Uw patiënt komt met actieve parodontitis. Ondanks uw informatieve, educatieve aanpak om de patiënt te begeleiden naar de noodzakelijke behandeling, krijgt u zes woorden te horen die u met gefronste wenkbrauwen in een gapend gat laten staren. “Ik… wil… gewoon… de normale… reiniging.” Jij staat aan de ene kant van dat gat en je patiënt aan de andere.
Er is een tijd geweest dat ik zo sterk vond dat degenen aan de andere kant van het gat er overheen moesten springen en de geïndiceerde behandeling moesten accepteren, of ergens anders naar doorverwezen worden. Natuurlijk zijn in de meeste staten de diagnose, het behandelplan en de uiteindelijke beslissing uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de tandarts, maar ik kan u verzekeren dat ik me erg ongemakkelijk voelde bij het idee om “alleen maar een schoonmaakbeurt” uit te voeren bij een patiënt in een actieve ziektetoestand. Hoewel ik wist dat patiënten het recht hadden om een behandeling te weigeren, had ik als hulpverlener de verantwoordelijkheid om geen behandeling uit te voeren die niet geïndiceerd was voor hun ziektetoestand.
Goede communicatieve vaardigheden, het opbouwen van een relatie en vertrouwen kunnen helpen om patiënten over de hindernissen heen te helpen die tussen hen en de noodzakelijke behandeling staan. Na het begrijpen van hun aandoening, de voorgestelde behandeling en de gevolgen die kunnen voortvloeien uit het uitblijven van behandeling, zijn de meeste patiënten klaar om verder te gaan. Zij begrijpen de waarde en zijn bereid de behandeling te aanvaarden.
Hoe zit het wanneer we plichtsgetrouw en grondig informeren, maar de patiënt de aanbevolen behandeling weigert? Doen we echt alles wat we kunnen om te proberen te helpen door een ultimatum te stellen: de ideale behandeling accepteren of elders zorg zoeken? Als we de patiënt voorschrijven de voorgestelde behandeling te aanvaarden, lopen we het risico het vertrouwen en het respect van de patiënt te verliezen, zelfs als hij de behandeling aanvaardt. Patiënten kunnen zich onder druk gezet voelen, wat hun weerstandsniveau kan verhogen en hun betrokkenheid kan verminderen.
We kunnen ook de kans verliezen om die patiënt te helpen, wat een kernwaarde is in de gezondheidszorg. Patiënten die de keuze krijgen tussen parodontale therapie en een verwijzing om elders behandeld te worden, kiezen er misschien niet voor om verder te gaan. Dat kan betekenen dat zij geen zorg ontvangen. Ze hebben niet langer de continuïteit van iemand die hun geval begrijpt en hen helpt voor te lichten en te begeleiden naar behandeling, omdat u niet langer een optie bent. Wat hun mogelijke belemmeringen voor zorg ook mogen zijn, het blijven belemmeringen die waarschijnlijk niet vanzelf zullen verdwijnen. Dat klinkt ook niet als optimale zorg. Wat doen we dan?
Onze realiteit is dat we niet in een perfecte wereld werken waar elke situatie één duidelijk en ideaal antwoord heeft. Wij werken rechtstreeks met mensen (een zeer variabele en zeer complexe component) in een zeer intieme ruimte. We werken ook op een terrein waar veel van de mensen die we verzorgen te maken hebben met barrières rond tandheelkundige zorg – om er een paar te noemen: financiën, beperkte overtuigingen rond verzekeringen, laag tandheelkundig IQ, gebrek aan vertrouwen, pijn (of die nu echt is, waargenomen of verwacht wordt), schaamte/gevoel veroordeeld te worden, en angst.
Soms kunnen barrières gemakkelijk te herkennen en aan te pakken zijn, terwijl ze andere keren zo diep zitten dat de patiënten zelf zich misschien niet eens bewust zijn van wat hen tegenhoudt. Patiënten kunnen situaties in hun leven hebben die hun mogelijkheden om zich op dat moment in te zetten sterk beperken. Vaak zijn we niet op de hoogte van de strijd die onze patiënten buiten de tandartspraktijk voeren. Sommigen kunnen niet begrijpen of rechtvaardigen dat iets dat geen pijn doet, of iets dat voor hen “normaal” is (zoals bloedend tandvlees), een behandeling vereist die kostbaar kan zijn en niet volledig door hun verzekering wordt gedekt. Voor anderen kunnen de kosten van tandheelkunde een luxe zijn die ze zich niet kunnen veroorloven.
Het komt erop neer dat onze klinische beoordelingsrealiteit en onze wens om een ideale behandeling te bieden sterk kunnen verschillen van de realiteit van de patiënt in termen van waar hij of zij op dat moment precies klaar voor is. Het kan zijn dat we de patiënt niet in één poging kunnen bereiken.
Leren een brug te bouwen
Herinner je je dat gat waar de kloof tussen de hulpverlener en de patiënt er een was waar de patiënt overheen moest springen? Ik zie dat gat nu als een kans voor de patiënt en de zorgverlener om samen een brug te bouwen. Het bouwen van die brug gebeurt niet altijd in één bezoek. Ik heb geleerd dat het aanbieden van een alternatieve behandeling (zij het niet ideaal, maar grondig gedocumenteerd) de tijd kan winnen die nodig is om de vertrouwensrelatie te blijven onderhouden, belemmeringen met oplossingen aan het licht te brengen, en de op maat gesneden voorlichting te geven die de patiënt uiteindelijk naar een betere gezondheid kan leiden. Ik heb geleerd dat iets een patiënt zeker ten goede kan komen in plaats van niets doen, althans op korte termijn. Het kan je wat tijd opleveren, en die tijd kan resulteren in een patiënt die de behandeling begrijpt en wil.
Voor degenen die zich afvragen of er sprake is van verwaarlozing onder toezicht, wij verwaarlozen de patiënt niet. Wij hebben ons deel gedaan door grondige beoordelingen uit te voeren. De tandarts heeft een diagnose gesteld en met de patiënt gecommuniceerd over de ziekte, en een behandeling aanbevolen. Er is grondige documentatie. Door definitieve ideale behandeling te weigeren, draagt de patiënt de consequenties van die beslissing.
Het belang van communicatie en documentatie
In die gevallen waarin je een patiënt hebt die niet klaar is voor parodontale therapie en alternatieve behandeling een overeengekomen optie kan zijn, zijn communicatie en documentatie de sleutel.
Geïnformeerde weigering moet duidelijk worden gecommuniceerd en ondertekend door zowel de patiënt als de tandarts. Het moet duidelijk zijn dat er een diagnose is gesteld, dat er behandelingsopties zijn aanbevolen en dat de patiënt de behandeling heeft geweigerd, ondanks dat hij op de risico’s en voordelen is gewezen. De patiënt kiest ervoor de ziekte op dit moment niet te behandelen. Ook moet duidelijk worden gemaakt (zowel mondeling als schriftelijk) dat eventuele andere hygiënische ingrepen de ziekte niet zullen aanpakken, maar dat de patiënt in de tussentijd om de alternatieve dienst verzoekt. Er moet worden gedocumenteerd dat de aandoening bij het volgende bezoek opnieuw zal worden geëvalueerd en behandeld. Ik zou aanraden om te proberen de patiënt een korter herzorginterval te geven. Tenslotte zijn grondige en gedetailleerde klinische aantekeningen ook belangrijk.
Andere belangrijke punten om te overwegen:
- Deze weigerpatiënten zouden slechts een kleine minderheid van uw patiëntenbestand moeten vormen. Het perfectioneren van goede communicatievaardigheden, het begrijpen van de doelen en overtuigingen van uw patiënt, samen met het gebruik van technieken voor motiverende gespreksvoering om patiënten te helpen barrières voor zorg te overwinnen, zijn nuttige gebieden om te beheersen.
- We kunnen geen behandeling uitvoeren waar de patiënt niet mee instemt. Als is overeengekomen (op grond van de diagnose/richtlijn van de tandarts) dat een alternatieve behandeling zal worden uitgevoerd, kunnen we geen “verkapte” parodontale therapie uitvoeren en deze verhullen onder een andere CDT-code. De patiënt heeft de behandeling geweigerd en het is niet ethisch of wettelijk om verder te gaan.
- Dit is misschien niet de juiste aanpak voor elke patiënt die weigert, gebaseerd op de ernst van de ziekte en andere factoren die aanwezig kunnen zijn. Verder kan ik me in mijn loopbaan geen geval herinneren waarin deze “alternatieve” behandeling gedurende langere tijd is voortgezet. U kunt op een punt komen dat u zegt: “We hebben gedaan wat we konden en de filosofie van de patiënt strookt niet met de filosofie van de praktijk en de standaard van zorg”. Nogmaals, de tandarts/praktijkeigenaar is verantwoordelijk voor het stellen van de diagnose, het voorstellen van de behandeling en het nemen van de uiteindelijke beslissingen. Als mondhygiënisten kunnen wij ons het beste aansluiten bij praktijken die onze eigen filosofie en waarden delen.
Als assistenten staan wij onder leiding van de tandarts. Wij zijn echter vaak de eersten die parodontale aandoeningen vaststellen, en werken nauw samen met onze patiënten. Wij kunnen een enorme waarde blijven toevoegen aan de kantoren waar wij werken en aan de patiënten die aan onze zorg zijn toevertrouwd, wanneer wij nadenken over mogelijke alternatieve oplossingen voor problemen die wij tegenkomen. Het opbouwen van vertrouwen en wederzijds begrip kan enige tijd in beslag nemen. Wij proberen patiënten te begeleiden naar een optimale gezondheid op lange termijn. Het is niet gezegd dat deze benadering ideaal is voor elke patiënt en/of elke zorgverlener of praktijk, maar het geeft een aantal ideeën om samen met onze behandelend tandartsen te overwegen hoe we onze patiënten zorg, open communicatie, medeleven en wat tijd om te beslissen kunnen bieden.
Julie Whiteley, BS, RDH, is gecertificeerd in human resources. Ze is afgestudeerd in bedrijfskunde en mondhygiëne en heeft op beide terreinen veel ervaring opgedaan. Ze is lid van de faculteit van het Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences University in Boston. Julie combineert haar kennis en ervaring uit het bedrijfsleven, de klinische hygiëne en het onderwijs om informatie en programma’s te leveren die tandartspraktijken verbeteren. Neem contact met haar op via [email protected].