Abstract
Achtergrond. Persisterende humaan papillomavirus (HPV) infectie is een noodzakelijke gebeurtenis in de tumorigenese van baarmoederhalskanker. Onze doelstellingen waren het schatten van de persistentie van HPV infectie na grote lus excisie van de transformatie zone (LEEP) bij patiënten met hooggradige squameuze intra-epitheliale laesies (HSIL) en om te onderzoeken of HPV persistentie type gerelateerd is. Methoden. Wij voerden een prospectieve studie uit bij 89 patiënten met HSIL behandeld met LEEP. DNA HPV werd uitgevoerd voor de operatie en op 6, 12, en 18 maanden na LEEP. Resultaten. Vier patiënten werden uitgesloten van de studie. De HPV persistentie bij de overige 85 patiënten was 32,95% (6 maanden), 14,12% (12 maanden), en 10,59% (18 maanden). Type 16 had het hoogste persistentiepercentage, 23,5% (6 maanden), 11,8% (12 maanden), en 8,2% (18 maanden). Co-infectie werd gevonden bij 54,12% vóór LEEP en 18,8% (6 maanden), 4,7% (12 maanden), en 3,5% (18 maanden) na LEEP. Het percentage co-infecties inclusief type 16 was 46,83% van alle co-infecties. Co-infectie inclusief type 16 was niet gecorreleerd met een hogere persistentie vergeleken met infectie met alleen type 16. Conclusies. HPV-infectie wordt niet volledig uitgeroeid door LEEP bij patiënten met HSIL laesie op PAP-uitstrijkje. HPV persistentie na LEEP wordt beïnvloed door HPV type. HPV type 16 heeft het hoogste persistentiepercentage.
1. Inleiding
Persistente humaan papillomavirus (HPV) infectie is een noodzakelijke gebeurtenis in de tumorigenese van baarmoederhalskanker. Vrijwel alle tumorcellen in een baarmoederhalskanker bevatten sequenties van HPV . HPV is de meest voorkomende seksueel overdraagbare aandoening ter wereld. De meeste infecties zijn van voorbijgaande aard, tot 70% regressie in het eerste jaar en tot 90% in 2 jaar; 10-20% van de infecties persisteert, waardoor preneoplastische laesies tot kanker kunnen evolueren . Slechts 40 van de 200 bekende HPV-genotypes vertonen tropisme voor het anogenitale slijmvlies en 18 van die 40 types worden rechtstreeks in verband gebracht met baarmoederhalskanker . Vijftien HPV-types zijn gedefinieerd als hoog-risico humaan papillomavirus (HR-HPV) types met een sterk oncogeen potentieel: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, en 82. Deze HR-HPV-types zijn verantwoordelijk voor 95% van alle baarmoederhalskankers. Gelijktijdige infecties met meerdere HPV-types komen vaak voor.
HPV 16 en 18 zijn wereldwijd de meest voorkomende HR-HPV-types en zijn verantwoordelijk voor ongeveer 70% van alle squameuze celcarcinomen (SCC) en voor tot 85% van alle adenocarcinomen. HPV 16 is het meest carcinogene HPV-genotype en HPV 18 veroorzaakt een groter deel van de klierkankers dan plaveiselcelcarcinomen. Na HPV 16 en 18 zijn de zes meest voorkomende typen die verantwoordelijk zijn voor nog eens 20% de typen 31, 33, 35, 45, 52, en 58 .
Conexcisie van de baarmoederhals zoals large loop excision of the transformation zone (LEEP) is niet alleen een diagnostische procedure maar ook een geschikte behandeling voor cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) . CIN kan echter recidiveren, en invasief cervixcarcinoom kan zich na een dergelijke behandeling van CIN ontwikkelen. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het testen op de aanwezigheid van hoog-risico humaan papillomavirus (HR-HPV) na LEEP de waarschijnlijkheid van persisterende of recidiverende ziekte kan helpen voorspellen.
De doelstellingen van onze studie waren om het percentage persisterende HPV-infectie na LEEP te schatten bij patiënten met hooggradige squameuze intra-epitheliale laesies (HSIL) en om te onderzoeken of HPV-persistentie typegerelateerd is.
2. Materialen en Methoden
Patiëntenselectie. Wij voerden een prospectieve studie uit. We includeerden in de studie alle patiënten met HSIL cytologie op PAP uitstrijkjes die werden doorverwezen voor LEEP naar de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van de Universiteit voor Geneeskunde en Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara, tussen januari 2010 en mei 2014. Conventionele cytologie werd uitgevoerd en geëvalueerd volgens de criteria van Bethesda 2001. Alle patiënten werden geëvalueerd door middel van colposcopie en de criteria van de International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) werden gebruikt. Alle patiënten ondergingen een LEEP onder colposcopisch zicht na toepassing van Lugol oplossing. Tijdens de procedure werden alle colposcopisch abnormale bevindingen geëxcideerd, waarbij gestreefd werd naar een weefseldiepte van ten minste 6 mm. Alle procedures werden uitgevoerd door hetzelfde team van chirurgen. DNA HPV-testen werden in alle gevallen uitgevoerd vóór de LEEP. DNA HPV testen werden herhaald op 6, 12, en 18 maanden na LEEP. Patiënten die negatief waren voor DNA HPV vóór de LEEP werden uitgesloten van het onderzoek. Alle monsters werden onderzocht met de LINEAR ARRAY HPV Genotyperingstest (CE-IVD), gebaseerd op omgekeerde hybridisatie van amplicons. Het DNA van 37 HPV-types (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 en CP6108) werd in baarmoederhalsmonsters opgespoord door multiplex PCR gericht op de geconserveerde L1-regio van het virale genoom. Het Gene Amp PCR System 9700 werd gebruikt voor genotyperingstests volgens de instructies van de fabrikant. Geautomatiseerde hybridisatie en detectie van HPV DNA werd uitgevoerd op ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zurich, Zwitserland).
Alle specimens werden opgestuurd voor histopathologisch onderzoek. Patiënten met positieve resectie marges na LEEP werden uitgesloten van de studie.
Informele toestemming werd verkregen van alle patiënten voorafgaand aan hun inclusie in de studie. Alle procedures werden uitgevoerd in overeenstemming met de ethische normen die zijn vastgelegd in de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen daarvan en werden goedgekeurd door de Institutional Review Board en de Ethische Commissie van de Universiteit voor Geneeskunde en Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara.
Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS v17 en Epi Info 7. Voor de berekening van de waarden gebruikten we niet-parametrische tests (Wilcoxon sign rank en chi kwadraat).
3. Resultaten
Er werden in totaal 89 patiënten naar onze kliniek verwezen met HSIL op PAP-uitstrijkjes. Na de eerste DNA HPV test werden 2 patiënten negatief bevonden en uitgesloten van de studie. Wij sloten deze patiënten uit omdat wij HPV persistentie na LEEP wilden onderzoeken. Aangezien er geen infectie was vóór de LEEP, sloten wij de patiënten uit van het onderzoek.
Andere 2 patiënten hadden positieve marges op het LEEP specimen en werden ook uitgesloten van het onderzoek. De overige 85 patiënten werden getest op DNA HPV op 6, 12, en 18 maanden na LEEP. Alle overige patiënten waren positief voor HR-HPV vóór de LEEP. De HPV-types die vóór de LEEP werden gedetecteerd waren 50,6% type 16, 24,7% type 18, 20% type 31, 24,7% type 33, 11,8% type 35, 7,1% type 45, 27,1% type 52, 9,4% type 58, 9,4% type 6, 5,9% type 11, en 5,9% andere types. Op 6 maanden na de LEEP was de totale persistentie 32,95% (28 patiënten), op 12 maanden 14,12% (12 patiënten), en op 18 maanden 10,59% (9 patiënten). Het persistentiepercentage in onze groep na 6, 12 en 18 maanden voor elk HPV-type wordt weergegeven in tabel 1. Virale persistentie na 12 en 18 maanden werd alleen waargenomen bij patiënten die na 6 maanden positief waren. Type 16 bleek het hoogste persistentiepercentage te hebben, 23,5% na 6 maanden, 10,6% na 12 maanden, en 8,2% na 18 maanden. Type 16 was geassocieerd met een significant verhoogd risico op persistentie in vergelijking met de andere hoog-risicotypes (tabel 2).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Significante verschillen (met 0.05; 0.01; en 0.001 niveau van significantie). Insignificante verschillen (met 0.05 niveau van significantie). Uit de tweede tabel kunnen we afleiden dat het meest voorkomende HPV-type 16 is. Meer nog, dit HPV-type lijkt het meest hardnekkig en gevaarlijk te zijn. We zien dat er in de meeste gevallen uiterst significante verschillen zijn tussen HPV 16 en de andere HPV-typen. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Coinfectie, gedefinieerd als de aanwezigheid van meer dan één HPV-type, bleek 54,12% te bedragen vóór LEEP, 18,8% bij 6 maanden, 4,7% bij 12 maanden, en 3,5% bij 18 maanden na LEEP (tabel 1). Co-infecties inclusief type 16 vertegenwoordigden 46,83% van alle co-infecties. Patiënten die positief waren voor type 16 bleken een significant hoger risico te hebben op persistentie van de infectie dan patiënten die infecties of co-infecties met andere typen hadden (tabellen 3 en 4). Co-infectie inclusief type 16 was niet gecorreleerd met een hogere persistentiegraad dan infectie met alleen type 16 (tabel 5).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussie
Baarmoederhalskanker blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij vrouwen. Het wordt veroorzaakt door de verwerving en persistentie van types van hoog-risico humaan papilloma virus (HR-HPV) infectie en de daaropvolgende maligne transformatie van cervicale epitheelcellen . Persisterende HPV-infectie is een belangrijke factor bij de ontwikkeling van CIN. De natuurlijke geschiedenis van de progressie van HPV-infectie tot cervicale laesie of klaring werd onderzocht door Jaisamrarn et al. 2013. Zij vonden dat in totaal 53%, 79%, 87% en 89% van alle HPV-infecties waren geklaard na respectievelijk 12, 24, 36 en 48 maanden, en dat HPV 16 en HPV 31 significant minder kans hadden om te klaren dan een niet-oncogeen HPV . De persistentie van hoog-risico HPV-infectie is een belangrijke factor voor de ontwikkeling van baarmoederhalskanker , en detectie van virale persistentie kan worden gebruikt om de vrouwen met het grootste risico op baarmoederhalskanker te identificeren .
Conexcisie van de cervix wordt beschouwd als zowel diagnostische als therapeutische procedure die HR-HPV-infectie en CIN effectief kan uitroeien. Ondanks de verwijdering van de gehele laesie door kegelexcisie met negatieve marges, kan de HPV-infectie in sommige gevallen persisteren. Studies die de verwijdering/persistentie van HPV infectie na LEEP onderzochten hebben gerapporteerd dat leeftijd, graad van de laesie, en marge status risicofactoren zijn voor HPV persistentie. Ons persistentiepercentage na 6 maanden was 32,95%. Andere auteurs, die dezelfde procedure gebruikten, meldden lagere percentages HPV-persistentie na 6 maanden, variërend van 14,3% tot 21,5% . Wij menen dat de selectie van alleen patiënten met HSIL en het feit dat alle patiënten in onze studie HR-HPV-infecties hadden, verantwoordelijk zijn voor ons hogere persistentiecijfer. Park et al. en Nam et al. vonden ook dat laesies met een hoge graad risicofactoren zijn voor HPV-persistentie na LEEP .
Wij sloten patiënten met positieve marges na resectie uit van onze studie omdat wij de persistentie van HPV-infectie wilden onderzoeken bij patiënten met negatieve marges. De aanwezigheid van positieve marges wordt beschouwd als een belangrijke factor voor HPV-persistentie en ziekteherval en -progressie. Alonso et al. 2006 vonden dat positieve kegelmarges significant geassocieerd waren met een hoger risico op recidief. Wij selecteerden patiënten met HSIL omdat de kans groter is dat zij HPV-infectie met hoogrisicotypes hebben, en HSIL-laesies een grotere kans hebben op progressie naar invasieve ziekte. Wij sloten patiënten uit met negatief HPV DNA vóór LEEP omdat ons doel was HPV infectie persistentie na LEEP te onderzoeken.
Er waren verschillende auteurs die onderzochten en vonden dat virale belasting voorafgaand aan LEEP een risicofactor is voor HPV persistentie . Hoge virale belasting, RLU/PC ≥ 100, werden beschouwd als risicofactoren voor HPV persistentie en ziekte recidief . Aangezien de meting van HPV viral load niet algemeen beschikbaar is, hebben wij onderzocht of het risico van HPV persistentie na LEEP gerelateerd is aan bepaalde typen HPV. Wij denken dat dit nuttig is voor de risicostratificatie en de selectie van de groep patiënten die zorgvuldiger geëvalueerd moet worden. Wij richtten ons op type-gerelateerde persistentie, omdat DNA HPV een meer gebruikte test is dan HPV viral load evaluatie.
De identificatie van hetzelfde HPV type voor en na LEEP werd beschouwd als persistentie. Wij vonden bij geen enkele patiënt nieuwe HPV-types na LEEP. Virale persistentie op 12 en 18 maanden werd alleen gevonden bij patiënten die positief waren op 6 maanden na LEEP. Wij achten de kans op herinfectie tijdens het onderzoek gering, hoewel het moeilijk is dit volledig uit te sluiten.
In onze studie bleek HPV type 16 een factor te zijn die HPV persistentie na LEEP bevordert. Onze resultaten komen overeen met Nam et al. 2009 die de factoren geassocieerd met HPV persistentie na conisatie onderzochten in een vergelijkbare groep (77 patiënten) en vonden dat preoperatieve HPV type 16 infectie de enige significante onafhankelijke factor was () voor HPV persistentie uit leeftijd, cytologie, punch biopsie histologie, HPV virale belasting, en conisatie histologie.
Onze resultaten geven ook aan dat de meeste HPV infecties zijn gewist op 12 maanden na de operatie, en zeer weinig zijn gewist na dit interval. Wij stellen voor dat het HPV DNA follow-up eindpunt na LEEP 12 maanden moet zijn. Wij zijn ook van mening dat patiënten bij wie de infectie na 12 maanden persisteert, meer kans hebben op ziekteprogressie dan op het verdwijnen van de infectie, maar er zijn meer gegevens nodig om deze bewering te staven. Wij suggereren dat HPV DNA op 12 maanden na LEEP een nuttig instrument zou kunnen zijn, om de patiënten te identificeren die waarschijnlijk ziekteprogressie zullen ondervinden.
Persistentie of klaring van HPV DNA wordt beschouwd als een vroeg valide prognostische marker van falen of genezing na behandeling voor cervicale dysplasie en is nauwkeuriger dan cytologie of sectie marge status op het moment van LEEP . Volgens de meta-analyse uitgevoerd door Kocken et al. 2012 moet HPV-test worden opgenomen in post-behandelingstesten 6 maanden na de behandeling, omdat het een hogere sensitiviteit dan cytologie heeft in het opsporen van hooggradige post-behandelingsziekte en een vergelijkbare specificiteit heeft . Het recidief van cervicale dysplasie na LEEP is ook gerelateerd aan HPV persistentie. Verscheidene onderzoekers hebben de gevoeligheid en specificiteit van HPV DNA-tests vergeleken met follow-up cytologie voor het nauwkeuriger opsporen van residuele/recidiverende ziekte na behandeling . HPV-tests bleken gevoeliger te zijn dan follow-up cytologie, met een vergelijkbare specificiteit. Vrouwen die na de operatie HPV-positief zijn, lopen een hoger risico op mislukking van de behandeling.
Wij constateerden persistentie van de typen 6 en 11 na 12 maanden. Dit werd ook gerapporteerd door Brismar et al. Deze worden niet beschouwd als types met een hoog risico, maar ze zijn geassocieerd met condyloma.
De belangstelling voor co-infectie met meerdere HPV-types is de laatste jaren toegenomen, samen met de mogelijkheid van vaccinatie en ook door de ontdekking dat de immuunrespons type-specifiek lijkt te zijn.
De incidentie van co-infectie die in de literatuur wordt gerapporteerd, is variabel, variërend van 19% tot maximaal 43,2%. Dit is te wijten aan factoren zoals leeftijd, seksueel gedrag, en immuunrespons en HPV-detectiemethode. Ons coïnfectiecijfer was 54,12%, en het percentage coïnfecties inclusief type 16 was 46,83% van alle coïnfecties.
In een studie bij 1124 patiënten vonden Liaw et al. dat HPV 16 langer was blijven bestaan dan andere types, maar het veranderde niets aan de latere persistentie van andere concomitante HPV-infecties. Dit komt overeen met onze resultaten dat type 16 de hoogste persistentiegraad heeft (tabel 2). Wij vonden ook dat infectie met type 16 een hogere persistentiegraad heeft dan co-infectie zonder type 16 (tabel 3). De co-infectie met type 16 was niet gecorreleerd met een hogere persistentie in vergelijking met infectie met alleen type 16 (tabel 5). Dit wijst erop dat de aanwezigheid van type 16 de belangrijkste factor is voor infectie persistentie.
De sterke punten van de studie zijn het prospectieve karakter van de studie en het feit dat alleen patiënten met HSIL werden geselecteerd. Op deze manier onderzochten we juist de categorie van patiënten die waarschijnlijk geïnfecteerd zijn met HR-HPV en die blootgesteld zijn aan recidief na LEEP en ziekteprogressie tot kanker.
5. Conclusies
HPV infectie wordt niet volledig uitgeroeid door LEEP bij patiënten met HSIL laesie op PAP uitstrijkje. HPV persistentie na LEEP wordt beïnvloed door HPV type. HPV type 16 heeft de hoogste persistentie.
Onze resultaten pleiten sterk voor het invoeren van de HPV DNA test in de follow-up van de patiënten die LEEP ondergingen voor HSIL, vooral als HPV type 16 werd geïdentificeerd voorafgaand aan LEEP.
Aanvullende punten
Naam van register is Laurențiu Pirtea.
Belangenverstrengeling
De auteurs verklaren geen belangenverstrengeling te hebben.
Acknowledgments
Dit artikel werd ondersteund door Grant PII-C2-TC-2014-06, Universiteit voor Geneeskunde en Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara, Roemenië.
Aanvullend materiaal
De gegevens die zijn gebruikt voor de statistische analyse met betrekking tot HPV-infectie met het geteste HPV-DNA, bepaald vóór LEEP (1 = aanwezig, 0 = afwezig), en op 6, 12, en 18 maanden na LEEP, en ook de leeftijd van de onderzochte patiënten.
- Aanvullend materiaal