OTW) en technieken die met een dilatator door de endoscoop worden uitgevoerd (TTS).
Savary-Gillard dilatatoren behoren tot de meest gebruikte dilatortypen. Het zijn holle bougies van met kunststof bekleed polyvinyl, variërend in grootte van 5 tot 15 mm (15 tot 45 Fr). De tip is conisch en flexibel, en de schacht is stijver. Endoscopie wordt aanvankelijk uitgevoerd tot op het niveau van de stenose, of verder dan de stenose indien mogelijk. Een voerdraad met flexibele punt wordt dan via het biopsiekanaal door de strictuur geleid, onder directe observatie. Wanneer de draad de vernauwing is gepasseerd, wordt de endoscoop verwijderd terwijl de draad op zijn plaats wordt gehouden door deze vooruit te schuiven terwijl de endoscoop wordt teruggetrokken. Gewoonlijk wordt een draad met een verend opgerolde punt gebruikt. De draad wordt indien mogelijk tot in het maagantrum geschoven, bijvoorbeeld bij patiënten met een slokdarmvernauwing. De spiraal aan het uiteinde van de draad helpt om de incidentie van perforatie door de draad te verminderen. De gesmeerde bougie wordt vervolgens over de geleidingsdraad geschoven, die strak wordt gehouden. Seriële dilataties worden uitgevoerd door de grootte van de bougie geleidelijk te vergroten, afhankelijk van de hoeveelheid weerstand die wordt ondervonden. De dilatatoren moeten na elke dilatatie worden gecontroleerd op bloed. Stricturen moeten meestal over meerdere sessies worden gedilateerd in plaats van in één keer. De geleidingsdraad moet tussen het aanbrengen van seriële bougies op zijn plaats worden gehouden om verschuiven te voorkomen.
In een grote Frans-Amerikaanse serie konden dilataties met een grotere diameter worden uitgevoerd met het Savary-systeem dan met het Eder-Puestow dilatatiesysteem. Er was geen statistisch significant verschil in de incidentie van complicaties tussen de twee methoden.78 Het optreden van slokdarmperforatie kan meer te maken hebben met de reden voor dilatatie (bijv. bijtende ingestie of maligniteit versus peptische stenose) dan met de gebruikte dilatatiemethode. Ook het succes van de dilatatie kan verband houden met de indicatie. Het verwijden van aangeboren stenose is gewoonlijk doeltreffender dan het verwijden van achalasie of postoperatieve stenose.
Endoscopische ballondilatatie kan ook worden uitgevoerd met behulp van TTS ballondilatatoren. Nadat de vernauwing in beeld is gebracht, kan dit type ballon onder direct zicht door een endoscoop met een kanaal van 2,8 mm worden geleid. Deze dilatatoren voor eenmalig gebruik hebben een opblaasbare ballon aan het uiteinde. De ballon is opblaasbaar tot een vooraf ingestelde maximale diameter en druk. Als de druk wordt overschreden, scheurt de ballon, waardoor het risico van slokdarmperforatie afneemt. Het opblazen oefent alleen radiaal gerichte krachten uit, in tegenstelling tot de schuivende longitudinale krachten die optreden bij conventionele bougienage (Savary-Gillard of Maloney dilators). De ballondilatator wordt door de endoscoop geplaatst met of zonder gebruik van een geleidingsdraad. De ballon wordt opgeblazen met water of, soms, Gastrografin, en gedurende 30 tot 90 seconden opgeblazen gehouden, waarna hij wordt leeggelaten.79 Gewoonlijk worden per endoscopische sessie twee of drie opblaasbewegingen uitgevoerd, waarbij de ballon tussen de opblaasbewegingen in wordt verplaatst. Bovendien kan de ballongrootte worden vergroot voor volgende dilataties in dezelfde sessie, indien dit is aangegeven. De sessies worden gedurende enkele weken of maanden herhaald met ballonnen met een steeds grotere diameter. Deze techniek wordt gebruikt voor oesofagusatresie met postoperatieve stricturen en is vooral nuttig voor recent ontstane stricturen. Endoscopisch geleide hydrostatische ballondilatatie is ook gemeld bij obstructieve gastroduodenale ziekte van Crohn. Succesvolle endoscopisch geleide OTW ballondilatatie van slokdarmstricturen is gemeld bij recessieve dystrofische epidermolysis bullosa, een aandoening die gepaard gaat met proximale slokdarmstricturen en een verhoogde kwetsbaarheid van het slokdarmslijmvlies voor licht letsel.80,81
Ballonnen die tot drie verschillende diameters kunnen worden opgeblazen, zijn ontwikkeld en zijn nu overal verkrijgbaar. Deze ballonnen oefenen een hoge mate van radiale vectorkracht uit bij elk van de verschillende gestandaardiseerde drukken, maar zijn nog steeds ontworpen om te scheuren als de vooraf ingestelde drukken worden overschreden. Zij vertegenwoordigen een potentiële kostenbesparing voor de patiënt indien progressieve seriële dilataties van de diameter op dezelfde dag worden uitgevoerd, en kunnen de tijd van de endoscopische procedure verminderen wegens de verminderde noodzaak om ballonnen tijdens de procedure te verwisselen.
Intralesionale steroïdeninjectie van peptische en caustische slokdarmstricturen is gemeld als een hulpstof bij endoscopische dilatatie. Kleine volumes (0,25 tot 1,0 ml per injectie) triamcinolonacetonide (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, VS) worden geïnjecteerd in vier kwadranten van het smalste strictuursegment. De werkzaamheid van triamcinolon lijkt te berusten op zijn interferentie met de collageensynthese en de daaropvolgende littekenvorming.79 Deze techniek wordt in verband gebracht met een grotere doeltreffendheid van de dilatatie en langere symptoomvrije intervallen tussen endoscopische dilataties.82 Plaatselijke toepassing van mitomycine C, een antiproliferatief middel, is uitgeprobeerd bij pediatrische patiënten met refractaire slokdarmstricturen; dit middel kan in verband worden gebracht met een verhoogd risico op complicaties, en er is meer ervaring nodig voordat dit kan worden aanbevolen.83,84
Slokdarmdilatatie kan ook worden uitgevoerd door steeds grotere endoscopen te plaatsen. Dit wordt meestal uitgevoerd voor slokdarm stricturen met een luminale diameter in de range van 6 tot 8 mm. Gewoonlijk wordt eerst een gastroscoop met een buitendiameter van 5 tot 6 mm over de strictuur geschoven. Vervolgens kunnen gastroscopen met een buitendiameter van 8 tot 9 mm onder direct endoscopisch zicht met voorzichtige gelijkmatige druk worden doorgevoerd. Perforatie is een mogelijke complicatie van deze techniek en de endoscopist moet, zoals bij elke endoscopische techniek, een goed oordeel vellen over de juiste dilatatiediameter en de hoeveelheid druk die moet worden uitgeoefend. Het voordeel van seriële endoscopische dilatatie in vergelijking met OTW-dilatatie is dat de lengte van de strictuur zorgvuldig kan worden gevisualiseerd en beoordeeld, dat onregelmatigheden van de strictuur zoals planken kunnen worden geïdentificeerd, dat de richting van de dilaterende kracht directer kan worden gecontroleerd, en dat bloedingen of overmatig trauma onmiddellijk worden geïdentificeerd.
Eosinofiele oesofagitis is geïdentificeerd als een oorzaak van oesofageale stricturen en geringde oesofagus. Deze aandoening en de behandeling ervan worden elders in de tekst besproken. Deze aandoening kan gepaard gaan met korte of lange slokdarmstricturen en/of diffuse vernauwing van de slokdarm. Het verwijden van stricturen die met deze aandoening gepaard gaan kan speciale voorzorgsmaatregelen vereisen. De slokdarm lijkt bij deze aandoening bijzonder gevoelig te zijn voor schuifletsel, en longitudinale scheuren van de slokdarm zijn gemeld na endoscopie zonder dilatatie en na dilataties met een kleine diameter.85,86 Stricturen bij deze aandoening kunnen over de gehele lengte van de slokdarm voorkomen, en er is een hogere incidentie van proximale stricturen vergeleken met refluxgerelateerde stricturen, die meer typisch distaal zijn. TTS ballondilatatie onder direct endoscopisch zicht kan een methode zijn om deze proximale slokdarmstricturen effectief te behandelen, wat endoscopisch een uitdaging kan zijn.