Hyperglykemie

A.

Diabetes wordt vastgesteld als er symptomen van diabetes zijn (polyurie, polydipsie, onverklaard gewichtsverlies) en een willekeurige glucosespiegel van >200 mg/dl. Een nuchtere glucosewaarde van >126 mg/dl of een glucosewaarde van >200 mg/dl 2 uur na een glucosebelasting van 75 g zijn eveneens diagnostisch. Diagnostisch gebruik van het hemoglobine A1c (HbA1c) wordt niet aanbevolen.

B.

Hyperglykemie die niet voldoende is om aan de diagnostische criteria voor diabetes (prediabetes) te voldoen, wordt gecategoriseerd als hetzij verminderde nuchtere glucose, hetzij verminderde glucosetolerantie. Diabetes kan bij patiënten met een van deze aandoeningen worden voorkomen door af te vallen en een bewegingsprogramma te volgen. Metformine kan ook worden gebruikt om het ontstaan van diabetes te voorkomen bij deze patiënten met een hoog risico.

C.

Bij de beoordeling van elke patiënt met diabetes moet ook naar secundaire oorzaken van diabetes worden gekeken. Geneesmiddelen die diabetes veroorzaken, zoals glucocorticoïden, thiaziden, dlantine en proteaseremmers, moeten zo mogelijk in doses worden verlaagd of door alternatieve middelen worden vervangen. Genetische oorzaken van diabetes moeten worden uitgesloten indien een sterke familieanamnese van diabetes of een fenotype (bv. syndroom van Down, Turner, Klinefelter) wordt vastgesteld. Endocrinopathieën zoals het syndroom van Cushing, acromegalie, feochromocytoom, hyperthyreoïdie en andere moeten uit de anamnese en het onderzoek worden gezocht. Patiënten met ziekten die de exocriene pancreas aantasten, zoals hemochromatose, chronische pancreatitis, maligniteit van de pancreas of cystische fibrose, lopen een hoog risico op diabetes; behandeling van de onderliggende ziekte is vaak van cruciaal belang om de snelheid van progressie naar insulinetekort te verminderen en de diabetes onder controle te houden.

D.

Patiënten met type 1 diabetes hebben levenslange behandeling met insuline nodig. Doorgaans wordt basale insuline gebruikt met ultrakortwerkende insulines die voor elke maaltijd of snack worden toegediend. Patiënten met type 1-diabetes moeten leren koolhydraten te tellen en zowel de correctie- als de prandiale insulinedosering te berekenen. Deze patiënten moeten samenwerken met een diabetesteam en insulinepomptherapie krijgen aangeboden. Richtlijnen voor bloeddruk-, lipiden-, nier-, oog- en voetzorg zijn vergelijkbaar met die voor patiënten met type 2 diabetes.

E.

Patiënten bij wie type 2 diabetes is vastgesteld, moeten een glucometer en testinstructies krijgen en worden doorverwezen voor diabeteseducatie en medische voedingstherapie. Stoppen met roken en de voordelen van lichaamsbeweging en gewichtsverlies moeten worden benadrukt.

F.

Voor patiënten die behandeling nodig hebben, blijft metformine het eerstelijnsmiddel van eerste keuze. Patiënten moeten worden gewaarschuwd dat vroege bijwerkingen van de spijsverteringsorganen niet ongewoon zijn en zo mogelijk moeten worden getolereerd; deze nemen gewoonlijk binnen 2 weken af. Metforminegebruik wordt in verband gebracht met cardiovasculaire risicovermindering, maar kan niet worden gebruikt bij patiënten met creatininespiegels >1,5 mg of bij patiënten met ernstige chronische aandoeningen. Sulfonylureumderivaten worden als tweedelijnsmiddelen toegevoegd omdat zij kosteneffectief zijn. Kortwerkende sulfonylureumderivaten zoals glipizide hebben de voorkeur vanwege hun kortere halfwaardetijd, vooral bij oudere patiënten. Thiazolidinedionen zoals pioglitazon worden gebruikt als derdelijnsbehandeling of bij patiënten met contra-indicaties voor eerstelijns- en tweedelijnsmiddelen; zij hebben echter een beperktere werkzaamheid en zijn in verband gebracht met cardiovasculair risico en botverlies.

Gliptines hebben een beperkte werkzaamheid maar zijn gewichtsneutraal en worden goed verdragen. Exenatide heeft een hoge incidentie van GI-bijwerkingen en een beperkte werkzaamheid, maar kan leiden tot gewichtsverlies.

G.

Een typische startdosis insuline is 0,3 U/kg. Insulinebeheer moet een basale insuline omvatten (insuline glargine of neutraal protamine Hagedorn ) met kortwerkende insulines die voor de maaltijd stapsgewijs worden toegevoegd. De doses worden getitreerd op basis van de glucosewaarden vóór en na de maaltijd. Patiënten die een insulinebehandeling nodig hebben, moeten worden gewaarschuwd dat zij hun glucose moeten controleren voordat zij gaan rijden. Huidige benaderingen van glykemiebeheersing omvatten het gebruik van glucagon-like-peptide (GLP)-1-analogen, remmers van dipeptidyl-peptidase-4, en amyline-analogen.

H.

Bloeddrukbeheersing is net zo belangrijk als glykemiebeheersing. Behandeling met een angiotensine-converting enzyme (ACE) remmer wordt meestal gebruikt als eerste lijn, met calciumkanaal blokkers en thiazide diuretica toegevoegd indien nodig. De meeste patiënten hebben twee tot vier antihypertensiva nodig om een aanbevolen bloeddruk van <130/80 mm Hg te bereiken.

I.

Het microalbuminegehalte in de urine moet jaarlijks worden beoordeeld. De aanwezigheid van >30 mg microalbumine per gram creatinine is een risicofactor voor nefropathie en hart- en vaatziekten. ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) moeten worden getitreerd totdat het microalbuminegehalte tot onder 30 mg/g creatinine is gedaald.

J.

Hyperlipidemie bij diabetes wordt meestal gekenmerkt door hypertriglyceridemie en lage niveaus van high-density lipoproteïne (HDL). Dit laatste kan worden behandeld met fibraten of niacine. Niveaus van lipoproteïne met lage dichtheid (LDL) >100 mg/dl worden in verband gebracht met een verhoogd cardiovasculair risico. Aan dergelijke patiënten moeten statines worden aangeboden.

K.

Moederschapsdiabetes verwijst naar elke diabetes die tijdens de zwangerschap wordt gediagnosticeerd. Screening wordt optimaal uitgevoerd bij 24-28 weken zwangerschap of eerder bij vrouwen met een hoog risico (positieve familieanamnese, obesitas, eerdere macrosomie). De diagnose wordt gesteld door een nuchtere glucose >126 mg/dl, een willekeurige glucose >200 mg/dl, of een glucose >140 mg/dl 1 uur na een glucosebelasting van 50 g. De diagnose tijdens de zwangerschap wordt bevestigd met een orale glucosetolerantietest (OGTT) van 3 uur met een glucosebelasting van 100 g. Criteria voor een positieve 3-uurs glucosetolerantietest zijn een nuchtere glucose >95 mg/dl, een 1-uurs-monster >180 mg/dl, een 2-uurs-monster >155 mg/dl, of een 3-uurs-monster >140 mg/dl. Patiënten met zwangerschapsdiabetes moeten voedingsadvies en een glucometer krijgen. De nuchtere glucosemetingen moeten op <90 mg/dl worden gehouden en de 1-uur postprandiale waarden moeten <120 mg/dl zijn. Een minderheid van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes zal insulinetherapie nodig hebben; gewoonlijk worden insuline NPH en ultrakortwerkende insulines (lispro of aspart) gebruikt. Orale middelen worden niet routinematig gebruikt om zwangerschapsdiabetes te behandelen. Sulfonylureumderivaten zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, en de veiligheidsgegevens voor het gebruik van metformine zijn zeer beperkt.

L.

Hyperglykemie tijdens ziekenhuisopname wordt in verband gebracht met een aanzienlijke toename van de morbiditeit en de mortaliteit. Normalisatie van de glucose is gunstig gebleken voor patiënten op medische en chirurgische intensive care-afdelingen. Op de intensive care moet insuline intraveneus worden toegediend als de glucosewaarde >120 mg/dl is en daarna worden getitreerd tot een glucosewaarde van <140 mg/dl. De patiënt kan op SC-insuline overgaan wanneer deze stabiel is (bv. geëxtubeerd, zonder pressoren), ongeacht of de patiënt eet of niet. Als de glucosecontrole op schema is, beginnen veel artsen met een insulinedosis die 80% is van het totale dagelijkse insulinegebruik van de vorige dag. Er moeten recepten worden geschreven voor basale, prandiale en correctiedoses.