Hoe om te gaan met hypoglykemie

Download hier een printvriendelijke PDF van dit artikel

Auteur

Jill Hill is verpleegkundig consulent diabetes, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hypoglykemie (lage bloedglucosespiegels) of “hypo” is een veel voorkomende bijwerking van insulinetherapie en sommige orale hypoglykemische middelen. Het komt vaker voor bij mensen met type 1-diabetes, die gemiddeld twee episoden van milde hypoglykemie per week hebben; 10% heeft jaarlijks een ernstige episode van hypoglykemie (Cryer et al, 2003), vergeleken met minder dan 5% van de mensen met type 2-diabetes die insuline gebruiken en minder dan 1% van de mensen die sulfonylureummiddelen gebruiken.

Er zijn bewijzen gevonden in de Diabetes Control and Complications Trial bij mensen met type 1 diabetes (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) en in de UK Prospective Diabetes Study bij mensen met type 2 diabetes (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) dat er een verband bestaat tussen het onder controle houden van de bloedglucosespiegel en een lager risico op diabetescomplicaties. Een strikte beheersing van de bloedglucosewaarde is op basis van dit bewijsmateriaal het therapeutische doel voor de meeste mensen met diabetes, maar het verhoogt het risico van hypoglykemie voor degenen die bepaalde behandelingen gebruiken.

Voor velen kunnen de kosten van hypoglykemie een te hoge prijs zijn om te betalen voor de vermindering van het risico van mogelijke microvasculaire complicaties op lange termijn, zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie. Hypoglykemie of de angst ervoor kan een belemmering vormen voor het bereiken van ideale bloedglucosewaarden (Alvarez Guisasola et al, 2008).

Wat is hypoglykemie?

Er bestaat geen consensus over een definitie van hypoglykemie, maar voor de dagelijkse klinische praktijk geldt: “4 is de ondergrens” en een glucoseniveau van minder dan 4 mmol/L bij iemand die insuline of bètacelstimulatoren (sulfonylureum en prandiale regulatoren) gebruikt, is te laag. Sommige mensen kunnen symptomen van hypoglykemie vertonen bij bloedglucosewaarden die hoger zijn dan 4 mmol/L; dit komt meestal voor bij mensen bij wie de bloedglucosecontrole slecht is, met waarden die meestal in de dubbele cijfers lopen. Een daling tot normoglykemie kan leiden tot symptomen van lage bloedglucose, maar dit is geen hypoglykemie.

Waarom treedt het op?

Bij iemand zonder diabetes worden de heersende bloedglucosewaarden voortdurend gecontroleerd door de insulineproducerende bètacellen in de alvleesklier en wordt een passende hoeveelheid insuline geproduceerd. Na een koolhydraatrijke maaltijd met suikers en/of zetmeel stijgt de bloedglucose omdat deze voedingsmiddelen worden verteerd en in de darm tot glucose worden afgebroken en in de circulatie worden opgenomen (fig. 1).

De stijging van de bloedglucose geeft aanleiding tot een reactie van de bètacellen om een “stoot” insuline te produceren die de glucose naar de cellen transporteert om daar in energie te worden omgezet of naar de lever en de spieren om in glycogeen te worden omgezet. Tijdens het vasten, wanneer de bloedglucosespiegels aan de lage kant van het normale bereik liggen, worden de bètacellen minder gestimuleerd en produceren zij een kleine, constante stroom insuline, die voornamelijk dient om de hoeveelheid glucose die door de lever wordt afgegeven, te controleren. Lage insulineniveaus bevorderen de productie van glucagon, een ander hormoon dat door de alvleesklier vanuit de alfacellen wordt geproduceerd en dat de lever ertoe aanzet glucose vrij te geven.

Bij personen zonder diabetes is er een evenwicht tussen de productie van glucagon, dat een stijging van de bloedglucose veroorzaakt, en insuline, dat de bloedglucose verlaagt. Hierdoor blijft de bloedglucose binnen het normale bereik en wordt hypoglykemie voorkomen.

Bij iemand met diabetes die insuline gebruikt of behandelingen die de bètacellen stimuleren om insuline te produceren, wordt dit evenwicht verstoord en kan de bloedglucosespiegel tot onder het normale niveau dalen, wat tot tekenen en symptomen van hypoglykemie leidt.

Tekenen en symptomen

Deze kunnen worden onderverdeeld in autonome – de vroege “stressreactie” – en neuroglycopenische, waarbij de hersenfunctie en het gedrag worden beïnvloed door een dalend bloedglucosegehalte. Idealiter zouden mensen die risico lopen op hypoglykemie in staat moeten zijn om de vroege symptomen te herkennen en zichzelf snel en adequaat te behandelen voordat de hersenfunctie wordt aangetast. Het begin van de tekenen en symptomen is meestal snel, en mensen kunnen snel het bewustzijn verliezen als ze niet worden behandeld.

De tekenen en symptomen verschillen per persoon. Sommigen zijn zich niet bewust van hypoglykemie – zij hebben geen symptomen en kunnen zonder waarschuwing het bewustzijn verliezen. Dit kan het gevolg zijn van autonome neuropathie (beschadiging van de microvasculaire circulatie naar de autonome zenuwen door langdurige diabetes) of kan een tijdelijke situatie zijn die wordt veroorzaakt door frequente hypoglykemie of een strenge bloedglucoseregeling. Bestuurders die zich niet bewust zijn van hypoglykemie moeten het Bureau Rijvaardigheidsbewijzen op de hoogte brengen en niet rijden zolang de aandoening niet is opgelost en zij voldoende gewaarschuwd zijn voor een dreigende hypoglykemie om deze snel te kunnen behandelen. De tekenen en symptomen van hypoglykemie zijn samengevat in Kader 1.

Behandeling van hypoglykemie

Hypoglykemie is mild wanneer mensen in staat zijn tot zelfbehandeling en ernstig wanneer zij de hulp van een derde nodig hebben ( DCCTRG, 1993). Het doel van de behandeling is de bloedglucosespiegel snel weer op peil te brengen voordat neuroglycopene effecten optreden, maar zonder te overcompenseren en daarna hoge bloedglucosespiegels te veroorzaken.

Aan snelwerkende koolhydraten moet ongeveer 15-20 g oraal worden ingenomen. Voorbeelden staan vermeld in Kader 2.

De bloedglucose moet na ongeveer vijf minuten worden gecontroleerd en de snel-behandeling moet elke 5-10 minuten worden herhaald totdat de bloedglucose is gestegen tot 4mmol/L of hoger (of, als er geen bloedglucosemonitoring beschikbaar is, tot de symptomen zijn verdwenen). De persoon moet dan wat zetmeelrijke koolhydraten eten als hij het komende uur geen maaltijd hoeft te gebruiken.

Als iemand niet in staat is tot zelfbehandeling, kunnen deze behandelingen door iemand anders worden gegeven. Als iemand echter bewusteloos is of niet veilig kan slikken, mag glucose niet oraal worden toegediend (dit omvat ook het wrijven van glucosegel of honing aan de binnenkant van de wang). De prioriteit is niet om het bloedglucosegehalte te verhogen, maar om een open luchtweg te behouden. De patiënt moet in de verkoeverhouding worden gelegd en medische of paramedische hulp moet worden ingeroepen.

Een GlucaGen HypoKit kan worden voorgeschreven aan mensen die insuline gebruiken en die regelmatig episoden van ernstige hypoglykemie hebben of het risico daarop lopen (Royal Pharmaceutical Society and British Medical Association, 2011). Deze kits bevatten een injectiespuit met 1 ml steriel water en een injectieflacon met 1 mg gedroogde glucagon. Het water wordt in de injectieflacon gedaan, zodat de glucagon snel wordt gereconstitueerd en intramusculair of subcutaan kan worden geïnjecteerd door een opgeleid familielid of verzorger.

Glucagon heeft een tegenovergesteld effect als insuline – het verhoogt de bloedglucose door het in de lever opgeslagen glycogeen te mobiliseren. Het duurt ongeveer 10 minuten voordat het effect heeft en patiënten kunnen misselijk zijn en braken als ze bijkomen. Er moet een snelwerkend koolhydraat worden geconsumeerd, gevolgd door een zetmeelhoudend, langer werkend koolhydraat, omdat de lever zijn glycogeenvoorraden moet aanvullen, wat binnen korte tijd een nieuwe episode van hypoglykemie kan veroorzaken.

Glucagon is mogelijk niet effectief, vooral bij patiënten met leveraandoeningen of als de hypoglykemie gepaard gaat met overmatig alcoholgebruik. Als de patiënt na 10 minuten nog niet is hersteld, is een infuus van 50 ml IV-glucose 20% nodig, dat via een grote naald in een grote ader wordt toegediend. Zodra de patiënt weer bij bewustzijn is en weer wat koolhydraten kan eten of drinken, is opname in het ziekenhuis meestal niet nodig, tenzij de hypoglykemie door een sulfonylureumderivaat wordt veroorzaakt.

Een ernstige episode van hypoglykemie zal het vertrouwen van de patiënt in de behandeling van zijn diabetes waarschijnlijk aanzienlijk schaden. De kwaliteitsnormen voor diabetes van het National Institute for Health and Clinical Excellence beveelt aan dat alle mensen met de aandoening na een episode van ernstige hypoglykemie worden doorverwezen naar een diabetesspecialistenteam voor counseling, een medicatieherziening en educatie (NICE, 2011).

Na de behandeling van een hypoglykemie-episode moet u de vraag stellen: waarom is het gebeurd? De oorzaak is de hoeveelheid geïnjecteerde insuline of het effect van orale hypoglykemische middelen die groter zijn dan nodig voor de heersende bloedglucose. Mogelijke oorzaken van hypoglykemie zijn opgesomd in Kader 3.

Hypoglykemie kan helaas ontstaan door fouten van gezondheidswerkers die de verkeerde dosis toedienen. De National Patient Safety Agency (2010) heeft een waarschuwing en een e-learningpakket uitgebracht over het veilig gebruik van insuline om de aandacht te vestigen op veelgemaakte fouten die worden gemaakt door het onjuist voorschrijven van de insulinedosis. Zo leidde het gebruik van “u” in plaats van “eenheden” in één geval ertoe dat iemand 40 eenheden kreeg ingespoten, terwijl de dosis als 4u was geschreven. De e-learning over veilig gebruik van insuline is te vinden op www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Preventie

Iedereen die een behandeling gebruikt die hypoglykemie kan veroorzaken, moet worden gewaarschuwd voor dit risico en de omstandigheden waarin het zich kan voordoen. Zij moeten worden geïnformeerd over de tekenen en symptomen, het advies krijgen altijd glucose bij zich te hebben en instructies krijgen over behandelingen om hypoglykemie te verlichten. Mensen moeten in het kader van hun jaarlijkse diabetescontrole worden ondervraagd over hun begrip van hypoglykemie en informatie krijgen over eventuele episoden van bijvoorbeeld duizeligheid of zweten, die een niet-herkende hypoglykemie kunnen zijn.

Er zijn verschillende orale en injecteerbare behandelingen voor bloedglucosecontrole die de insulineproductie niet stimuleren zoals sulfoylureumderivaten dat doen en daarom een laag risico op hypoglykemie hebben. Hiertoe behoren pioglitazon, DPP1V-remmers en GLP-1-mimetica. Deze alternatieve middelen kunnen de voorkeur verdienen, vooral bij mensen die regelmatig autorijden of bij ouderen bij wie een episode van hypoglykemie bijzonder verwoestende gevolgen kan hebben.

Conclusie

Hypoglykemie komt vaak voor en kan optreden bij mensen met diabetes type 1 of type 2 die insuline gebruiken of orale geneesmiddelen die de insulineproductie stimuleren. Verpleegkundigen kunnen helpen deze aandoening aan te pakken door ervoor te zorgen dat risicodragers zich bewust zijn van de symptomen, altijd glucose bij zich hebben en weten hoe ze hypoglykemie snel moeten behandelen voordat lage bloedglucosespiegels de hersenfunctie aantasten.

Gruikbare nationale richtsnoeren voor specifieke omstandigheden bij ziekenhuismanagement zijn beschikbaar in NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, te vinden op www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.