Opioïden, waaronder voorgeschreven medicijnen als Percocet en OxyContin, maar ook de illegale vorm, heroïne, worden steeds kritischer bekeken. Het aantal Amerikanen dat overlijdt aan een overdosis opioïden is de afgelopen tien jaar verviervoudigd, volgens de Centers for Disease Control and Prevention. Deze week sloot president Obama zich aan bij gezondheidsfunctionarissen en pleitbezorgers om de aandacht te vestigen op deze groeiende epidemie. Artsen en het publiek zijn zich echter vaak niet bewust van de dreiging die uitgaat van de interactie tussen opioïden en een ander vaak voorgeschreven geneesmiddel.
Benzodiazepinen, bij de meeste Amerikanen bekend als Xanax of Valium, behandelen meestal angst of slapeloosheid. Maar in combinatie met opioïden, zoals vaak het geval is, kunnen ze het ademhalingsinstinct onderdrukken, slaperigheid vergroten en de dood veroorzaken. Volgens het National Vital Statistics System was in 2010 bij een op de drie onopzettelijke sterfgevallen in de VS als gevolg van een overdosis op recept verkrijgbare opioïden ook een benzodiazepine betrokken. Uit gegevens van het Maryland Department of Health blijkt dat bij meer dan 70% van de sterfgevallen in de staat die verband houden met benzodiazepinen, ook opioïden op recept betrokken waren.
Ondanks dit gevaar schrijven artsen beide geneesmiddelen in toenemende mate voor. De CDC meldde dat er in 2012 meer dan 259 miljoen recepten voor opioïden in de VS waren – meer dan één voor elke volwassene. Dat jaar waren er bijna 40 benzodiazepinevoorschriften voor elke 100 Amerikanen. Ziekenhuisopnames voor patiënten met een gecombineerde verslaving aan opioïden en benzodiazepinen zijn in 10 jaar tijd met 569% gestegen, volgens een andere federale studie.
Waarom blijven artsen deze dodelijke combinatie voorschrijven? Gedeeltelijk, omdat dat is wat ze geleerd wordt. Toen ik begin jaren 2000 geneeskunde studeerde, leerde ik spierpijn en spasmen te behandelen met zowel opioïden als benzodiazepinen, dus schreef ik ze routinematig samen voor. Uit een onderzoek uit 2015, gepubliceerd in het tijdschrift Pain Medicine, bleek dat één op de drie patiënten met chronische pijn die opioïden gebruikten, ook benzodiazepinen gebruikte. Net zoals ik instinctief handelde bij mijn ER-patiënt, schrijven artsen medicatie voor op basis van gewoonte.
De meeste voorlichtingscampagnes over overdosis richten zich uitsluitend op de opioïdenepidemie, deels omdat er een gemakkelijk te gebruiken tegengif beschikbaar is, naloxon. In Baltimore hebben we de beschikbaarheid ervan vergroot door alle 620.000 inwoners de mogelijkheid te bieden een recept voor naloxon te krijgen – zonder vragen te stellen. Vorig jaar hebben we meer dan 8.000 gerichte trainingen gegeven, waarbij we naar gebieden met een hoog risico gingen, zoals gevangenissen, bushokjes en openbare markten, om het gebruik van dit levensreddende medicijn te demonstreren.
Evenzo heeft de opleiding voor artsen zich gericht op het vergroten van de controle op het voorschrijven van opioïden, in plaats van op het verminderen van het gebruik ervan met benzodiazepines. Maar met de toename van wetenschappelijk en epidemiologisch bewijs over deze dodelijke combinatie, moeten artsen hun patronen aanpassen. Zouden ze niet al moeten weten dat het combineren van deze medicijnen gevaarlijk is? Helaas suggereren de cijfers dat ze dat niet doen.
Vorige maand was ik mede-voorzitter van een coalitie van meer dan 40 stadsgezondheidscommissarissen en staatsgezondheidsdirecteuren die een petitie stuurden waarin er bij de Food and Drug Administration op werd aangedrongen om een “black-box warning” te eisen – de sterkste risicocommunicatie van de FDA – elke keer dat opioïden en benzodiazepinen samen worden voorgeschreven. Een dergelijke waarschuwing zou alarm slaan over het gevaar van het gelijktijdig innemen van deze medicijnen. Duizenden gezondheidsambtenaren, academici, onderzoekers, artsen en burgers ondertekenden onze petitie.
Studies tonen aan dat zwarte doos-waarschuwingen veranderen hoe artsen potentieel gevaarlijke medicijnen voorschrijven. In het midden van de jaren 2000 werd een zwarte doos waarschuwing afgegeven voor een antidepressivum dat in verband werd gebracht met zelfmoord onder jongeren. Dit resulteerde in een daling van 22% in het aantal voorgeschreven medicijnen, volgens een studie in het American Journal of Psychiatry. Artsen luisterden naar de waarschuwing en veranderden hun praktijken.
De FDA heeft onlangs een black-box waarschuwing voor opioïden voorgesteld. Het is een welkome stap: 44 Amerikanen sterven elke dag aan een overdosis op recept opioïden. Maar terwijl een derde van die sterfgevallen in verband werd gebracht met een onbedoelde combinatie met benzodiazepines, vermeldt de nieuwe waarschuwing van de FDA niet de gevaren van het combineren van de drugs.
Als ik terugkijk op mijn praktijk, vraag ik me af hoeveel sterfgevallen mijn collega’s en ik misschien onbedoeld hebben veroorzaakt – en hoeveel we er hadden kunnen voorkomen als we de potentiële gevaren eerder hadden gekend. Het is een schrijnende gedachte die artsen zou moeten aansporen om hun voorschrijfgedrag te veranderen en patiënten om in hun medicijnkastjes te kijken.
Dr. Wen is een arts voor spoedeisende hulp en de gezondheidscommissaris voor de stad Baltimore.