DISCUSSIE
Sinds het eerste verslag van FMTS, beschreven door Kleihauer14 , is het aantal in de literatuur gerapporteerde gevallen sterk toegenomen, gezien de klinische relevantie van deze pathologie. Predisponerende factoren zijn pre-eclampsie15, invasieve diagnostische procedures zoals vruchtwaterpunctie, cordocentese en vlokkentest 16,17, abdominaal trauma 18-20, placentatumoren 15, en manoeuvres zoals uitwendige cefalische versie 21,22. Meer dan 80% van de gevallen blijkt echter een onzekere etiologie te hebben, wat een tijdige diagnose en ingrijpen moeilijk maakt.
In de twee klinische gevallen die hier gemeld zijn, waren er geen risicofactoren. Beide moeders hadden goed gecontroleerde fysiologische zwangerschappen en vroege diagnose van feto-maternale transfusie was niet mogelijk totdat foetale anemie geassocieerd werd met klinische manifestaties van hypoxisch compromis. In feite is in verschillende publicaties het meest frequent gerapporteerde klinische teken (>35%) verminderde of afwezige foetale bewegingen 11,23.
In de gepubliceerde nationale literatuur is het vermeldenswaard het werk gepubliceerd door Pérez-Moneo 24, waarin zij een geval van STFM melden dat een identificeerbare risicofactor vertoont, zoals externe versie. Dit leidt tot de gedachte dat bij invasieve verloskundige ingrepen een hoge mate van verdenking moet worden gehandhaafd om deze pathologie op te sporen.
Voor de diagnose van deze pathologie worden twee hulpmiddelen gebruikt: doppler-echografie 23,25 en het laboratorium 26,27. Doppler-ultrascografie is een niet-invasieve methode waarmee in utero de foetale manifestaties van bloedarmoede ten gevolge van STFM kunnen worden opgespoord. Er wordt gebruik gemaakt van de meting van de systolische piek van de middelste cerebrale slagader, een waarde waarmee, volgens gestandaardiseerde tabellen, de omvang van de bloedarmoede kan worden geraamd. Theoretisch impliceert een MCA systolische piek groter dan 1,5 MoM (veelvoud van de mediaan) een aanzienlijke foetale bloedarmoede. Het is belangrijk te vermelden dat deze techniek samenhangt met de ervaring van de bediener en een vals-positief percentage heeft van ongeveer 12% 23. In klinisch geval 2 bedroeg de systolische piek 115 cm/s, een waarde groter dan 1,5 MoM, hetgeen consistent is met ernstige foetale anemie.
Over het laboratorium worden verschillende technieken gebruikt. Deze kunnen worden ingedeeld in kwalitatieve tests, de Rosette-test, en kwantitatieve tests, zoals de Kleihauer-Betke-test en flowcytometrie. De rozetest is een observatietest die, door toevoeging van anti-D immunoglobuline aan een bloedmonster van de moeder, de aanwezigheid van foetale RH(+) cellen die circuleren in de maternale RH(-) bloedbaan opspoort. De antilichamen agglutineren de foetale RH(+) erytrocyten, die gerangschikt zijn in kleine rozetvormige clusters, een microscopisch verschijnsel waaraan de test zijn naam ontleent. De belangrijkste beperking is juist dat de diagnose pas kan worden gesteld als de moeder en de foetus onverenigbaar zijn. 28.
De Kleihauer Betke-test daarentegen is een kwantitatieve test waarbij wordt gezocht naar de aanwezigheid van hemoglobine F (foetaal) in de bloedsomloop van de moeder. De test is gebaseerd op de fysiologische weerstand van dit type hemoglobine, aanwezig in de foetale erytrocyt, tegen verdunning in een zuur medium. Maternaal hemoglobine is niet bestand tegen zuurverdunning, zodat wanneer maternaal bloed met foetale rode bloedcellen (het product van een veronderstelde foetale-maternale transfusie) aan het zure medium wordt blootgesteld, alleen het foetale hemoglobine onbeschadigd blijft. Hierdoor kan de operateur het aandeel foetale rode bloedcellen in de bloedstroom van de moeder bepalen en door middel van ingewikkelde wiskundige formules de hoeveelheid foetaal bloed (in milliliter) schatten die moet worden getransfundeerd.12,17,29,30. De voornaamste beperking van de methode ligt in haar complexiteit. Het vereist hantering door een geschoolde bediener, en directe microscopische observatie terwijl het aandeel erytrocyten met hemoglobine F veld per veld handmatig wordt geteld. In beide gevallen is het volume getransfundeerd bloed groter dan 30 ml, een waarde die als voldoende wordt beschouwd om de foetomaternale transfusie als massaal te beschouwen. Geval nummer 1 vertoonde een geschatte bloeding van ongeveer 300 ml, hetgeen waarschijnlijk de waargenomen foetale uitkomst verklaart.
Flow cytometry daarentegen is een geautomatiseerd, niet-operatorafhankelijk alternatief dat kwantificering van de hoeveelheid getransfundeerd bloed mogelijk maakt door middel van een fluorescentiemechanisme. Het is een snelle test, waarmee in dringende situaties een diagnose kan worden gesteld. Het nadeel ligt echter in de beperkte beschikbaarheid van dit hulpmiddel in de klinische routinepraktijk. 28.
Als de diagnose FMTS eenmaal is vastgesteld, moet de arts zich baseren op meerdere variabelen, waaronder de zwangerschapsduur, de status van de foetus, de beschikbaarheid van een geschikte neonatale afdeling, enzovoort. Ongetwijfeld is zwangerschapsafbreking de indicatie als de zwangerschap bijna is uitgerekend 9. Wanneer de zwangerschap nog lang niet is uitgerekend en de hemodynamische toestand van de foetus gevaar loopt, is bloedtransfusie bij de foetus het beste therapeutische middel, een procedure die niet vrij is van complicaties.