Article Title: Buiten het vierkant denken: genderoverwegingen bij Klinefelter-syndroom en 47, XXY
Auteurs: A.S. Herlihy, L. Gillam
Datum van publicatie: Maart 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
Een veel voorkomende genetische aandoening bij mannen, het Klinefelter syndroom (KS), wordt vaak beschreven als ‘Het Vergeten Syndroom’.Hoewel de prevalentie van KS is geschat op maar liefst 1 op 450 (Herlihy et al., in press.), wordt bij tussen de 50 en 70% van de mannen de diagnose nooit gesteld (Bojesen et al.,2003). Klinefelter et al., 1942 beschreven KS voor het eerst als een syndroom bij mannen, gekenmerkt door een lange gestalte met eunuchoïdale lichaamsverhoudingen, gynaecomastie, kleine teelballen, hypogonadisme, azoöspermie en verhoogde FSH-spiegels (Klinefelter et al., 1942). De oorzaak van dit syndroom werd 17 jaar later geïdentificeerd als een extra X-chromosoom bij mannen, resulterend in een 47, XXY karyotype (Jacobs & Strong,1959). Sindsdien is er veel vooruitgang geboekt in het onderzoek naar de biomedische aspecten van KS, naast de cognitieve en neuropsychologische kenmerken, waardoor er een beter begrip is ontstaan van de verscheidenheid aan gedrags-, leer- en psychologische problemen die aanwezig kunnen zijn (Bojesen & Gravholt, 2007).
Wij hebben onlangs een studie afgerond waarin de psychosociale gevolgen van KS zijn onderzocht (Herlihy et al., Ons inclusiecriterium was elk individu met een karyotype bestaande uit meer dan één X-chromosoom en één Y-chromosoom (bijv. XXY, XXXY), inclusief mozaïekvarianten (bijv. XY⁄ XXY) en degenen met een XX-testiculaire stoornis in de geslachtsontwikkeling, maar exclusief degenen met een vrouwelijke cellijn (bijv. XX⁄ XXY). Dit leek op dat moment een duidelijk gedefinieerde subpopulatie te zijn; het werd echter al snel duidelijk dat de dingen niet zo rechtlijnig waren.
In de loop van onze wervingsperiode, van november 2008 tot december 2009, kwamen er een aantal vragen binnen, sommige van clinici, maar de meeste van de ondersteuningsgroep Organisation Intersex International Australia Ltd. Waren we alleen op zoek naar mannelijke XXY deelnemers? Of waren we ook geïnteresseerd in XXY-deelnemers die vrouwelijk of intersekse waren, of die zich in ieder geval niet als man identificeerden? Dit veroorzaakte aanvankelijk enige bezorgdheid bij het onderzoeksteam – we waren zeker niet van plan om iedereen met XXY chromosomen uit te sluiten, ongeacht hun genderidentiteit, en we waren ons niet bewust van de mogelijkheid dat dit zou gebeuren, door aan te nemen dat alle XXY individuen mannelijk zijn.
Echter, geen van de gezondheidswerkers die betrokken waren bij de planning van deze studie was dit eerder tegengekomen en dus was het niet als een mogelijkheid naar voren gebracht. Bovendien was er, en is er nog steeds, zeer weinig bewijs in de literatuur over de prevalentie van niet-mannelijke personen onder mensen met een XXY karyotype. De beschikbare informatie betreft meestal een XXY karyotype gevonden in combinatie met een bijkomende genetische variatie, zoals een mutatie in het androgeenreceptor gen (Girardinet al., 2009). Follow-up studies van XXY personen gediagnosticeerd door middel van screening bij pasgeborenen zouden suggereren dat bijna al deze baby’s fenotypisch mannelijk zullen zijn en zich als mannelijk zullen identificeren. Hoewel het waarschijnlijk slechts om een kleine minderheid gaat, bestaan er wel degelijk personen met XXY die zich niet als man identificeren, en een aantal intersekse organisaties maken melding van meer dan een handvol personen met een XXY karyotype die zich als vrouwelijk of niet als man identificeren. Dit bracht ons ertoe om zorgvuldig na te denken over de definitie van KS en van XXY, niet alleen binnen ons eigen onderzoek maar ook in termen van gezondheidszorg voor deze individuen.
In onze ervaring, zowel in onderzoek als in de klinische praktijk, worden de twee termen – KS en XXY – bijna altijd door elkaar gebruikt. Toch brachten de onderzoeksvragen die wij ontvingen een interessante kwestie aan het licht: Moet er een onderscheid gemaakt worden tussen XXY en KS? Mannen met de diagnose KS zullen over het algemeen een XXY karyotype hebben, of een variatie daarvan. Echter, misschien zou niet iedereen met een XXY karyotype gediagnosticeerd moeten worden met KS. KS definieert kenmerken die alleen ongewoon zijn als ze bij een man worden aangetroffen. Veel voorkomende symptomen, zoals een laag testosterongehalte en borstontwikkeling, zijn geen onverwachte kenmerken (of symptomen) als ze bij een vrouw worden aangetroffen. Daarom kan KS voor een individu met een XXY karyotype dat zich niet als man identificeert, geen geschikte diagnose zijn.
Deze gedachtegang kan zelfs worden uitgebreid tot individuen die zich als man identificeren, maar wier concept van mannelijkheid niet overeenkomt met dat van hun gezondheidsprofessional of met de maatschappelijke normen. Neem bijvoorbeeld twee personen met een XXY karyotype, de ene identificeert zich duidelijk als man, de andere identificeert zich niet als vrouw, maar ziet zijn borstontwikkeling als een deel van wie hij is, niet als een symptoom. In deze voorbeelden is KS een geschikte diagnose voor de eerste persoon, maar misschien niet voor de tweede.
Om patiënten de meest geschikte zorg en behandeling te bieden, is het belangrijk om deze mogelijke verschillen te begrijpen tussen degenen die gediagnosticeerd zijn met een XXY karyotype.De rol van testosteronvervangingstherapie bij KS internationaal heeft tal van voordelen, zowel medisch als psychosociaal (Simpson et al., 2003). Voor sommige mannen, vooral diegenen die in de puberteit nog niet volledig viril zijn geworden, kan het een levensveranderende behandeling zijn. De realiteit is echter dat het niet voor iedereen werkt, en vooral niet voor die personen die zichzelf niet als vrouw beschouwen, maar ook niet ‘mannelijker’ willen zijn. Hoewel kan worden aangevoerd dat de keuze om geen testosteronbehandeling te ondergaan een aantal negatieve medische gevolgen op lange termijn kan hebben (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), is dit misschien niet de belangrijkste overweging voor diegenen die het gevoel hebben dat ze medicatie krijgen om hen te veranderen in een persoon die ze zelf niet denken te zijn.
Deze situatie zal waarschijnlijk geen grote problemen opleveren voor vruchtbaarheidsspecialisten, die gewoonlijk mannen in heteroseksuele relaties zien die op zoek zijn naar voortplantingsadvies. Het is echter mogelijk dat niet alle individuen, vooral zij die buiten deze context gediagnosticeerd worden, zich identificeren met typische noties van gender, seksuele identiteit en dus mannelijkheid (Noble, 2003). Naarmate het bewustzijn van KS en andere geslachtschromosoomvariaties groeit, kan het belangrijker worden dat deze verschillen duidelijk zijn, en dat het spectrum van mogelijke menselijke variatie wordt weerspiegeld in de medische informatie die beschikbaar is voor gezinnen en het grote publiek. Hiervoor zijn twee redenen: de eerste is dat mensen met XXY die zich niet als man identificeren, niet als “vreemd” worden beschouwd, en dat weloverwogen beslissingen over de meest geschikte behandeling voor hen worden aangemoedigd. De tweede reden is dat mannen met KS niet voortdurend worstelen met de overtuiging dat ze intersekse zijn, of half vrouw, wat een veel voorkomende boodschap is in mediaberichten, en een bron van onzekerheid, stress en schaamte kan zijn voor deze mannen (Herlihy et al., ongepubliceerde gegevens).
Uiteindelijk besloten we dat het doel van ons onderzoek was om te kijken naar KS als een genetische aandoening die mannen treft, en niet alleen naar het karyotype XXY, dat zich bij een klein aantal mensen op verschillende manieren kan manifesteren. Met weinig bewijs in de literatuur als leidraad voor clinici met betrekking tot het geslachtsprofiel van mensen met XXY, is de beste werkwijze om elke patiënt met een open geest te benaderen (Gillam et al.,2010). Deze kwestie vraagt echter om verder onderzoek: Moeten personen met een XXY karyotype die zich niet identificeren als man, worden beschouwd als personen met KS? Bovendien, hoe moeten personen met een XXY karyotype die zich wel als man identificeren, maar niet mannelijker willen worden, geïnformeerd worden over de mogelijke gevolgen van levenslang testosterontekort, terwijl de keuze van de patiënt gerespecteerd wordt? Dit is een gebied van de endocrinologie dat baat zou hebben bij verdere discussie en het verzamelen van klinische ervaring. Onderzoek naar het bereik van karyotypen en hun mogelijke overeenkomstige fenotypen, naast de huidige moeilijkheden die deze mensen ondervinden, zou nuttig zijn.
Bron van financiering en openbaarmaking verklaring A. S. Herlihy wordt ondersteund door financiering van de National Health and Medical Research Council of Australia. L. Gillamis ondersteund door financiering van de Royal Children’s Hospital Foundation. De auteurs hebben niets openbaar te maken.A. S. Herlihy* en L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australië,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australië,Andrology Australia, Clayton, Vic., Australië, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australië, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australië en **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australië
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Klinefelter syndroom in de klinische praktijk. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prenatale en postnatale prevalentie van het Klinefelter-syndroom: een nationaal registeronderzoek. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Moleculaire studies van een patiënt met volledige androgeenongevoeligheid en een 47, XXY karyotype.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) The prevalence and diagnosis rates of Klinefelter syndrome: an Australian comparison.In press.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) A case of human intersexuality havinga possible XXY sex-determining mechanism. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without a-leydigsm and increased secretion of follicle-stimulating hormone. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Representations of Klinefelter Syndrome (revised2010). Toegankelijk via http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Klinefelter syndrome: expanding the phenotype and identifying new research directions. GenetMed 5, 460-468.