Frontiers in Oncology

Introduction

Various gynaecological and reproductive patient history factors have been associated with increased breast cancer risks and prognoses (1, 2). Complexe reproductieve factoren blijven belangrijke determinanten van het borstkankerrisico: het borstkankerrisico lijkt van voorbijgaande aard hoger te zijn gedurende de eerste jaren na de bevalling, maar wordt vervolgens gedurende een langere periode verminderd (3, 4). Er is gesuggereerd dat de aanvankelijke risicotoename te wijten kan zijn aan hormonale stimuli die leiden tot proinflammatoire activering en veranderingen in tumormicro-omgevingen (5, 6).

Vorige bevindingen hebben ook gesuggereerd dat zwangerschapsgerelateerde effecten op de incidentie en prognose van borstkanker kunnen verschillen per borstkankersubtype (7-9). De vijf intrinsieke borstkankersubtypen, die zijn geclassificeerd op basis van hun immunohistochemische (IHC) surrogaten met behulp van de European Society for Medical Oncology (ESMO) 2015 Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines, verschillen zowel in termen van hun moleculaire constituties als in termen van de prognoses van patiënten (10-12). Hoewel bewijs over de prognostische rol van de voortplantingsgeschiedenis van patiënten nog in ontwikkeling is, is duidelijk geworden dat voortplantingsgerelateerde risicofactoren verschillen tussen de subtypes borstkanker (13-15). In het bijzonder hebben register- en bevolkingsonderzoeken gesuggereerd dat een hoge pariteit een ongunstige prognostische factor is bij luminale subtypes en bij triple-negatieve borstkanker (TNBC); de definitie van borstkankersubtypes varieert echter en er zijn weinig prospectieve onderzoeken verricht (7, 9, 13, 15, 16).

Bovendien, hoewel de overleving en mortaliteit van borstkanker goed zijn bestudeerd (17, 18), zijn er weinig prospectieve studies geweest die rapporteren over de borstkankerspecifieke overleving op lange termijn (BCSS) voor elk moleculair subtype van borstkanker met behulp van real-world gegevens. Het doel van de huidige studie was daarom het evalueren van subtype-specifieke langetermijnuitkomsten en het belang van reproductieve anamnese als potentiële prognostische factoren bij patiënten gediagnosticeerd met vroege borstkanker.

Materialen en Methoden

Prospectieve patiëntgegevens werden verzameld in het universiteitsziekenhuis van Oulu in 2003-2013. Alle deelnemers (N = 594) waren gediagnosticeerd met vroege, invasieve borstkanker en werden behandeld in het Oulu University Hospital (tabel 1). Patiënten met eerdere borstkankerdiagnoses of verre metastasen op het moment van de diagnose werden uitgesloten.

De beoordelingen van deze prognostische factoren werden bepaald op het moment van de initiële diagnose in het erkende pathologielaboratorium van het universitaire ziekenhuis van Oulu, als onderdeel van de routinediagnostiek. Op basis hiervan werden de tumoren ingedeeld in vijf intrinsieke subtypes volgens de ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines (12). Luminal A-achtige carcinomen brachten zowel oestrogeenreceptoren (ER) als progesteronreceptoren (PR) tot expressie, maar HER2 was niet overgeëxpresseerd en Ki-67 kwam tot expressie in <15% van hun cellen. Luminal B-achtige (HER2-negatieve) carcinomen waren ook ER-positief en HER2-negatief, maar zij vertoonden Ki-67-expressie in >15% van hun cellen of waren PR-negatief. Luminal B-achtige (HER2-positieve) carcinomen vertoonden nog steeds ER, maar ook overexpressie van HER2. TNBC’s werden gedefinieerd als tumoren zonder expressie van ER, PR en HER2. HER2-positieve (niet-luminale) gevallen vertoonden een overexpressie van HER2, maar geen ER of PR. Tabel 2 geeft een gedetailleerd overzicht van de subtypes die in ons studiecohort aanwezig waren.

Histopathologie werd geëvalueerd volgens de huidige WHO-classificaties, en tumorstadium werd beoordeeld volgens TNM-classificaties (19). De expressies van ER, PR en Ki-67 werden beoordeeld met de eerder beschreven IHC methoden (20). HER2 expressie werd vervolgens beoordeeld met behulp van IHC en chromogene in situ hybridisatie (CISH) om eventuele positieve resultaten te bevestigen. Elk monster met een positief resultaat van zes of meer genkopieën volgens CISH werd beschouwd als HER2-positief (21).

Statistische Analyses

Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS Statistics software versie 25.0 voor Mac (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Overleving werd geanalyseerd met behulp van Kaplan-Meier curven en de log-rank test. BCSS werd berekend vanaf de datum van chirurgische tumorverwijdering tot het tijdstip van overlijden als gevolg van borstkanker. Prognostische factoren werden voor de analyses opnieuw geformatteerd als variabelen met twee klassen. Het effect van pariteit op de overleving werd beoordeeld met vijf bevallingen als afkappunt. Multivariate analyses werden uitgevoerd met behulp van Cox multivariate regressie analyses (de co-variaten waren tumorgrootte en nodale status); tumorgrootte werd beoordeeld als T1 of T2-4 en nodale status werd gecategoriseerd als N0 of N1-3. Crosstabulatie werd gebruikt om de groepen te vergelijken en tweezijdige Pearson’s Chi-kwadraat toets of Fisher’s exact toets werden gebruikt indien van toepassing om significantie te bepalen. Continue variabelen werden beoordeeld met de Mann Whitney U test of Pearson Correlatie test. P-waarden < 0,05 werden als significant beschouwd.

Resultaten

Clinische kenmerken

Mediane follow-up tijd was 102 maanden (range 2-186). Tijdens de follow-up werd bij 34 patiënten (5,7%) een lokaal recidief vastgesteld en bij 60 patiënten (10,1%) metastasen op afstand. De meest frequente plaats van metastasering was in de botten (17 patiënten, 2,9%), maar multipele plaats van metastasering was het meest frequent (24 patiënten, 4,0%). 88 (14,8%) van de patiënten hadden ER- en PR- fenotype in hun tumoren, 58 (9,8%) hadden ER+ en PR-, 4 (0,7%) ER- en PR + en 444 (74,7%) fenotype, respectievelijk. In totaal kregen 347 (58,4%) van de patiënten adjuvante chemotherapie (Tabel 3). De frequentie van adjuvante chemotherapie was het laagst bij de patiënten met luminal A subtype (97 patiënten, 35,8%). 130 (67,7%) van de luminaal B-achtige (HER2-negatief) patiënten kregen adjuvante chemotherapie en de frequentie was nog hoger bij de patiënten met HER2-overexpressie subtype (27 patiënten, 100%), luminaal B-achtige (HER2-positief) subtype (30 patiënten, 90,9%) en triple-negatief subtype (57 patiënten, 90,5%). De verdeling van de subtypes (Tabel 2) varieerde naargelang de leeftijdsgroepen. Bij patiënten ≤ 40 jaar was het meest frequente subtype TNBC, terwijl in de beide oudere leeftijdsgroepen (41-74 en ≥ 75) het meest frequente subtype het luminal A-achtige subtype was (Tabel 4). De pariteit werd geregistreerd op het moment van de diagnose van borstkanker in het beginstadium. Hoewel het mediane aantal 2 was (range 0-12), hadden 41 patiënten ≥ 5 bevallingen. Het hoogste percentage nulliparae vrouwen (18,5%) werd waargenomen bij patiënten met HER2 positieve (niet-luminale) borstkanker. Deze resultaten worden gedetailleerd weergegeven in tabel 1.

Survival and Parity

Het hebben van ≥5 bevallingen was de optimale cut-off als voorspeller van BCSS. In het algemeen was het hebben van ≥5 bevallingen geassocieerd met een slechte BCSS (P = 0,0020) in univariate analyses; dit resultaat werd echter niet bevestigd in multivariate analyses (figuur 1). Wanneer de subtypes afzonderlijk werden beoordeeld was hoge pariteit alleen significant gecorreleerd met slechte BCSS in luminale B-achtige (HER2-negatieve) kankers (log-rank P = 0,00074). Dit werd bepaald met behulp van een multivariate analyse (HR = 2,63; 95% CI = 1,04-6,62; P = 0,040) die tumorgrootte (T1 vs. T2-4; HR = 2,98; 95% CI = 1,27-6,99; P = 0,012) en nodale status (N0 vs. N1-3; HR = 5,21; 95% CI = 1,70-16,0; P = 0,0039) omvatte (Tabel 5). Wanneer de leeftijd bij het begin van de borstkanker (een continue variabele) werd opgenomen in het Cox regressiemodel samen met de pariteit, was het hebben van ≥5 bevallingen nog steeds een onafhankelijke prognostische factor met een HR van 3,45 (95% CI 1,62-7,38; P = 0,001), terwijl leeftijd niet significant was met een HR van 0,98 (95% CI 0,96-1,01; P = 0,22). Er was geen verschil in BCSS wanneer parous en nulliparous vrouwen werden vergeleken (P = 0,991).

Associaties tussen bevallingen en klinisch-pathologische kenmerken

Een hoge pariteit (≥5 bevallingen) vóór de eerste borstkankerdiagnose was geassocieerd met de aanwezigheid van lymfekliermetastasen in een analyse van het gehele cohort (P = 0,0020), maar niet wanneer de subtypes afzonderlijk werden beoordeeld. In totaal hadden 24,4% van de patiënten met ≥ 5 bevallingen een distant recidief tijdens de follow-up periode, in vergelijking met 9,91% in de groep met ≤ 4 bevallingen (P = 0,0090). Het aantal bevallingen was niet geassocieerd met T-klasse, graad, Ki-67 expressie, subtype, HER2, ER of PR expressie of de aanwezigheid van bilaterale of multifocale borstkanker. Het absolute aantal bevallingen correleerde met de leeftijd waarop borstkanker ontstond (P = 0,000078; correlatiecoëfficiënt 0,170).

Overleving en subtypes

Over het geheel genomen waren de geschatte 5- en 10-jaars BCSS 95,8 en 91,4%, respectievelijk (tabel 6). De langste geschatte 5- en 10-jaars BCSS werden waargenomen in luminale A-achtige kankers (respectievelijk 99,6 en 97,9%), terwijl de slechtste 5-jaars BCSS werd waargenomen in de TNBC-subgroep (85,6%) en de slechtste 10-jaars BCSS werd waargenomen in de luminale B-achtige (HER2-positief) subgroep (80,6%). Wanneer de BCSS van de subtypes werden vergeleken, had het luminaal A-achtige subtype een gunstiger uitkomst dan elke andere subgroep (P < 0,005 voor alle). Wij constateerden geen andere statistisch significante verschillen in BCSS tussen de subgroepen.

Discussie

We verzamelden en analyseerden prospectieve gegevens van 594 patiënten met invasieve vroege borstkanker. Met behulp van IHC-surrogaten werden de tumoren ingedeeld in vijf moleculaire subtype-groepen volgens de ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines. Met name zagen we dat hoge pariteit (≥5 leveringen) slechte BCSS voorspelde, maar alleen in luminal B-achtige (HER2-negatieve) subtype tumoren.

Vorige studies hebben gesuggereerd dat pariteit gecorreleerd is met gunstige of ongunstige prognoses van borstkanker (2, 15, 16). In het bijzonder is een hoge pariteit in verband gebracht met slechte resultaten voor TNBC en tumoren van het luminale subtype (7, 9, 13). De discrepanties tussen de studies kunnen te wijten zijn aan heterogeen patiëntenmateriaal, verschillende definities van subtypes of de afhankelijkheid van retrospectieve op registers gebaseerde studies. Er is een gebrek aan prospectief onderzoek naar pariteit als een onafhankelijke prognostische factor met gebruikmaking van moderne definities van de intrinsieke subtypes. Voor zover wij weten, is het huidige onderzoek de eerste single-institution-studie om real-world prospectieve patiëntgegevens te gebruiken om pariteit als een BCSS-prognostische factor te beoordelen.

We gebruikten algemeen erkende ESMO 2015-richtlijnen voor het subtyperen van onze borstkankergevallen. Zo werden vijf subtypes, gebaseerd op hun ER, PR, Ki-67, en HER2 expressie gebruikt: luminal A-like, luminal B-like (HER2 negatief), luminal B-like (HER2 positief), TNBC en HER2 positief (non-luminal).

Het is eerder gerapporteerd dat pariteit differentieel geassocieerd is met borstkanker subtypes-in het bijzonder, dat parous vrouwen meer kans hebben op TNBC dan luminal A borstkankers (22). Wij vonden echter dat een hoge pariteit prognostisch was voor slechte resultaten, wanneer tumorgrootte en nodale status werden gecontroleerd, maar alleen bij kanker van het luminaal B-achtige (HER2-negatief) subtype. Dit suggereert dat pariteit biologische effecten kan hebben die zich uitstrekken tot latere diagnoses van borstkanker en de metastasering daarvan, met name bij oestrogeen-afhankelijke, snel prolifererende borstkankers. Aan de andere kant lijkt het erop dat het hebben van vier of minder bevallingen niet voldoende is om dergelijke veranderingen teweeg te brengen. Hoewel het altijd moeilijk is om causaliteit te beoordelen in een cohort setting, voldoet dit waargenomen verband tussen hogere pariteit en slechtere BCSS aan de meeste klassieke causatiecriteria van Bradford Hill (23).

Luminal B-achtige borstkankersubtypes zijn geassocieerd met een grotere tumoragressiviteit en met significant slechtere prognoses dan de luminal A-achtige subtypes (24-26). Ondanks hun positieve ER expressie kunnen luminale B-achtige tumoren alternatieve groeipaden gebruiken, aangezien zij geen equivalente expressie van oestrogeen-gereguleerde genen vertonen (24). Er is gesuggereerd dat ER expressie een essentiële rol speelt in pariteit-gerelateerde veranderingen, aangezien het hormonale milieu van zwangerschap het mammaire micromilieu verandert, waardoor groei mogelijk wordt gestimuleerd (27). Ook is gespeculeerd dat zwangerschap de progressie van ER positieve tumoren aanzienlijk kan beïnvloeden (28). Het is aannemelijk dat de bekende alternatieve routes voor groei, zoals de epidermale groeifactorreceptor en de PI3K/AKT/mTOR routes, verantwoordelijk zijn voor de associatie tussen slechte prognoses en hoge pariteit in luminale B-achtige (HER2-negatieve) subtype borstkankers (26).

De hypothese van involutie van de melkklier na de zwangerschap suggereert dat veranderingen in de extracellulaire matrix optreden als gevolg van activering van collageenremodellering en fibrillaire collageen dispositie (5, 29). De micro-omgeving van de borstklier na de zwangerschap kan aldus kankerbevorderend worden door metastase te induceren via de collageen-, COX2- en wondgenezingstrajecten (5, 6). Bovendien kunnen deze metastasebevorderende veranderingen in de borst slechts gedurende een bepaalde periode aanwezig zijn, aangezien alleen is aangetoond dat borstkankerdiagnoses binnen 10 jaar na de laatste bevalling een onafhankelijke prognostische factor zijn voor metastase op afstand (30). Bovendien kunnen de subtype-specifieke veranderingen in de extracellulaire matrix verband houden met de relatie tussen hoge pariteit en de prognose van luminaal B-achtige (HER2-negatieve) tumoren. Bergamaschi et al. (31) bijvoorbeeld bestudeerden extracellulaire matrix genprofielen bij borstkanker en waren in staat patiënten in verschillende prognostische groepen in te delen op basis van de genexpressies van hun tumoren. Bovendien waren de histologisch gedefinieerde subtypes van borstkanker niet in gelijke mate aanwezig in de genexpressiegroepen, wat mogelijk suggereert dat de extracellulaire matrix verschilde tussen de subtypes. De histologische subtypes gebruikt door Bergamaschi et al. verschilden echter van die gebruikt in de huidige studie en zijn dus niet direct vergelijkbaar.

Over het geheel genomen, observeerden wij uitstekende lange-termijn uitkomsten in ons prospectieve cohort, met een 10-jaars BCSS van 91,4%. De beste BCSS was onder patiënten met tumoren van het luminal A-achtige subtype, onder wie slechts 2,1% overleed als gevolg van borstkanker in onze 10-jaars Kaplan-Meier schatting. Dit is consistent met de resultaten van een bevolkingsonderzoek dat gebruik maakte van moleculaire subtype-indelingen en waaruit bleek dat luminal A-achtige subtypes geassocieerd waren met de laagste 10-jaars mortaliteit door alle tumorsubtypes, terwijl het HER2-verrijkte subtype de hoogste mortaliteit had (18). Evenzo rapporteerden Hennigs et al. (17) onlangs over een grote prospectieve single-center studie waarin de 5-jaars uitkomsten van niet-gemetastaseerde borstkankerpatiënten werden beoordeeld; zij ontdekten dat patiënten met luminaal A-achtige subtype (IHC-surrogaat) tumoren de beste prognoses hadden wat betreft algehele overleving (OS), ziektevrije overleving, verre ziektevrije overleving en relatieve OS. Hoewel zij de patiënten tijdens een aanzienlijk kortere follow-up periode beoordeelden dan wij, rapporteerden zij dat de 5-jaars relatieve OS (BCSS niet gerapporteerd) in het gehele cohort 94,7% bedroeg; dit is vergelijkbaar met onze huidige bevinding dat de 5-jaars BCSS 95,8% bedroeg. Evenzo vonden Deniz et al. (32) in een andere retrospectieve studie dat kanker van luminal A-achtig subtype de gunstigste resultaten had; zij stelden vast dat de vijf-jaars BCSS 96,5% bedroeg, vergeleken met onze huidige bevinding van 99,6%. Bovendien vonden zowel Hennigs et al. als Deniz et al. dat het TNBC subtype de minst gunstige 5-jaars prognose had (OS 78,5% en BCSS 87,6%, respectievelijk) (17, 32). Dit is consistent met onze bevinding dat TNBC subtypes de slechtste 5-jaars prognose hadden, met een BCSS van 85,6%. Interessant is echter dat wij ontdekten dat tumoren van het luminal B-achtige (HER2-positief) subtype de slechtste 10-jaars BCSS hadden, namelijk 80,6%, terwijl tumoren van het TNBC-subtype een 10-jaars BCSS hadden van 83,9%. In al deze studies, evenals in het huidige onderzoek, waren luminale A-achtige subtype tumoren echter het vaakst gediagnosticeerd (17, 18, 32).

De huidige studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste hebben wij de moleculaire subtypes gedefinieerd met behulp van IHC moleculaire subtype surrogaten in plaats van genexpressie profilering, wat mogelijk leidt tot een aantal onnauwkeurigheden in de gegevens, omdat IHC berust op een meer subjectieve beoordeling dan genexpressie profilering. Nochtans zijn al onze IHC procedures gevalideerd, waardoor deze bezorgdheid vermindert. Ten tweede is een andere beperking dat we geen informatie konden verzamelen over enkele mogelijk verwarrende reproductieve factoren, zoals leeftijd bij de eerste geboorte, borstvoedingsgeschiedenis, tijd tussen de laatste geboorte en het begin van borstkanker, en gebruik van orale contraceptiva en hormoonvervangingstherapie (15, 33-35). Ten derde was het aantal patiënten en vooral het aantal borstkankergerelateerde sterfgevallen bij de patiënten met luminaal B-achtige (HER2-negatieve) kanker vrij laag, 25. Deze resultaten moeten daarom voorzichtig worden geëvalueerd en moeten worden bevestigd in een groter materiaal. Niettemin heeft onze studie een aantal sterke punten, waaronder de moderne definitie van borstkankersubtypes volgens de ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines, de beoordeling van subtype-specifieke BCSS, de mediane follow-up tijd van 8,5 jaar en het gebruik van hedendaagse behandelingsmodaliteiten en moderne diagnostiek in een universitair ziekenhuis. Bovendien werden al onze patiëntgegevens betrouwbaar verzameld en opgeslagen.

In conclusie, ≥5 leveringen vóór de diagnose borstkanker voorspelde slechte BCSS, maar interessant genoeg alleen in luminal B-achtige (HER2-negatieve) subtype tumoren. Hoewel we uitstekende algemene borstkankerspecifieke uitkomsten op lange termijn hebben waargenomen, was er een absoluut verschil van 17,3% tussen de 10-jaars BCSS van het subtype met de beste prognose (luminaal A-achtig) en het subtype met de slechtste prognose (luminaal B-achtig HER2-positief). Deze subtype-specifieke 10-jaars BCSS-resultaten leveren essentiële aanvullende gegevens op over de langetermijnuitkomsten bij gebruik van moderne behandelingsmodaliteiten. Er is echter verder onderzoek nodig om de prognostische associaties tussen pariteit en individuele moleculaire borstkankersubtypes vast te stellen.

Data Availability Statement

De datasets die voor deze studie zijn gegenereerd, zijn op verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.

Ethics Statement

De studie werd goedgekeurd door de Lokale Ethische Commissie van het ziekenhuisdistrict Ostrobothnia (114/2011) en de Nationale Toezichthoudende Autoriteit voor Welzijn en Gezondheid (D9580/05.01.00.06/2010). Alle studies werden uitgevoerd in overeenstemming met de beginselen van de Verklaring van Helsinki en de richtlijnen voor goede klinische praktijken. De patiënten gaven schriftelijk hun geïnformeerde toestemming om aan de studie deel te nemen. De gegevens die de bevindingen van deze studie ondersteunen zijn op redelijk verzoek beschikbaar bij de corresponderende auteur.

Author Contributions

AJ, NR, en PK verzamelden en analyseerden het studiemateriaal. Alle auteurs hebben deelgenomen aan het schrijven van het artikel en hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan het werk, het manuscript gelezen, de geldigheid en legitimiteit van de gegevens en de interpretatie ervan bevestigd, en ingestemd met de indiening ervan bij Frontier in Oncology.

Funding

Deze studie werd ondersteund door de Cancer Foundation of Finland, de Cancer Society of Northern Finland, de Pink Ribbon Association, de University of Oulu Scholarship Foundation, en de Finnish Medical Foundation.

Conflict of Interest

De auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd in afwezigheid van commerciële of financiële relaties die kunnen worden opgevat als een potentieel belangenconflict.

Acknowledgments

Enkele delen van de huidige studie werden gepresenteerd in ESMO 2019 congres als een abstract.