Hyperglykemie Crises

De laatste jaren is er vooruitgang geboekt in de aanpak en het beheer van hyperglykemie crises. Op de spoedeisende hulp wordt hyperglykemie vaak aangetroffen. Vaak wordt bij patiënten die zich met ongerelateerde problemen presenteren toevallig een verhoogde bloedglucose gevonden. Veel SEH-artsen doen dit af als een chronische bevinding en doen daarom geen verder onderzoek. Maar dit is een fout die vaak resulteert in een ongunstige uitkomst voor de patiënt, en later in een medisch-juridisch onderzoek en mogelijk een rechtszaak wegens medische wanpraktijken.

Het volgende artikel over hyperglykemische crises is afkomstig uit een uitgave van november 2013 van het Journal of Emergency Medicine.

Achtergronden: Hyperglykemische crisis is een metabole noodsituatie geassocieerd met ongecontroleerde diabetes mellitus die kan resulteren in significante morbiditeit of overlijden. Acute interventies zijn nodig om hypovolemie, acidemie, hyperglycemie, elektrolyt abnormaliteiten en precipiterende oorzaken te beheersen. Ondanks de vooruitgang in de preventie en het beheer van diabetes, blijven de prevalentie en de daarmee gepaard gaande kosten voor de gezondheidszorg wereldwijd toenemen. Een hyperglykemische crisis vereist meestal een kritisch zorgmanagement en ziekenhuisopname en draagt bij tot de wereldwijde gezondheidsuitgaven.

Doelstelling: Diagnostische en oplossingscriteria en beheersstrategieën voor diabetische ketoacidose en hyperosmolaire hyperglykemische crisis worden verstrekt. Een bespreking van prevalentie, mortaliteit, pathofysiologie, risicofactoren, klinische presentatie, differentiële diagnose, evaluatie en managementoverwegingen voor hyperglycemische crisis zijn inbegrepen.

Discussie: Spoedeisende hulp artsen worden geconfronteerd met de meest ernstige gevolgen van ongecontroleerde diabetes en bieden cruciale, levensreddende behandeling. Met de voortdurende inspanningen van de diabetesverenigingen om het laatste klinische onderzoek te gebruiken om de behandelingsrichtlijnen te verfijnen, blijven het beheer en de resultaten van hyperglykemische crisis op de spoedeisende hulp verbeteren.

Conclusie: Wij geven een overzicht van de evaluatie en behandeling van hyperglykemische crisis en bieden een beknopt, gericht behandelingsalgoritme om de praktiserende SEH-arts te helpen.

Inleiding

Hyperglykemische crisis omvat diabetische ketoacidose (DKA) en hyperosmolaire hyperglykemische toestand (HHS). Beide zijn extreme metabolische afwijkingen die gepaard gaan met ongecontroleerde diabetes mellitus type 1 en 2 en die kunnen leiden tot shock, coma of de dood. Deze levensbedreigende endocriene noodsituaties vereisen een snelle, herhaalde klinische en laboratoriumbeoordeling; bewaking; correctie van hypovolemie, acidemie, hyperglycemie, ketonemie en elektrolyten; en behandeling van de oorzaken die tot deze noodsituaties hebben geleid. Consensusverklaringen van de American Diabetes Association (ADA) voor de zorg van volwassen patiënten met een hyperglykemische crisis en van de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) voor de zorg van kinderen en adolescenten met DKA zijn uitstekende primaire bronnen voor diagnose en management.

In 2010 hadden >285 miljoen volwassenen wereldwijd diabetes, met geschatte jaarlijkse wereldwijde gezondheidsuitgaven van in totaal >$376 miljard. In de Verenigde Staten (VS) is het aantal Amerikanen met diabetes meer dan verviervoudigd, van 5,6 miljoen in 1980 tot 25,8 miljoen in 2010, met directe en indirecte kosten voor de gezondheidszorg van > $ 174 miljard. De incidentie van type 1 diabetes neemt wereldwijd toe, vooral bij kinderen <5 jaar, en het vroeger optreden van type 2 diabetes is een groeiende zorg. In een multicenter, population-based onderzoek bij patiënten <20 jaar bij wie diabetes werd vastgesteld, was de prevalentie van DKA bij de eerste diagnose >25%. In Amerikaans bevolkingsonderzoek varieert de jaarlijkse incidentie van DKA van vier tot acht episoden per 1000 opnamen van diabetespatiënten, met een gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis van 3,6 dagen. Hyperglykemische crises vereisen vaak behandeling op de intensive care en gaan gepaard met aanzienlijke kosten voor de gezondheidszorg, morbiditeit en mortaliteit. Het sterftecijfer als gevolg van DKA bij kinderen varieert van 0,15% tot 0,30%, waarbij cerebraal oedeem verantwoordelijk is voor 60% tot 90% van deze sterfgevallen. Bij volwassenen is het sterftecijfer als gevolg van DKA vaak toe te schrijven aan gebeurtenissen die de ziekte voorafgaan of die gelijktijdig optreden, zoals sepsis, pneumonie, hypokaliëmie, acuut myocardinfarct (MI) en acuut respiratoir distress syndroom.

Verbeterd inzicht in de pathofysiologie en vooruitgang in de preventie en behandeling van diabetes heeft geleid tot een sterke daling van het sterftecijfer in de Verenigde Staten. In 1980 waren in de leeftijdsgroep van 0- tot 44-jarigen 45,5 sterfgevallen per 100.000 diabetespatiënten toe te schrijven aan hyperglykemische crisis, vergeleken met 26,2 in 2005. Bij patiënten >75 jaar werd een nog grotere verbetering waargenomen, met 20,5 sterfgevallen per 100.000 in 2005 vergeleken met 140,2 per 100.000 in 1980. Lopend onderzoek belooft een verdere afname, waaronder de vroege identificatie en behandeling van risicopatiënten, verbeteringen in de nauwkeurigheid en efficiëntie van acidosemeting, en proeven met alternatieve insulineschema’s voor acute behandeling.

Diagnostische criteria voor DKA en HHS

De diagnose van hyperglykemische crisis is mogelijk binnen enkele minuten na de presentatie van een diabetespatiënt op de spoedeisende hulp indien klassieke tekenen en symptomen worden gewaardeerd en point-of-care testen worden gebruikt. DKA onderscheidt zich door een bloedglucose van >250 mg/dL, matige ketonurie of ketonemie, arteriële pH van <7,3, en een bicarbonaat van <15 mEq/L. De diagnose HHS kan worden gesteld bij een diabetespatiënt met een veranderd sensorium, sterk verhoogde glucose (meestal >600 mg/dL), minimale of geen ketonurie of ketonemie, serum osmolaliteit >320 mOsm/kg, arteriële pH (meestal) >7,3, en een bicarbonaat van >15 mEq/L. De laboratoriumresultaten die zowel DKA als HHS definiëren, hebben verschillende pathofysiologische kenmerken.

Pathofysiologie

Diabetes mellitus (DM) is een brede term voor ziekten die zich onderscheiden door onvoldoende endogene insuline, wat leidt tot hyperglykemie. De rol van insuline is van cruciaal belang om de pathofysiologie van diabetes en hyperglycemische crisis te begrijpen. Insuline stimuleert de hepatocellulaire glucose-opname, de glycogeenopslag en de lipogenese. In tegenstelling tot glucagon remt insuline de leverglycogenolyse en gluconeogenese. Type 1 DM wordt gekenmerkt door een progressieve en onomkeerbare autoimmuungemedieerde vernietiging van pancreas-bètacellen, die meestal leidt tot een absoluut insulinetekort. Type 2 DM onderscheidt zich door een progressieve insulineresistentie en defecten in de insulinesecretie die leiden tot een relatief insulinetekort dat uiteindelijk exogeen insuline nodig kan maken.

DKA en HHS zijn ernstige complicaties van DM. Een combinatie van hormonale onevenwichtigheden veroorzaakt DKA. Bij een insulinetekort leiden een toename van glucagon, catecholamines, cortisol en groeihormonen tot een toename van de extracellulaire glucose, een verminderd glucosegebruik en hyperglykemie. Deze tegenregulerende en stresshormonen stimuleren lipolytische routes, en de resulterende vrije vetzuren worden geoxideerd tot ketonlichamen, zoals aceton, acetoacetaat, en beta-3-hydroxybutyraat. Beta-3-hydroxybutyraat draagt het meest bij aan een metabole acidose met een anion gap.

Patiënten met HHS hebben daarentegen enige pancreas-bètacelfunctie, en de mate van lipolyse die nodig is om een meetbare ketonemie te produceren, treedt mogelijk niet op. In vergelijking met DKA wordt vaak een aanzienlijk hogere hyperglycemie (>600 mg/dL) waargenomen. HHS wordt gekenmerkt door ernstige hyperglykemische diurese en dehydratie, hypernatriëmie, minimale tot afwezige ketonemie, en een serum osmolaliteit van >320 mOsm/kg. Vanwege ernstige hypernatriëmie en verhoogde serum osmolaliteit presenteren HHS-patiënten zich vaker met ernstige mentale statusveranderingen, waaronder coma.

Hyperglykemie zelf legt een osmotische belasting op die een intravasculaire vloeistofverschuiving, osmotische diurese en dehydratie bevordert. Misselijkheid en braken veroorzaakt door ketonemie dragen ook bij tot vochtverlies en een diepe hypovolemische toestand. Het typische totale lichaamswatertekort is 6 L bij DKA en 9 L bij HHS. Daarnaast is er een totaal verlies van belangrijke mineralen en elektrolyten, waaronder natrium, chloride, kalium, fosfaat, calcium en magnesium. Serumelektrolyten die worden gemeten bij intravasculaire contractie kunnen foutief normale resultaten geven en de totale uitputting van het lichaam niet accuraat weergeven. Het netto resultaat van deze gecombineerde biochemische onevenwichtigheden is een acuut zieke, acidotische, ketonemische, hyperglycemische, gedehydrateerde en van elektrolyten verarmde patiënt.

Risicofactoren voor hyperglycemische crisis

Usher-Smith et al. onderzochten 46 studies in 31 landen om factoren te identificeren die geassocieerd zijn met de aanwezigheid van DKA bij de diagnose van diabetes bij kinderen en adolescenten. Zij rapporteerden gegevens van twee Amerikaanse studies die aantoonden dat jonge patiënten zonder ziektekostenverzekering of met alleen Medicaid dekking een gecombineerde odds ratio van 3.20 hadden in vergelijking met de particulier verzekerden voor het presenteren met DKA bij diagnose van diabetes. Wereldwijd waren de belangrijkste factoren leeftijd <2 jaar, etnische minderheidsstatus, uitlokkende infectie, lage body mass index, en vertraagde of eerder gemiste diagnose. Bij volwassenen kan een hyperglykemische crisis worden uitgelokt door de in tabel 1 genoemde stressfactoren. Daarvan zijn infectie en inadequate exogene insuline de meest voorkomende. Andere risico’s zijn voorgeschreven medicijnen die interfereren met het koolhydraatmetabolisme, eetstoornissen die leiden tot uithongering en anorexia, zwangerschap, en stress ten gevolge van een operatie, trauma of shock.

Klinische presentatie en uitlokkende factoren

In tegenstelling tot het acute begin van DKA, dat in uren tot dagen optreedt, ontwikkelen patiënten met HHS zich in de loop van dagen tot weken met verschijnselen en symptomen en presenteren zij zich vaak met een sterk veranderde mentale toestand. Andere oorzaken van een veranderde mentale toestand die ook bij DKA gezien kunnen worden zijn uremische of melkzuuracidose, beroerte, meningitis, en intoxicatie door alcohol of illegale drugs. Omdat het moeilijk is een anamnese af te nemen bij een lethargische of bijna comateuze patiënt, kan het vragen van hulp aan familie, het verkrijgen van een volledige medicatielijst van de apotheek, of het ondervragen van de eerste hulpverleners voor aanvullende informatie, belangrijke aanwijzingen geven voor een levensbedreigende etiologie. Een screening elektrocardiogram (ECG) moet vroeg in de evaluatie worden verkregen om een mogelijk MI te identificeren. Als de medicatielijst van een patiënt antidepressiva bevat of als de voorgeschiedenis depressie of suïcidaliteit onthult, kan een toxicologisch onderzoek gerechtvaardigd zijn. Toxische oorzaken van zuur-base onbalans, waaronder aspirine, methanol, ethyleenglycol, en cyanide, moeten worden onderzocht.

Geschiedenis

De geschiedenis van de patiënt en de beoordeling van de systemen moeten vragen bevatten die kunnen wijzen op een infectie, de meest voorkomende oorzaak van een hyperglykemische crisis. Een recente studie suggereert dat infectie vaker de oorzaak is van ernstige DKA en dat milde tot matige DKA wordt geassocieerd met gemiste insuline doses of een verandering in de behandeling. Niet-infectieuze oorzaken kunnen zijn: voorgeschreven of verboden drugs, MI, cerebrovasculair accident, en pancreatitis. Patiënten met eetstoornissen kunnen hun insuline inhouden om gewichtstoename te voorkomen, waardoor onbedoeld DKA wordt uitgelokt. Zwangerschap is een insulineresistente toestand, en zwangerschapsdiabetes of zwangerschap bij gevestigde diabetici kan ook een hyperglykemische crisis uitlokken.

Een multicenter, populatie-gebaseerde studie van diabetici bij wie de diagnose voor de leeftijd van 20 jaar is gesteld, toonde aan dat patiënten met een lager gezinsinkomen, degenen met Medicaid in vergelijking met degenen die geen verzekering hebben, en patiënten uit gezinnen met minder dan een middelbare schoolopleiding, verhoogde odds ratio’s hebben om zich te presenteren met DKA bij diagnose.

Review of Systems

Polyurie, polydipsie, gewichtsverlies, overvloedig braken, en diffuse buikpijn zijn pertinente positieve symptomen die klassiek geassocieerd worden met hyperglycemische crisis.

Lichamelijk onderzoek

Dehydratie, slechte huidturgor, veranderde mentatie, lethargie, tachycardie, en hypotensie zijn vaak aanwezig bij het onderzoek, en patiënten kunnen een fruitige, ketotische ademgeur hebben. Kussmaul ademhaling – een diep, moeizaam patroon dat duidt op een hyperventilatoire reactie op metabole acidose – wordt vaak gezien bij patiënten met DKA.

Differentiële Diagnose

Oorzaken van ernstige hyperglykemie zijn onder andere DKA, HHS, nieuw ontstane diabetes, zwangerschapsdiabetes, insuline noncompliance, metabool syndroom, medicatie effect (bijv, steroïden, cyclosporine en atypische antipsychotica), toxiciteit (bijvoorbeeld overdosering van calciumkanaalblokkers) en endocriene aandoeningen die de bijnier aantasten. Andere oorzaken van significante ketonemie zijn ethanol, salicylaat vergiftiging, en isopropanol vergiftiging.

Hoewel infectie de meest voorkomende oorzaak is van hyperglykemische crisis, is het belangrijk om een brede differentiaal diagnose te stellen. DKA is zowel een systemische ontstekingsziekte als een oorzaak van vasculaire endotheelschade die kan resulteren in gedissemineerde intravasculaire stolling en pulmonaal interstitieel oedeem, alsmede hypercoagulable pathologieën, zoals beroerte, longembolie en duale sinustrombose. Acuut MI is een andere gerapporteerde precipitant van hyperglycemische crisis die niet mag worden gemist. Een hoog niveau van klinische verdenking voor gelijktijdige levensbedreigende ziekten, precipitanten, of sequelae moet worden gehandhaafd.

Als symptomen zoals buikpijn niet verdwijnen zoals verwacht met behandeling of de pijn meer gelokaliseerd wordt, moeten aanhoudende of veranderende symptomen leiden tot aanvullend onderzoek. Bij DKA volgt diffuse buikpijn meestal op perioden van langdurig braken, dehydratie en verslechtering van de acidemie. Pancreatitis is een bekende voorloper van DKA en kan een bron van pijn zijn. Herbeoordeling van buikklachten is belangrijk omdat persisterende of gelokaliseerde pijn na initiële vochtbolussen en correctie van de acidose een “verborgen” chirurgische etiologie kan onthullen, zoals appendicitis.

Diagnostisch onderzoek

De diagnose hyperglykemische crisis wordt gesuggereerd door de anamnese en klassieke tekenen en symptomen en kan worden bevestigd met routine laboratoriumtesten. Het verkrijgen van een glucosemeting aan het bed is een kritische eerste stap. Hoewel het veel minder vaak voorkomt, kan het fenomeen van “euglycemische diabetische ketoacidose”, voor het eerst opgehelderd door Munro et al. in 1973 en daarna gedefinieerd als glucosespiegels ≤250 mg/dL in de setting van DKA, tot 10% van de DKA-patiënten betreffen. Aanvullend diagnostisch onderzoek moet worden verricht op grond van klinische verdenking van bepaalde precipiterende factoren van de hyperglykemische crisis. Leukocytose komt vaak voor als reactie op stressfactoren; Het is echter verstandig om mogelijke oorzaken van verhoogde witte bloedcellen te onderzoeken en een hoge mate van verdenking op infectie te handhaven. Bijzonder kritisch is de noodzaak van een screenend ECG om te evalueren of myocardischemie kan leiden tot DKA.

Basis laboratoriumonderzoek omvat urine ketonen, natrium, kalium, chloride, bicarbonaat, bloed ureum stikstof, creatinine, glucose, lactaat, veneus of arterieel bloedgas, serum osmolaliteit, en beta-hydroxybutyraat of serum ketonen. Aanvullend bloedonderzoek is afhankelijk van de klinische omstandigheden en kan het volgende omvatten: cardiale enzymen, een gedissemineerd intravasculair stollingspanel, kwalitatief bèta humaan choriongonadotrofine, aspirine- en acetaminofeengehalten, leverfunctietests, schildklierfunctietests, lipase, en alcoholgehalten. Een drugstest in de urine, urineonderzoek, onderzoek van het hersenvocht, onderzoek van de ontlasting en sputum- en bloedkweken kunnen ook worden overwogen. Beeldvorming gericht op specifieke anatomische gebieden kan, indien van toepassing, klinisch relevante informatie toevoegen; dit omvat een röntgenfoto van de borstkas, de hersenen, het abdomen en bekken, of een computertomografie (CT) van de borstkas.

De toenemende beschikbaarheid van point-of-care analyzers die binnen enkele minuten gegevens kunnen leveren voor ketonen, bètahydroxybutyraat, pH, bicarbonaat en andere elektrolyten verandert de aanpak van de beoordeling en het beheer. De Joint British Diabetes Societies 2011 richtlijnen suggereren het gebruik van ofwel ketonenmeters ofwel traditionele bicarbonaat- en glucosemetingen om de insulinetherapie te sturen. Hoewel de ADA momenteel serumbètahydroxybutyraat aanbeveelt als een specifiekere methode dan een urinediptest voor ketonen om te screenen op DKA, beveelt het nog geen bedside analyzers aan om de therapie in een ziekenhuisomgeving te begeleiden, vanwege bezorgdheid over de precisie en nauwkeurigheid van de huidige beschikbare apparaten.

Behandeling van hyperglykemische crisis bij volwassenen

De doelen van de behandeling zijn onder meer het opsporen en beheersen van de onderliggende oorzaak, het vervangen van het vloeistofvolume, het oplossen van de ketonemie, het corrigeren van de acidose, het herstellen van de euglykemie, het verbeteren van de mentale status, het optimaliseren van de nierperfusie, het aanvullen van elektrolyten en mineralen, en het vermijden van complicaties (figuur 1). Tijdens de eerste klinische beoordeling, moet een adequate intraveneuze toegang worden vastgesteld voor reanimatie. Zoals hierboven vermeld, is een bloedglucosemeting met een vingerprik een kritieke eerste stap bij de herkenning en behandeling van deze patiënten. Elektrolyten en veneuze pH moeten om de 2 uur worden gecontroleerd totdat het bicarbonaat en de anion gap zijn genormaliseerd en de elektrolytafwijkingen zijn opgelost.

Vloeistoffen en natrium. Volume reanimatie met 0,9% NaCl intraveneus toegediend met een snelheid van 15 tot 20 ml/kg/uur moet onmiddellijk beginnen en de hydratatiestatus moet elk uur opnieuw worden beoordeeld. De vloeistofresuscitatie na de eerste bolussen hangt af van de hemodynamiek, de bevindingen bij het onderzoek, de elektrolytenniveaus en de urineproductie, waarbij ernstige hypovolemie een indicatie is voor een grotere infusie van normale zoutoplossing. Na verbetering van de hydratatiestatus is het gecorrigeerde serumnatrium bepalend voor de keuze van intraveneuze (IV) vloeistoffen. Bij hyponatriëmie moet 0,9% NaCl verder worden toegediend met een snelheid van 250 tot 500 ml/uur. Als de gecorrigeerde serumnatriumnatriumspiegel hypernatriëmie of een normale natriumnatriumnatriumspiegel aantoont, bevelen de ADA-richtlijnen het starten van 0,45% NaCl met 250 tot 500 ml/uur aan. Een adequate urineproductie van 0,5 tot 1 mL/kg/h is een doel van hypovolemie correctie om oligurisch nierfalen te voorkomen.

Het osmotische effect van hyperglycemie introduceert intravasculair water, wat resulteert in een verlaagde natriumconcentratie. In 1973 leidde Katz af wat de meesten beschouwen als de standaardcorrectie van 1,6 mEq/L afname in natriumconcentratie per 100 mg/dL toename in glucose. De experimentele gegevens van Hillier et al. hebben sindsdien aangetoond dat 2,4 mEq/L een geschiktere algemene correctiefactor kan zijn en dat 4,0 mEq/L wellicht beter is voor glucoseconcentraties >400 mg/dL. Desondanks bevelen de huidige richtlijnen nog steeds een correctiefactor van 1,6 mEq/L aan. Recente gegevens van pediatrische patiënten met DKA lijken deze benadering te valideren.

Speciale vloeistofoverwegingen voor pediatrische en oudere patiënten. Bij pediatrische patiënten kunnen snelle veranderingen in de osmolaliteit van het serum, veroorzaakt door overreanimatie, een oorzaak zijn van cerebraal oedeem waarvoor IV mannitoltherapie nodig is. Bij oudere patiënten met onderliggende hart- of nieraandoeningen kan een behandeling op maat nodig zijn om hypovolemie of hypotensie aan te pakken, omdat routinematige behandeling kan leiden tot acuut longoedeem waarvoor beademing met positieve druk nodig kan zijn.

Insuline. In de beginfase moet de glucose elk uur aan de bedzijde worden gecontroleerd, en niet minder vaak dan om de 1 à 2 uur wanneer de patiënt aan een insuline-infuus ligt. Indien de patiënt een continue subcutane insulinepomp heeft, moet deze voor het begin van de behandeling worden geïnactiveerd. Na de initiële bolus normale zoutoplossing dient een continue infusie van normale insuline IV te worden gestart met 0,14 eenheden/kg/uur. Een bolus regelmatige IV-insulinedosering gevolgd door een lagere infusiesnelheid is aanbevolen als alternatief; gelijkwaardigheidstests toonden echter geen klinisch relevante verschillen in anion gap resolutie, snelheid van verandering van glycemie, of verandering in IV-vloeistofmanagement met de bolusmethode. Indien na het eerste uur insuline-infusie de serumglucose niet met ten minste 10% is gedaald, wordt een bolus van 0,14 eenheden/kg gewone IV-insuline toegediend en wordt de glucose na 1 uur opnieuw beoordeeld. De verwachte dalingssnelheid van de glucoseconcentratie is 50 tot 75 mg/dL/h.

Bij DKA wordt, wanneer de serumglucose tot ≤200 mg/dL daalt, de insuline-infusie verlaagd tot 0,02 tot 0,05 eenheden/kg/h. Op dat moment moet worden begonnen met 5% dextrose met 0,45% NaCl in een dosis van 150 tot 250 ml per uur en moet worden getitreerd om de serumglucose tussen 150 en 200 mg/dL te houden totdat de DKA is verdwenen. Bij HHS, wanneer de glucose tot ≤300 mg/dL daalt, wordt de insulinesnelheid op 0,02 tot 0,05 eenheden/kg/uur gebracht en 5% druivensuiker met 0,45% NaCl wordt met een snelheid van 150 tot 250 ml/uur toegediend en getitreerd om de serumglucose tussen 200 en 300 mg/dL te houden totdat HHS is opgelost.

Kalium. De totale depletie van kalium in het lichaam als gevolg van emesis en herverdeling als gevolg van dehydratie en insulinetherapie vereist dat het kaliumgehalte wordt bepaald en zo nodig wordt aangevuld om levensbedreigende hartritmestoornissen te voorkomen. Tijdens een hyperglykemische crisis moet het kalium om de 2 uur worden gecontroleerd. Als de laboratoriumtesten uitgesteld worden, moet een ECG overwogen worden om hypo- of hyperkaliëmie op te sporen terwijl de testen nog bezig zijn. In een retrospectieve studie van 29 patiënten met DKA presenteerde 82% zich met hyperkaliëmie of normale kaliumspiegels en 63% ontwikkelde hypokaliëmie in de loop van de behandeling. Wanneer er een sterke klinische verdenking bestaat op hypokaliëmie, kan het nodig zijn insulinetherapie uit te stellen totdat de laboratoriumwaarden voor kalium zijn teruggekeerd. Bij een serumkaliumspiegel <3,3 mEq/L moet de insulinetoediening worden uitgesteld en moet 20 tot 30 mEq/uur kalium aan IV-vloeistoffen worden toegevoegd totdat de kaliumspiegel >3,3 mEq/L is. Bij een kaliumspiegel >5,2 mEq/L moet de kaliumspiegel worden aangehouden en met tussenpozen van 2 uur opnieuw worden beoordeeld. Wanneer het serumkalium tussen 3,3 en 5,2 mEq/L valt, moet aan elke liter intraveneuze vloeistof 20 tot 30 mEq/L kalium worden toegevoegd, met als doel het serumkalium tussen 4 en 5 mEq/L te houden.

Bicarbonaat. De ADA-richtlijnen van 2009 bevelen aan dat bij een arteriële pH van <6,9, 100 mmol bicarbonaat in 400 mL steriel water met 20 mEq kalium gedurende 2 uur moet worden toegediend. Bicarbonaat wordt niet aanbevolen bij een arteriële pH ≥ 6,9. In 2011 hebben Chua et al. 44 artikelen over de toediening van bicarbonaat bij DKA beoordeeld en geconcludeerd dat de toediening van bicarbonaat bij een arteriële pH > 6,85 de hypokaliëmie kan verergeren, de afname van bloedlactaat en ketonemie kan vertragen, het risico op hersenoedeem bij kinderen kan verhogen en geen blijvend voordeel oplevert.

Fosfaat. Het typische fosfaattekort bij DKA is ongeveer 1 mmol/kg. Met uitzondering van patiënten die zich presenteren met ernstige skeletspierzwakte of rhabdomyolyse die gepaard gaat met hypofosfatemie, wordt suppletie van fosfaat niet aanbevolen omdat er geen voordeel lijkt te zijn en hyperfosfatemie ernstige hypocalciëmie kan veroorzaken.

Oplossing van DKA en HHS. Criteria voor het oplossen van DKA zijn een bloedglucose <200 mg/dL en twee van de volgende: serumbicarbonaat ≥15 mEq/L, veneuze pH > 7,3, en berekende anion gap <12 mEq/L. Oplossing van HHS wordt gekenmerkt door normale serum osmolaliteit, oplossing van vitale functies afwijkingen, en herstel van de mentatie.

Als de hyperglykemische crisis is opgelost en nadat de patiënt in staat is gebleken om te eten, wordt een subcutane langwerkende insuline dosis toegediend. Het insuline-infuus moet deze dosis 1 tot 2 uur overlappen alvorens te worden gestaakt om terugval van hyperglykemie te voorkomen. Het dextrose-infuus kan dan ook worden gestaakt. Hoewel er geen specifieke richtlijn is voor de frequentie van vingerprikcontroles in dit stadium, is het verstandig om de glucosemetingen om de 2 uur te controleren in de periode onmiddellijk na de infusie om hypoglykemie door resterende circulerende insuline te detecteren.

Behandeling van hyperglykemische crisis bij zuigelingen, kinderen en adolescenten

Unieke uitdagingen bij de klinische evaluatie en behandeling van hyperglykemische crisis bij pediatrische patiënten hebben geresulteerd in specifieke richtlijnen voor pediatrisch beheer. Het verkrijgen van een anamnese kan moeilijker zijn bij jongere patiënten, waardoor een diagnose kan worden gemist of uitgesteld. Bij de behandeling van vloeistoffen en elektrolyten moet rekening worden gehouden met de grotere oppervlakte van een kind in verhouding tot de totale lichaamsmassa en de hogere basale stofwisselingssnelheid van een kind. Vanwege de hogere morbiditeit en mortaliteit bij een hyperglycemische crisis bij kinderen worden in de protocollen van instellingen vaak stroomdiagrammen voor kinderen opgenomen om de reanimatie van vloeistoffen en elektrolyten nauwkeurig te kunnen volgen en sturen.

Cerebraal oedeem, dat verantwoordelijk is voor 90% van de sterfgevallen bij DKA bij kinderen, wordt van oudsher toegeschreven aan osmolaliteitsveranderingen tijdens een snelle verlaging van het serumglucose. Door behandeling veroorzaakte schade is een punt van grote zorg en discussie. Recente studies trekken de betekenis van osmolaliteitsgeïnduceerde schade in twijfel en suggereren dat cerebrale hypoperfusieschade een overheersende oorzaak kan zijn van hersenoedeem dat zelfs al voor de behandeling begint. Het optimale type vloeistof en de optimale toedieningssnelheid voor de behandeling van pediatrische DKA worden momenteel bestudeerd. Een groot, multicenter, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek in samenwerking met The Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) verzamelt gegevens over >1500 pediatrische patiënten met DKA met behulp van vier behandelingsprotocollen met verschillende soorten en snelheden van vochttoediening, met beoordeling van de mentale status tijdens de behandeling en neurocognitieve testen 3 maanden na DKA. De resultaten kunnen wijzen op een optimale vloeistofmanagement strategie om neurocognitieve uitkomsten te verbeteren en de grootste oorzaak van mortaliteit geassocieerd met pediatrische hyperglycemische crisis te verminderen.

Dispositie

Alle patiënten die zich met DKA of HHS op de spoedeisende hulp presenteren, hebben opname nodig om de hyperglycemische crisis op te lossen en voor verder onderzoek en behandeling van het (de) precipiterende voorval(len). Patiënten die septisch, hypoxisch, hypotensief, in staat van gedissemineerde intravasale stolling, aanhoudend tachycardisch, ernstig acidotisch (bicarbonaat <5 mmol/L of pH < 7,1), ketonemisch, of neurologisch veranderd (Glasgow Coma Scale score <12) of matige tot ernstige afwijkingen van de elektrolyten hebben, hebben opname op een intensive care afdeling nodig. Gelijktijdige aandoeningen die ook een hoger niveau van zorg vereisen zijn onder andere longembolie, MI, en beroerte.

Patiënten met een milde presentatie die zich onderscheidt door een heldere mentatie, normalisatie van de vitale functies na volume- en elektrolytenresuscitatie, oplossen van de acidose, aangetoonde sluiting van een anion gap, waarbij een behandeling voor een onderliggende oorzaak is gestart, kunnen worden overwogen voor opname op een medische afdeling. Een nog kleiner deel van de patiënten die zich presenteren met hyperglykemie en milde ketonemie, geen emesis, minimaal volumeverlies, en aantoonbare adequate vloeibare en vaste inname na vloeistofreanimatie, en die bij presentatie niet voldoen aan de definitie voor hyperglykemische crisis, kan worden overwogen voor een kortere observatieopname of eventueel ontslag als met vertrouwen een nieuw insulineschema kan worden gestart en contact wordt opgenomen met ambulante zorgverleners voor een nauwgezette follow-up.

Conclusie

Hyperglykemische crisis vereist vroege herkenning en snelle start van behandeling met herbeoordelingen en aanpassingen van het zorgplan indien nodig om morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Hoewel onvoldoende exogene insuline en infectie veel voorkomende precipitatoren zijn, kan een appreciatie van de waaier van mogelijke oorzaken en sequelae helpen om gemiste diagnoses te vermijden. Spoedeisendehulp-artsen moeten deze fysiologisch complexe ziekte gemakkelijk kunnen behandelen omdat zij vaker de kritieke vroege stadia identificeren en behandelen voordat specialisten aan de patiëntenzorg bijdragen. Een georganiseerde aanpak voor het corrigeren van hyperglykemie, vochtbalans, elektrolytenafwijkingen en het normaliseren van de zuur-basestatus bevordert betere uitkomsten.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglykemische crises bij volwassen patiënten met diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
2. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
3. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Wereldwijde uitgaven voor gezondheidszorg voor diabetes voor 2010 en 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Nationale Diabetes Factsheet 2011. United States Department of Health and Human Services. Beschikbaar op: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Accessed January 24, 2012.
5. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Verminderde prevalentie van diabetische ketoacidose bij diagnose van type 1 diabetes bij jonge kinderen die deelnamen aan longitudinale follow-up. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
6. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Aanwezigheid van diabetische ketoacidose bij diagnose van diabetes mellitus bij jongeren: de Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121:e1258-66.
7. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabetic ketoacidosis in a community-based population. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508-15.
9. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Dalende sterftecijfers door hyperglycemische crisis onder volwassenen met diabetes, VS, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
10. Mazer M, Chen E. Is subcutane toediening van snelwerkende insuline even doeltreffend als intraveneuze insuline voor de behandeling van diabetische ketoacidose? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
11. American Diabetes Association. Standaarden voor medische zorg bij diabetes-2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
12. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systemic review. BMJ 2011;343:d4092.
13. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidence-based management van hyperglycemische noodsituaties bij diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
14. Trachtenbarg DE. Diabetische ketoacidose. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
15. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Diabetic ketoacidosis: clinical characteristics, precipitating factors and outcomes of care. Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
16. Carroll MA, Yeomans ER. Diabetische ketoacidose in de zwangerschap. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
17. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Diabetic ketoacidosis-associated stroke in children and youth. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
18. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Euglykemische diabetische ketoacidose. BMJ 1973;2:578-80.
19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum betahydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;4:643-7.
20. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare test identificeert diabetische ketoacidose bij triage. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
21. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care testing for diabetic ketoacidosis at emergency-department triage: b-hydroxybutyrate versus the urine dipstick. Diabetes Care 2011;34:852-4.
22. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care betahydroxybutyraat testen voor het beoordelen van de ernst van diabetische ketoacidose voorafgaand aan behandeling op de spoedeisende hulp afdeling. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
23. Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia-calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med 1973;289:843-4.
24. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med 1999;106:399-403.
25. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Hyponatremia in pediatric diabetic ketoacidosis: reevaluating the correction factor for hyperglycemia. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
26. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Is een priming-dosis insuline nodig in een low-dose insulineprotocol voor de behandeling van diabetische ketoacidose? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
27. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
28. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonaat in diabetische ketoacidose – een systematische review. Ann Intensive Care 2011;1:23.
29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
30. Metzger DL. Diabetische ketoacidose bij kinderen en adolescenten: een update en herzien behandelprotocol. BC Med J 2010;52:24-31.
31. Arieff AI, Kleeman CR. Studies over mechanismen van hersenoedeem in diabetische coma’s: effecten van hyperglycemie en snelle verlaging van plasmaglucose bij normale konijnen. J Clin Invest 1973;52:571-83.
32. Brown TB. Cerebral oedema in childhood diabetic ketoacidosis: is treatment a factor? Emerg Med J 2004;21:141-4.
33. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-71.
34. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Correlation of clinical and biochemical findings with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema in children using magnetic resonance diffusion-weighted imaging. J Pediatr 2008;153:541-6.
35. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .