Intraveneus acetaminofen: De rol en de voordelen

Clinische onderzoeksgegevens

De gegevens die worden gebruikt ter ondersteuning van de etikettering van Ofirmev, zoals beschreven in de bijsluiter, omvatten klinische onderzoeken bij volwassenen, met aanvullende, ondersteunende pediatrische veiligheids- en farmacokinetische gegevens uit andere onderzoeken. Gepubliceerde kleine klinische werkzaamheidsonderzoeken van IV-acetaminofen bij zuigelingen (vanaf 1 maand) en kinderen omvatten gebruik voor preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve pijn (hernia inguinalis, tonsillectomie, tandheelkundige chirurgie) en koorts (eenmalige dosis). In deze studies had intraveneus toegediend acetaminofen vergelijkbare analgetische effecten als intramusculaire meperidine, propacetamol (een in sommige Europese landen verkrijgbare formulering van acetaminofen) of rechtstreeks toegediend acetaminofen. De farmacokinetiek van intraveneus toegediende acetaminofen is bestudeerd bij zuigelingen (inclusief premature kinderen) en kinderen, hoewel Ofirmev alleen is gelabeld voor gebruik vanaf 2 jaar en ouder.De maximale bloedconcentratie na toediening van IV-acetaminofen treedt op aan het eind van de 15 minuten durende infusie, met een piek van de pijnstillende effecten in 60 minuten.

Andere doseringen acetaminophen

Acetaminophen heeft als voordeel dat het in talrijke doseringsvormen beschikbaar is, waaronder orale en rectale doseringsvormen. Omdat acetaminofen gewoonlijk bij zuigelingen en kinderen wordt gebruikt vanwege de pijnstillende en koortswerende werking, is het verkrijgbaar in talrijke orale producten, waaronder vloeistoffen, kauwtabletten en tabletten/capsules. Acetaminophen is ook verkrijgbaar als rectale zetpillen, in verschillende sterktes.

Rectale toediening van acetaminofen is echter bekritiseerd vanwege de veranderde farmacokinetiek, waaronder aanzienlijke variabiliteit tussen patiënten (tot wel een negenvoudig verschil) in absorptie en plasmaspiegels. Sommige kinderen bereiken bij rectale toediening van acetaminofen mogelijk geen therapeutische dosis en de piekplasmaspiegels treden langer op dan bij gebruik van orale toedieningsvormen.Dosering en doseringsintervallen van acetaminofen verschillen bij orale en rectale toediening bij pasgeborenen.

In 2001 waarschuwde de AAP voor het gebruik en de potentiële toxiciteit (potentieel voor frequentere toediening) van rectaal toegediende acetaminofen.Onlangs evalueerden verschillende auteurs drie vergelijkende antipyretische pediatrische onderzoeken naar oraal en rectaal toegediende acetaminofen (Goldstein, 2008). Er werd geen verschil gevonden tussen orale en rectale toediening in verschillende maten van werkzaamheid (temperatuurdaling in één studie, in drie studies na toediening en maximale temperatuurdaling). Deze studies zijn echter beperkt door het kleine aantal patiënten, het gebrek aan blindering (twee studies) en de vergelijking van enkelvoudige dosistherapie.

Andere IV-middelen

Een ander veelgebruikt koortswerend middel, ibuprofen, is sinds kort (in 2009) ook beschikbaar als intraveneus toe te dienen doseringsvorm. Caldolor (Cumberland Pharmaceuticals) is gelabeld voor gebruik bij volwassenen voor de behandeling van milde tot matige pijn, matig ernstige pijn als aanvulling op opioïde analgetica, en voor de behandeling van koorts. Een ander niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel dat beschikbaar is als een IV-doseringsvorm is ketorolac, dat niet gelabeld is voor gebruik bij zuigelingen en kinderen, en beperkt is door zijn grotere neiging tot het veroorzaken van gastro-intestinale bloedingen.

Potentieel van IV-acetaminofen

IV-acetaminofen heeft het potentieel voor verschillende voordelen ten opzichte van producten.Ofirmev is het enige beschikbare intraveneuze antipyretische/analgetische product dat specifiek is gelabeld voor gebruik bij kinderen vanaf de leeftijd van 2 jaar. Er zijn enkele studies over het gebruik bij zuigelingen gepubliceerd, en er zijn er nog meer in uitvoering. Acetaminofen heeft het voordeel dat het in talrijke doseringsvormen en -sterktes verkrijgbaar is, waaronder rectale zetpillen met verschillende sterktes. Bij rectale toediening van acetaminofen is gebleken dat er tussen patiënten grote verschillen in absorptie en biologische beschikbaarheid bestaan. Dit kan de klinische bruikbaarheid bij sommige patiënten tenietdoen, en kan ook de kans op therapeutische missers vergroten.

In de ziekenhuisomgeving, waar de werkzaamheid en de veiligheid van de geneesmiddelen nauwkeuriger kunnen worden gecontroleerd, zal het gebruik van rectale acetaminofen waarschijnlijk een rol blijven spelen. Ofirmev biedt het voordeel van een andere toedieningsweg voor acetaminofen. IV toediening van acetaminofen kan gunstig zijn voor zuigelingen en kinderen in de volgende scenario’s: postoperatief; NPO status om verschillende redenen; braken; hardnekkige diarree; of andere contra-indicaties voor orale of rectale toediening van medicatie. Meer voorspelbare bloedspiegels bij intraveneuze toediening kunnen ook als voordeel hebben dat de klinische analgesie toeneemt, in vergelijking met de meer variabele absorptie bij oraal en rectaal toegediende acetaminofen. Deze voordelen moeten echter worden afgewogen tegen de productkosten. De rectale toedieningsweg kan ook voor andere geneesmiddelen nuttig zijn in de pediatrie.

Oorale en rectale toedieningsvormen van acetaminophen zijn zeer goedkoop (b.v. centen per dosis). De kosten van Ofirmev voor de ziekenhuisapotheek bedragen ongeveer $10 per flacon. Ofirmev is alleen verkrijgbaar als injectieflacon van 1000 mg voor eenmalig gebruik (gebruik binnen 6 uur na opening). Frequent gebruik van Ofirmev bij zuigelingen en kinderen met een gevestigde intraveneuze toegang (waar orale of rectale toediening mogelijk is) kan de kosten van geneesmiddelen voor de ziekenhuisapotheek dus sterk doen stijgen. Veel ziekenhuisapotheekafdelingen en farmacie/therapeutische comités discussiëren momenteel over het meest efficiënte en kosteneffectieve gebruik van dit nieuwe middel.

Voor meer informatie:

• AAP. Pediatrics. 2001;108:1020-1024.
• Duggan ST. Drugs. 2009;69:101-113.
• Goldstein LH. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162:1042-1045.

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, is hoogleraar klinische wetenschappen aan het Grake University College of Pharmacy, Blank Childrens Hospital andClinics in Des Moines, Iowa.

Disclosure: Bell meldt geen relevante financiële onthullingen.