DISCUSSION
Een “vicieuze cirkel” van door bacteriën gestimuleerde, gastheer-gemedieerde longschade, veroorzaakt door chronische ontsteking, is voorgesteld bij bronchiëctasieën 16, 17. Systemische ontstekingsmarkers zijn verhoogd bij stabiele ziekte en zijn verhoogd, samen met sputummarkers, tijdens exacerbaties. Aangenomen wordt dat het niveau van chronische ontsteking verantwoordelijk is voor de ziekteprogressie en veel van de symptomen die patiënten ervaren 18, 19. Daarom kan men verwachten dat een chronische bacteriële infectie de achteruitgang van de longfunctie versnelt.
P. aeruginosa is een opportunistische ziekteverwekker, die alleen diegenen treft met een verminderde afweer van de gastheer. Bij cystische fibrose kan infectie al op jonge leeftijd optreden, voordat ernstige bronchiëctasie is ontwikkeld, en er zijn verschillende verklaringen naar voren gebracht voor deze unieke interactie tussen gastheer en bacterie 20-22. Er is een uitbundige ontstekingsreactie op de chronische bacteriële infectie 23 en een groot aantal exotoxinen worden geproduceerd door P. aeruginosa 24. Er is een sterke antilichaamrespons tegen P. aeruginosa in longsecreties, speeksel en serum, en men denkt dat immuuncomplexen bijdragen aan het ontstekingsproces 25.
De gastheer-bacteriële relatie bij bronchiëctasieën zonder cystische fibrose is minder duidelijk. In de meeste gevallen is de ernst van de afwijking in de luchtwegen niet zo groot als bij cystische fibrose, en er zijn geen aanwijzingen voor een unieke interactie tussen gastheer en bacterie. Intermitterende isolatie komt vaker voor dan bij cystische fibrose. De verandering van niet-mucoïd naar mucoïd fenotype treedt op bij chronische infectie, maar wordt overwegend aangetroffen bij patiënten met ernstige ziekte 2. De isolatie van P. aeruginosa bij bronchiëctasiepatiënten is wellicht meer analoog aan die bij chronisch obstructieve longziekten (COPD), waar zij ook als ziekteverwekker is erkend bij patiënten met zeer ernstige luchtwegobstructie 26-28. Evans et al. 4 toonden een associatie aan tussen P. aeruginosa en de ernst van de ziekte bij bronchiëctasepatiënten. Deze studie toonde een significante afname in FEV1 en FVC bij degenen die chronisch geïnfecteerd waren met P. aeruginosa in vergelijking met degenen die nooit P. aeruginosa hadden geïsoleerd. Een versnelde afname van FEV1 en FVC werd ook waargenomen bij patiënten met chronische P. aeruginosa infectie, maar de mogelijkheid van verslechtering voorafgaand aan P. aeruginosa isolatie kon niet worden uitgesloten. Wells et al. 10 vonden ook een verband tussen kolonisatie en ernstiger ziekte, maar verstrekten geen longitudinale gegevens.
Een andere studie, van Miszkiel et al. 29, die de ernst van bronchiëctasieën op HRCT-scans met dunne doorsnede vergeleek met P. aeruginosa-isolatie uit gelijktijdige sputumstalen, toonde een sterk verband aan tussen P. aeruginosa-infectie van gelijktijdige sputumstalen en toegenomen ernst en uitgebreidheid van de ziekte op HRCT. De P. aeruginosa groep had uitgebreidere HRCT kenmerken van bronchiëctasie, een grotere mate van bronchiale wand verdikking en dilatatie, evenals bewijs van een grotere mate van kleine-luchtweg ziekte aangegeven door een uitgebreidere afname in attenuatie.
In een studie van 87 patiënten met niet-cystische fibrose bronchiëctasie, in een stabiele fase van ziekte, was de kwaliteit van leven van patiënten geïnfecteerd met P. aeruginosa significant slechter dan niet-P. aeruginosa patiënten 30. Dit artikel toonde ook aan dat de P. aeruginosa groep een slechtere longfunctie had, maar er werden geen significante verschillen gevonden tussen de groepen voor FEV1 en piek expiratoire flow rate, tenzij de duur van de P. aeruginosa infectie in aanmerking werd genomen. Patiënten die >3 jaar geïnfecteerd waren met P. aeruginosa hadden een significant slechtere FEV1 (p<0,03) en bronchiëctasescores (p<0,05) dan degenen die korter dan 30 jaar geïnfecteerd waren met P. aeruginosa.
Een interessante observatie in de huidige studie betreft verbanden tussen baseline FEV1 en longitudinaal gedrag. Patiënten die verbetering of achteruitgang vertoonden, hadden lagere FEV1-niveaus op de uitgangslijn dan patiënten met een stabiele ziekte, die een geringe afname van de FEV1 op de uitgangslijn hadden (gemiddeld 77%). Latere verbetering werd geassocieerd met de laagste gemiddelde baseline FEV1 (uitgevoerd in een stabiele fase van hun ziekte). De huidige auteurs menen dat deze schijnbare anomalie waarschijnlijk te wijten is aan de eerdere waarneming dat verbetering in FEV1 grotendeels te wijten is aan het opruimen van slijmpropvorming. Daarom heeft behandeling van een onderliggende aandoening, b.v. hypogammaglobulinemie, regelmatige fysiotherapie en antibioticabehandeling waarschijnlijk tot deze verbetering geleid bij een groep patiënten bij wie belangrijke verbeteringen van het management haalbaar waren. Het is belangrijk te bedenken dat de lagere baseline FEV1-niveaus in de verbetergroep een groter abnormaal longfunctiesignaal opleveren en daardoor een grotere kans om verbetering waar te nemen.
In de huidige studie zijn de bevindingen van eerdere studies dat P. aeruginosa isolatie bij sommige patiënten met tussenpozen voorkomt, bevestigd, en aangezien sommige van deze patiënten gedurende >10 jaar werden gevolgd, is ook aangetoond dat de onvermijdelijke progressie naar chronische infectie die optreedt bij cystische fibrose, niet noodzakelijk optreedt bij niet-cystische fibrose bronchiectasis. Er is een associatie van chronische P. aeruginosa-infectie met ernstigere luchtstroomobstructie, die aanwezig is bij patiënten die P. aeruginosa tijdens de studieperiode hebben opgelopen en bij degenen met chronische infectie, maar niet in de groep met intermitterende isolatie. De associatie met ernstiger ziekte geldt ook voor DL,CO % pred. Bij bronchiëctasieën is de ernst van de luchtstroomobstructie echter niet zo ernstig als bij COPD, waar de FEV1 meestal <30% pred is. P. aeruginosa heeft een hoge affiniteit voor mucus, en het is mogelijk dat een verminderde mucociliaire klaring en hoestklaring, die optreedt in bronchiëctatische luchtwegen als gevolg van mucushypersecretie, verhoogde mucusviscositeit en verlies van trilharen, predisponeert voor kolonisatie 2. Een andere mogelijke factor is de behandeling met antibiotica, die bij bronchiëctasieën vaker wordt gegeven en de bacterieflora van de luchtwegen in de richting van de meer antibioticaresistente P. aeruginosa drijft 4, 10, 30.
De huidige studie heeft geen verschil aangetoond in de mate van longfunctiedaling tussen patiënten met en zonder P. aeruginosa-infectie. Een cohort van patiënten is ook onderzocht als onderdeel van het huidige onderzoek voor en na de verwerving van P. aeruginosa, en laat geen verandering zien in de snelheid van afname van de FEV1. Deze resultaten suggereren dat P. aeruginosa een marker is voor de ernst van de ziekte, maar niet verantwoordelijk is voor de verslechtering van de longfunctie en evenmin de achteruitgang versnelt. Patiënten werden niet prospectief gerekruteerd met het oog op deze specifieke studie, en er was dan ook geen strikt protocol voor het tijdstip van sputumonderzoek en longfunctiemeting. Momenteel wordt echter een protocol gebruikt voor het ten minste eenmaal per jaar kweken van sputum en het om de drie jaar uitvoeren van longfunctiemetingen. Er werden pogingen ondernomen om niet-herkende bias te vermijden door opeenvolgende patiënten uit de kliniek te rekruteren die bij aanvang allemaal bronchiëctasie hadden. Veranderingen in de longfunctie na verloop van tijd waren in de meeste gevallen klein en toch was er een hoge prevalentie van zowel achteruitgang als verbetering. P. aeruginosa lijkt niet slechter dan andere soorten in het veroorzaken van achteruitgang. De huidige auteurs hebben eerder de hypothese gesteld dat patiënten met een chronische P. aeruginosa infectie een slechtere kwaliteit van leven hebben, deels omdat ze een ernstiger ziekte hebben, maar ook omdat ze meer medicatie krijgen (bv. vernevelde antibiotica) en meer ziekenhuisopnames nodig hebben (omdat ciprofloxacine het enige beschikbare orale antibioticum is). Het is mogelijk dat patiënten zonder deze extra behandeling een versnelde achteruitgang na P. aeruginosa-infectie vertonen. De huidige resultaten tonen echter aan dat een versnelde achteruitgang na kolonisatie met P. aeruginosa kan worden voorkomen. Een ander punt van zorg is dat progressieve longschade kan optreden als gevolg van P. aeruginosa-infectie zonder enige verandering in de longfunctie. Het is echter onwaarschijnlijk dat dit klinisch van belang is als er geen verandering in de longfunctie is opgetreden. Dit is onlangs gemeld bij cystic fibrosis 31. De huidige praktijk van de auteurs is om HRCT scans alleen te herhalen als er een verandering is in de klinische status, vanwege bezorgdheid over de straling.
In conclusie, de huidige studie toont aan dat Pseudomonas aeruginosa status in bronchiectasis een marker is van ernstiger luchtstroomobstructie, maar niet geassocieerd is met een versnelde achteruitgang in longfunctie parameters, zelfs na correctie voor baseline ziekte-ernst.