Incision Construction

Inleiding

Cataract incisie constructie is van het grootste belang in phacoemulsificatie cataract chirurgie. De initiële wondconstructie beïnvloedt de vloeistofbalans van het voorste segment, legt de basis voor alle verdere stappen van de operatie, en speelt een belangrijke rol in de onmiddellijke postoperatieve periode wanneer de wond het meest instabiel is. Bovendien helpt het creëren van een waterdichte, zelfdichtende wond om latere infecties te voorkomen. Omgekeerd verhoogt een slecht geconstrueerde wond het risico op chirurgische en postoperatieve complicaties. Een goed uitgevoerde incisie voor phaco maakt een soepelere operatie, een sneller herstel en betere visuele resultaten voor de patiënt mogelijk. Bij cataractchirurgie zijn verschillende chirurgische benaderingen van wondconstructie gebruikt (afbeelding 1a-b), waarbij sclerale en corneale incisies de twee belangrijkste methoden zijn. Het doel van dit artikel is een overzicht te geven van de voor- en nadelen van sclerale versus corneale incisies bij cataractchirurgie, en aanbevelingen te doen voor wondconstructie op basis van de beschikbare literatuur.

Paracentesis:

Het doel van het maken van een paracentesis is tweeledig: (1) om toegang te verschaffen voor verdovingsmiddelen of visco-elastisch materiaal in de voorste oogkamer, en (2) om een bimanuele techniek van facoemulsificatie mogelijk te maken.

De paracentese-incisie moet op de juiste afstand van de hoofdfaco-incisie worden geplaatst om een optimale hoek voor intraoculaire manipulatie van instrumenten te verschaffen.

• De incisie moet radiaal naar het midden van het oog worden gemaakt, en de omliggende limbalvaten licht inkerven, waardoor de genezingsincisie beter wordt afgedicht en versterkt.

Sclerale versus transparante corneale incisie

Clar corneale incisie (CCI) is de voorkeursmethode geworden voor wondconstructie in de moderne cataractchirurgie, vanwege de verschillende voordelen die deze methode biedt ten opzichte van de traditionele sclerale methode. Een onderzoek onder de leden van de American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) in 2003 toonde aan dat CCI werd gebruikt door 72% van de respondenten, vergeleken met 47% in 2000, 12,4% in 1995, en 1,5% in 1992. De voordelen van CCI zijn onder andere een zelfdichtende wond zonder hechtingen, kortere proceduretijd, sneller herstel, intraoperatieve wondstabiliteit, en verminderd risico op bloedingen door minimale bindvliesmanipulatie in vergelijking met scleralis tunnel incisies.

Het gebruik van CCI is echter niet zonder beperkingen. Er zijn hogere percentages postoperatieve endophthalmitis, wondlekkage, verhoogd verlies van endotheelcellen en chirurgisch geïnduceerd astigmatisme (SIA) gemeld bij CCI in vergelijking met sclerale incisie. Hoewel dit niet vaak voorkomt, blijft postoperatieve endophthalmitis een van de meest verwoestende problemen vanwege de aanzienlijke morbiditeit in verband met visusverlies. CCI is goed bestudeerd als een van de belangrijkste risicofactoren voor postoperatieve endophthalmitis, waarbij CCI een 3-5,88-voudige toename van endophthalmitis geeft in vergelijking met een sclerale tunnelincisie. Uit studies is gebleken dat dit risico verband houdt met postoperatieve wonddefecten zoals wondlekkage en verlies van wondhechting, waardoor extraoculaire, met bacteriën besmette vloeistof in de voorste oogkamer terechtkomt en een infectie veroorzaakt. In een laboratoriumstudie werd zelfs permeatie van India-inkt in de voorste oogkamer door een CCI zonder hechtingen bij kadavers aangetoond, hetgeen de rol van wondlekkage en slechte wondsluiting bij aan CCI gerelateerde endophthalmitis ondersteunt. Deze bezorgdheid heeft geleid tot de toepassing van verschillende technieken om het lekken en sluiten van de wond te verbeteren, waaronder stromale hydratatie, hechtingen, kleefmiddelen, verbanden en femtosecond laser. Er is echter ook een alternatieve verklaring dat deze gerapporteerde toename van postoperatieve endophthalmitis zou kunnen correleren met de parallelle overgang van scleral tunnel incisie naar CCI sinds de introductie ervan in 1992.

Naast het verhoogde risico op postoperatieve endophthalmitis zijn er hogere percentages SIA met CCI gerapporteerd als gevolg van de nauwere nabijheid van CCI tot het centrum van de cornea in vergelijking met scleral incisies. De omvang van SIA op verschillende postoperatieve tijdstippen varieerde in studies, van 0,72-2,69D met CCI tot 0,36-1,85D met sclerale incisie met incisiegroottes van 3,5-6,0 mm. De incisiegrootte, de mate van preoperatief astigmatisme en de gekozen incisie-as zijn ook van invloed op de mate van postoperatief astigmatisme, bij 3,5 mm incisies. Wijzigingen in de CCI-techniek, zoals de as, de locatie, de lengte, de breedte en de vorm van de incisie, zijn bestudeerd en aanbevolen om het risico van SIA te verminderen. SIA met CCI komt echter nog steeds voor en blijft een van de beperkingen ten opzichte van sclerale tunnel incisie. Er zijn ook gevallen gemeld van cornea-erosie, wonddehiscentie na onbeduidend trauma, en een verhoogd risico op loslating van het Descemet-membraan met ragfijne CCI. Ondanks de nadelen blijft CCI een populaire methode voor wondconstructie vanwege de algemene voordelen die het biedt voor de chirurg tijdens de operatie en de patiënt tijdens het herstel. Tabel 1 geeft een overzicht van de vergelijking tussen CCI en scleral tunnel incisie.

Tabel 1	Voordelen	Nadelen
Scleral tunnel incisie	– Lagere percentages endophthalmitis in vergelijking met CCI – Gebruikt bij handmatige cataractchirurgie met kleine incisie (MSICS), wat kosteneffectiever is dan phacoemulsificatie in ontwikkelingslanden – Voorkeursmethode bij microcornea -Voorkeursmethode bij gevallen met laag endotheelgetal	– Vereist incisie in het bindvlies, die het risico op bloedingen verhoogt – Langzamer visueel herstel – Hyphema van sclerale vaten – Oarlocking met strakke sclerale incisies
Clear corneal incision (CCI)	– Zelfdichtend, hechtingsloze wond – Kortere proceduretijd – Sneller visueel herstel – Kan worden gebruikt als refractief hulpmiddel voor reeds bestaand astigmatisme – Kan worden gebruikt met topische anesthesie – Wondstabiliteit tijdens de operatie – Verminderd risico op bloedingen door minimale of geen conjunctivale manipulatie – Lagere incidentie van hyphema, wat gunstiger is voor patiënten met anticoagulantia	– Hoger percentage endophthalmitis – Hoger percentage regelmatig en onregelmatig door chirurgie veroorzaakt astigmatisme – Lekkage van de wond – Verhoogd verlies van endotheelcellen en endotheelspleet – Wond dehiscentie na triviaal trauma – Inductie van onregelmatig astigmatisme – Loslating van het Descemet membraan bij rafelige CCI – Cornea-erosie – Hypotonie

Cataract incisieconstructie

Hoewel CCI de voorkeursmethode blijft bij cataractchirurgie, zijn er verschillende configuraties in de methode zelf. Deze omvatten de as, de plaats, de grootte, de vorm en de architectuur van de incisie, die van invloed kunnen zijn op de mate van SIA, de sterkte van de wond en de genezing. Van geen enkele configuratie is vastgesteld dat deze volledig veilig is. Daarom moeten de voordelen en beperkingen van elke configuratie in overweging worden genomen bij het maken van de hoornvliesincisie. Aandacht voor individuele gevallen, met inbegrip van de aanwezigheid van preoperatief astigmatisme, moet ook worden overwogen. Terwijl een astigmatisch-neutrale incisie moet worden gebruikt als er geen preoperatief astigmatisme is, moet een astigmatisch-inducerende incisie worden gebruikt als er wel preoperatief astigmatisme is.

Locatie

De positie van de corneale incisie beïnvloedt de mate van SIA als gevolg van de verschillende afstanden van elke locatie tot de centrale visuele as. Veel voorkomende incisieposities zijn temporale, superieure en nasale incisies.

• Temporale incisies veroorzaken een lagere mate van SIA dan superieure vanwege de nauwere nabijheid van de superieure limbus tot de centrale visuele as, en bieden een betere chirurgische toegankelijkheid voor de chirurg vanwege de verminderde obstructie van het voorhoofd.

• Bij temporale en nasale incisies zijn de corneale en astigmatische veranderingen 8 weken postoperatief vergelijkbaar, hoewel de veranderingen bij de nasale benadering groter zijn in de vroege postoperatieve periode. Bijgevolg kan de temporale versus nasale benadering worden gekozen op basis van de voorkeur van de chirurg.

De aanwezigheid van reeds bestaand astigmatisme beïnvloedt ook de positie en het aantal van de gebruikte hoornvliesincisies.

• Superieure incisie wordt aanbevolen voor met-de-rule astigmatisme (>1.5 D) en steile as op 90 graden.

• Temporale incisie wordt aanbevolen voor:

• • <1.5 D en steile as bij 90 graden,

• • verwaarloosbaar astigmatisme, of

• • tegen-de-regel in astigmatisme <0,75 D en steile as bij 180 graden.

• Nasale incisie wordt aanbevolen voor >0,75 D astigmatisme en steile as bij 180 graden.

• Gepaarde tegenovergestelde CCI op de temporale en nasale posities kan reeds bestaand corneaal astigmatisme verminderen (>1.5 D) in vergelijking met een enkele CCI.

De meridiaan wordt gebruikt om de positie van de incisie te bepalen, maar herkenningspunten zoals de terminale vaten in de arcade van de limbalis en CCI-afstanden anterieur aan de limbus worden gebruikt om de precieze locatie van de initiële incisie te bepalen. CCI-afstanden van 0,5-1,5 mm anterieur aan de limbus zijn veilig en effectief gebleken bij facoemulsificatie.

• Bij de incisie moeten de omringende bloedvaten in de limbus licht worden ingeknipt, waardoor de genezing van de incisie wordt bevorderd en versterkt. Een vasculaire, bijna doorzichtige incisie verdient de voorkeur boven een niet-vasculaire, echt doorzichtige incisie, omdat een niet-vasculaire incisie kan leiden tot een zwakkere wond die een langere genezingstijd vereist vanwege een vertraagde fibroblastic respons in vergelijking met vasculaire incisies.

Maat

Incisiebreedte: De breedte van de phaco-incisie moet worden afgestemd op de gauge van de phacosonde, de irrigatie-/aspiratietip en de IOL-injector. Dankzij opvouwbare IOL’s zijn kleinere incisies mogelijk, waardoor het risico op SIA afneemt. Voor grotere IOL’s zijn echter mogelijk grotere incisies nodig, wat ten koste gaat van een grotere SIA.

• Een incisiebreedte van 1,8-2,8 mm heeft een relatief kleine SIA zonder verschil in gezichtsscherpte of corneaal astigmatisme.

• Het verkleinen van de incisiegrootte van 3.2 mm naar 2,2 mm of 1,8 mm vermindert astigmatische effecten, maar verdere vermindering van 2,2 mm naar 1,8 mm heeft een beperkt voordeel.

• Vergroting van de incisiebreedte tot 4,5-5,0 mm vermindert reeds bestaand tegen-de-regel in astigmatisme.

Incisielengte (tunnellengte): Incisies met een kortere lengte (<1,75 mm) induceren een kleinere SIA in vergelijking met incisies met een langere lengte (>1,75 mm) van dezelfde breedte en lokalisatie.

Vorm en vorm

De incisievorm beschrijft de interne incisie- of tunnelvorm, terwijl de vorm de diepte van de incisie beschrijft.

• CCI met een vierkante of bijna-vierkante vorm heeft een grotere stabiliteit (afwezigheid van hypotonie of wondlekkage) dan een rechthoekige.

Architectuur

De incisie-architectuur beschrijft het aantal incisievlakken dat wordt gebruikt om de wond te construeren (afbeelding 2a-c). Uniplanaire vs. biplanaire vs. multiplanaire (bijv. triplanaire) incisies hebben hun eigen voor- en nadelen. Ongeacht de gekozen incisiearchitectuur moeten alle incisies een goed uitgebalanceerde, waterdichte en stabiele incisie opleveren.

• Multiplanaire incisies zorgen voor een betere wondsluiting dan uniplanaire of biplanaire incisies. Dit verkleint het risico op het binnendringen van met bacteriën verontreinigde vloeistof en daaropvolgende postoperatieve endophthalmitis.

Axis

De gekozen incisie-as beïnvloedt ook de mate van SIA. De ideale incisie van het hoornvlies ligt op de as van het astigmatisme van de patiënt om postoperatief astigmatisme te verminderen in combinatie met de keuze van de IOL.

• Incisie op de steilste meridiaan vermindert postoperatief astigmatisme bij patiënten met preoperatief corneaal astigmatisme >0.50 D.

Alternatieve benaderingen

Femtosecond lasers zijn een populaire integratie in vele onderdelen van de oculaire chirurgie, gaande van het maken van de hoofdincisie van het hoornvlies tot het demonteren van de lens (afbeelding 3). Er is groeiende literatuur die suggereert dat femtosecond-geassisteerde wondcreatie kan resulteren in wonden met een betere morfologie en integriteit dan handmatige CCI’s, waardoor de veiligheid en de resultaten worden verbeterd. De omgekeerde CCI met zijsnede, die in verband wordt gebracht met minder wondlekkage, is ook uniek voor de femtosecondlasertechniek1. Er is nog geen definitieve literatuur die suggereert dat dit de meest gebruikte methode is. Femtosecond lasers zijn ook een extra kostenpost tijdens de operatie, dus een kosten-batenanalyse moet in dit stadium worden gemaakt tussen individuele chirurgen.

Video’s:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Toestemming verleend)

1. 1.0 1.1 1.2 Donnenfeld E, Rosenberg E, Boozan H, Davis Z, Nattis A. Randomized prospective evaluation of the wound integrity of primary clear corneal incisions made with a femtosecond laser versus a manual keratome. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):329-335. doi:10.1016/j.jcrs.2017.12.026.
2. Elkady B, Piñero D, Alió JL. Corneale incisie kwaliteit: microincisie cataractchirurgie versus microcoaxiale phacoemulsificatie. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):466-474. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.047.
3. Sykakis E, Karim R, Kinsella M, Bhogal M, Patel S, Parmar DN. Study of fluid ingress through clear corneal incisions following phacoemulsification with or without the use of a hydrogel ocular bandage: a prospective comparative randomised study. Acta Ophthalmol. 2014;92(8):e663-e666. doi:10.1111/aos.12436.
4. Rodrigues R, Santos MSD, Silver RE, Campos M, Gomes RL. Corneale incisie architectuur: VICTUS femtosecond laser vs manueel keratoom. Clin Ophthalmol. 2019;13:147-152. Gepubliceerd 2019 Jan 10. doi:10.2147/OPTH.S181144.
5. Teixeira A, Salaroli C, Filho FR, et al. Architectural analysis of clear corneal incision techniques in cataract surgery using Fourier-domain OCT. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43(6 Suppl):S103-S108. doi:10.3928/15428877-20121003-02.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Kohnen T. Corneal shape changes and astigmatic aspects of scleral and corneal tunnel incisions. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):301-302. doi:10.1016/s0886-3350(97)80168-x.
7. Gupta R. (2017) The Paracentesis Incision. In: Facoemulsificatie Cataractchirurgie. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-59924-3_13.
8. 8.0 8.1 Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members–2003 survey. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):892-900. doi:10.1016/j.jcrs.2004.02.064.
9. Al Mahmood AM, Al-Swailem SA, Behrens A. Clear corneal incision in cataract surgery. Midden-Oosten Afr J Ophthalmol. 2014;21(1):25-31. doi:10.4103/0974-9233.124084.
10. 10.0 10.1 Ho FL, Salowi MA, Bastion MC. The Effect of Eye Patching on Clear Corneal Incision Architecture in Phacoemulsification: A Randomized Controlled Trial. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(5):429-434. doi:10.22608/APO.2016198.
11. 11.0 11.1 11.2 Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control studie van endophthalmitis na cataractchirurgie waarbij scleral tunnel en clear corneal wounds worden vergeleken. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):300-305. doi:10.1016/s0002-9394(03)00202-2.
12. 12.0 12.1 12.2 Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Corneal versus scleral tunnel incision in cataract surgery: a randomized study. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):337-341. doi:10.1016/s0886-3350(97)80176-9.
13. 13.0 13.1 13.2 Archana S, Khurana AK, Chawla U. A comparative study of sclero-corneal and clear corneal tunnel incision in manual small-incision cataract surgery. Nepal J Ophthalmol. 2011;3(1):19-22. doi:10.3126/nepjoph.v3i1.4273.
14. 14.0 14.1 Matossian C, Makari S, Potvin R. Cataract surgery and methods of wound closure: a review. Clin Ophthalmol. 2015;9:921-928. Gepubliceerd 2015 mei 22. doi:10.2147/OPTH.S83552.
15. 15.0 15.1 Masket S, Hovanesian JA, Levenson J, et al. Hydrogel sealant versus hechtingen om vochtuittreding na cataractchirurgie te voorkomen. J Cataract Refract Surg. 2014;40(12):2057-2066. doi:10.1016/j.jcrs.2014.03.034.
16. Jin KH, Kim TG. Relationship between early structural changes at cornea incision sites and surgical outcomes after phacoemulsification. Int J Ophthalmol. 2019;12(7):1139-1145. Gepubliceerd 2019 Jul 18. doi:10.18240/ijo.2019.07.14.
17. 17.0 17.1 Cao H, Zhang L, Li L, Lo S. Risicofactoren voor acute endophthalmitis na cataractchirurgie: een systematische review en meta-analyse. PLoS One. 2013;8(8):e71731. Gepubliceerd 2013 aug 26. doi:10.1371/journal.pone.0071731.
18. Safneck JR. Endophthalmitis: Een overzicht van recente trends. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(2):181-189. doi:10.1016/j.sjopt.2012.02.011.
19. Colleaux KM, Hamilton WK. Effect van profylactische antibiotica en incisietype op de incidentie van endophthalmitis na cataractchirurgie. Can J Ophthalmol. 2000;35(7):373-378. doi:10.1016/s0008-4182(00)80124-6.
20. Maxwell DP, Diamond JG. Infectious Endophthalmitis Following Sutureless Cataract Surgery-Reply. Arch Ophthalmol. 1992;110(7):915. doi:10.1001/archopht.1992.01080190019010.
21. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology. 2003;110(12):2342-2348. doi:10.1016/S0161-6420(03)00733-4.
22. Herretes S, Stark WJ, Pirouzmanesh A, et al. Inflow of ocular surface fluid into the anterior chamber after phacoemulsification through sutureless corneal cataract wounds. American Journal of Ophthalmology. 2005 Oct;140(4):737-740. DOI: 10.1016/j.ajo.2005.03.069.
23. Sarayba, M. A. et al. (2004) ‘Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: a laboratory model’, American Journal of Ophthalmology, 138(2), pp. 206-210. doi: 10.1016/j.ajo.2004.03.012.
24. Tong AY, Gupta PK, Kim T. Wound closure and tissue adhesives in clear corneal incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(1):14-18. doi:10.1097/ICU.0000000000000431.
25. Uy HS, Kenyon KR. Surgical outcomes after application of a liquid adhesive ocular bandage to clear corneal incisions during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(11):1668-1674. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.041.
26. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, Tielsch JM, Schein OD. The incidence of endophthalmitis after cataract surgery among the U.S. Medicare population increased between 1994 and 2001. Ophthalmology. 2005;112(8):1388-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2005.02.028.
27. 27.0 27.1 27.2 27.3 Fine IH. Heldere corneale incisies. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):59-72. doi:10.1097/00004397-199403420-00005.
28. 28.0 28.1 Theodoulidou S, Asproudis I, Athanasiadis A, Kokkinos M, Aspiotis M. Comparison of surgically induced astigmatism among different surgeons performing the same incision. Int J Ophthalmol. 2017;10(6):1004-1007. Gepubliceerd 2017 Jun 18. doi:10.18240/ijo.2017.06.26.
29. Piao, J., & Joo, C. K. (2020). Site of clear corneal incision in cataract surgery and its effects on surgically induced astigmatism. Wetenschappelijke rapporten, 10(1), 3955. https://doi.org/10.1038/s41598-020-60985-5.
30. 30.0 30.1 Song W, Chen X, Wang W. Effect of steep meridian clear corneal incisions in phacoemulsification. Eur J Ophthalmol. 2015;25(5):422-425. doi:10.5301/ejo.5000575.
31. Özyol E, Özyol P. Analyses van chirurgisch geïnduceerd astigmatisme en asafwijking bij microcoaxiale phacoemulsificatie. Int Ophthalmol. 2014;34(3):591-596. doi:10.1007/s10792-013-9858-8.
32. Eun-Ji Kim M, Kim DB. Cataract incision-related corneal erosion: recurrent corneal erosion as a result of clear corneal cataract surgery . J Cataract Refract Surg. 2020;10.1097/j.jcrs.0000000000000345. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000345.
33. Kim KH, Kim WS. Aniridie na stomp trauma en vermoedelijke wonddehiscentie in een pseudofakisch oog. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):44-45. doi:10.5935/0004-2749.20160013.
34. Sophocleous S. Dokter, waar is mijn iris? BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016214957. Gepubliceerd 2016 mei 5. doi:10.1136/bcr-2016-214957.
35. Titiyal JS, Kaur M, Ramesh P, et al. Impact of Clear Corneal Incision Morphology on Incision-Site Descemet Membrane Detachment in Conventional and Femtosecond Laser-Assisted Phacoemulsification. Curr Eye Res. 2018;43(3):293-299. doi:10.1080/02713683.2017.1396616.
36. Singhal D, Sahay P, Goel S, Asif MI, Maharana PK, Sharma N. Descemet membrane detachment. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):279-293. doi:10.1016/j.survophthal.2019.12.006.
37. Haldipurkar SS, Shikari HT, Gokhale V. Wondconstructie bij handmatige cataractchirurgie met kleine incisie. Indian J Ophthalmol. 2009;57(1):9-13. doi:10.4103/0301-4738.44491.
38. Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Sutureless cataract surgery with nucleus extraction: outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol. 2003;87(3):266-270. doi:10.1136/bjo.87.3.266.
39. Khokhar S, Gupta S, Tewari R, et al. Scleral tunnel phacoemulsification: Approach for eyes with severe microcornea. Indian J Ophthalmol. 2016;64(4):320-322. doi:10.4103/0301-4738.182949.
40. 40,0 40,1 Rho CR, Joo CK. Effects of steep meridian incision on corneal astigmatism in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):666-671. doi:10.1016/j.jcrs.2011.11.031.
41. 41.0 41.1 Rao SN, Konowal A, Murchison AE, Epstein RJ. Enlargement of the temporal clear corneal cataract incision to treat pre-existing astigmatism. J Refract Surg. 2002;18(4):463-467.
42. 42.0 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6 Mohan, Shalini & Khokhar, Sudarshan & Aggarwal, Anand & Panda, Anita. (2007). Wondconstructie. DOS Times. 13. 13-21.
43. Ernest P, Tipperman R, Eagle R, et al. Is er een verschil in incisiegenezing op basis van locatie? J Cataract Refract Surg. 1998;24(4):482-486. doi:10.1016/s0886-3350(98)80288-5
44. 44.0 44.1 Nikose AS, Saha D, Laddha PM, Patil M. Surgically induced astigmatism after phacoemulsification by temporal clear corneal and superior clear corneal approach: a comparison. Clin Ophthalmol. 2018;12:65-70. Gepubliceerd 2018 Jan 3. doi:10.2147/OPTH.S149709.
45. Hayashi K, Sato T, Yoshida M, Yoshimura K. Corneale vormveranderingen van de totale en posterieure cornea na temporale versus nasale heldere corneale incisie cataractchirurgie. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):181-185. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311710.
46. 46,0 46,1 Tejedor J, Murube J. Choosing the location of corneal incision based on preexisting astigmatism in phacoemulsification. Am J Ophthalmol. 2005;139(5):767-776. doi:10.1016/j.ajo.2004.12.057.
47. Razmjoo H, Koosha N, Vaezi MH, Rahimi B, Peyman A. Corneal astigmatism change and wavefront aberration evaluation after cataract surgery: “Single” versus “paired opposite” clear corneal incisions. Adv Biomed Res. 2014;3:163. Gepubliceerd 2014 Aug 19. doi:10.4103/2277-9175.139126.
48. Wang L, Zhao L, Yang X, Zhang Y, Liao D, Wang J. Comparison of Outcomes after Phacoemulsification with Two Different Corneal Incision Distances Anterior to the Limbus. J Ophthalmol. 2019;2019:1760742. Gepubliceerd 2019 aug 19. doi:10.1155/2019/1760742.
49. 49,0 49,1 Ernest PH, Lavery KT, Kiessling LA. Relative strength of scleral corneal and clear corneal incisions constructed in cadaver eyes. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):626-629. doi:10.1016/s0886-3350(13)80651-7.
50. Yang J, Wang X, Zhang H, Pang Y, Wei RH. Clinical evaluation of surgery-induced astigmatism in cataract surgery using 2.2 mm or 1.8 mm clear corneal micro-incisions. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):68-71. Gepubliceerd 2017 Jan 18. doi:10.18240/ijo.2017.01.11.
51. Febbraro JL, Wang L, Borasio E, et al. Astigmatische equivalentie van 2,2-mm en 1,8-mm superieure heldere corneale cataract incisie. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(2):261-265. doi:10.1007/s00417-014-2854-5.
52. Yu YB, Zhu YN, Wang W, Zhang YD, Yu YH, Yao K. A comparable study of clinical and optical outcomes after 1.8, 2.0 mm microcoaxial and 3.0 mm coaxial cataract surgery. Int J Ophthalmol. 2016;9(3):399-405. Gepubliceerd 2016 Mar 18. doi:10.18240/ijo.2016.03.13.
53. 53,0 53,1 53,2 Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Yoshimura K. Changes in shape and astigmatism of total, anterior, and posterior cornea after long versus short clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2018;44(1):39-49. doi:10.1016/j.jcrs.2017.10.037.
54. Wilczynski M, Supady E, Wierzchowski T, Zdzieszynski M, Omulecki W. Het effect van de lengte van de hoornvliestunnel bij patiënten na standaard phacoemulsificatie via een incisie van 2,75 mm op chirurgisch geïnduceerd astigmatisme, hoornvliesdikte en endotheliale celdichtheid. Klin Oczna. 2016;117(4):236-242.
55. Sonmez S, Karaca C. Het effect van tunnellengte en -positie op postoperatief corneaal astigmatisme: Een optische coherentie tomografische studie. Eur J Ophthalmol. 2020;30(1):104-111. doi:10.1177/1120672118805875.
56. Masket S, Belani S. Juiste wondconstructie om oculaire hypotonie op korte termijn te voorkomen na heldere corneale incisie cataractchirurgie. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):383-386. doi:10.1016/j.jcrs.2006.11.006.
57. May W, Castro-Combs J, Camacho W, Wittmann P, Behrens A. Analysis of clear corneal incision integrity in an ex vivo model. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1013-1018. doi:10.1016/j.jcrs.2008.01.038.
58. Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus handmatige clear corneal incision in cataractchirurgie. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33. doi:10.3928/1081597x-20131217-03.
59. Moshirfar M, Churgin DS, Hsu M. Femtosecond laser-assisted cataract surgery: a current review. Midden-Oosten Afr J Ophthalmol. 2011;18(4):285-291. doi:10.4103/0974-9233.90129.