DISCUSSIE
Colorectale poliepen komen vaak voor en worden bij tot 33% van de colonoscopieën ontdekt9. Tweederde van alle colonpoliepen zijn adenomen, die per definitie dysplastisch zijn en de mogelijkheid hebben tot kwaadaardige transformatie. Bijna alle CRC’s ontstaan uit adenomen, maar slechts een kleine minderheid van de adenomen ontwikkelt zich daadwerkelijk tot kanker6.
De incidentie van adenomateuze poliepen is beschreven als 21-28% bij patiënten van 50-59 jaar, 41-45% in de leeftijdsgroep 60-69 jaar, en 53-58% bij patiënten ouder dan 7 jaar014. De prevalentie van adenomateuze poliepen bij autopsie is gerapporteerd als 20-30%, en de incidentie van deze laesies lijkt toe te nemen met de leeftijd19. Volgens de huidige aanbevelingen van de ASGE/ACG worden adenomen ontdekt bij een eerste colonoscopie bij meer dan 25% van de asymptomatische mannen en 15% van de asymptomatische vrouwen boven de 5020.
De lagere incidentie van poliepen in deze studie kan worden verklaard door het feit dat geen rekening werd gehouden met de indicatie voor colonoscopie, en dat sommige van de geïncludeerde colonoscopieën werden uitgevoerd onder suboptimale darmvoorbereidingsomstandigheden. De detectiegraad van poliepen hangt af van een groot aantal variabelen, waaronder de demografische kenmerken van de gescreende populatie (leeftijd, geslacht, familieanamnese van CRS), de kwaliteit van de darmvoorbereiding, de techniek en deskundigheid van de endoscopist, en de wachttijd van de endoscoop9.
Iets meer dan de helft van alle poliepen in deze serie (51%) waren solitair. Volgens Lowenfels et al.12 heeft ongeveer tweederde van de patiënten solitaire poliepen, en neemt de frequentie van grotere poliepen toe met het vorderen van de leeftijd.
In deze studie waren 91,9% van de poliepen <0,5 cm groot sessiel. Daarentegen waren die groter dan 1 cm meestal gesteeld (67,7%). Het is bekend dat poliepen <5 mm, ook wel minuscule poliepen genoemd, zelden gesteeld zijn6.
Histopathologisch onderzoek wordt aanvaard als de gouden standaard voor het bepalen van de grootte van poliepen en wordt aanbevolen voor zowel klinische praktijk als onderzoeksdoeleinden5. In de huidige studie kwam de door de endoscopist geschatte poliepgrootte ten tijde van de resectie in 80,1% van de gevallen overeen met de grootte die later door de patholoog werd vastgesteld. Volgens Schoen et al.24 wordt de poliepgrootte in 20% van de gevallen onnauwkeurig geschat door de endoscopist, met een tendens naar overschatting. Omgekeerd hebben andere auteurs geconcludeerd dat endoscopisten de neiging hebben de grootte van de laesie te onderschatten15. In deze studie werd de grootte van de poliep gedefinieerd als geschat door de endoscopist en genoteerd in het colonoscopieverslag, zodat de histopathologische bevindingen konden worden geïnterpreteerd vanuit het oogpunt van de onderzoekende arts, die belast zal zijn met de zorg voor de patiënt en de follow-up.
De histologische kenmerken en de grootte van adenomen zijn de belangrijkste determinanten van kwaadaardig potentieel6. Adenomen kunnen worden geclassificeerd als tubulair, villous, of tubulovillous, afhankelijk van hun klierarchitectuur. Meer dan 80% van de colonale adenomen zijn tubulair16.
De meeste poliepen die bij de patiënten in deze steekproef werden weggesneden, waren ≤ 1 cm groot, linkszijdig en hadden tubulair adenoom als predominant histopathologisch type, wat eerdere bevindingen bevestigt26. Bij patiënten ouder dan 50 jaar bevonden de poliepen zich echter het vaakst in het proximale colon. Eerdere studies hebben leeftijd gemeld als een belangrijke risicofactor voor proximale laesies11. Andere auteurs hebben echter geen leeftijdsgebonden verschillen gevonden in de distributie van poliepen17.
Er was een hogere incidentie van adenomen en dysplasie bij patiënten ouder dan 50 jaar, maar het verschil bereikte geen statistische significantie. Andere studies hebben een hogere incidentie van adenomen in het algemeen en van gevorderde adenomen in het bijzonder na het vijfde decennium van het leven gemeld23 , 18. Er waren geen significante verschillen tussen de groepen wat betreft de aanwezigheid van een vlokkige component. Villous poliepen kunnen in 29-70% van de gevallen maligne worden13. De aanwezigheid van een villaire component in endoscopisch gereseceerde adenomen is een voorspeller van gevorderde laesies bij follow-up colonoscopie28.
Winawer et al.29, in een analyse beperkt tot poliepen ≥1 cm in diameter, vonden dat 86% van de adenomen lichte atypie vertoonden, 8% waren matig atypisch, en 6% vertoonden duidelijke atypie, ook wel bekend als carcinoma in situ. In de huidige studie waren 54,7% van de poliepen ≥ 1 cm licht dysplastisch, 22,6% waren matig dysplastisch, en 3,3% vertoonden hooggradige dysplasie.
Een belangrijke bevinding van deze studie was de afwezigheid van enig significant verschil in histopathologische kenmerken wanneer de grootte cutoff voor poliepen werd vastgesteld op 0,5 cm of 1,0 cm. In beide gevallen was een toenemende grootte van de poliep geassocieerd met een verhoogde kans op adenomen, vlokkige componenten en dysplasie. Daarom kan men concluderen dat kleine (6-9 mm) poliepen niet verwaarloosd moeten worden.
Er zijn maar weinig studies die de kans op gevorderde histologie hebben beoordeeld op basis van de grootte van de poliep10. Eén zo’n studie concludeerde dat verwijdering van een groter aantal poliepen (inclusief kleinere poliepen) met een lager percentage adenoomresectie de voorkeur verdient boven verwijdering van minder poliepen voor een hoger percentage adenoomresectie3.
Kim et al.7 meldden gevorderde histologie bij slechts 3% van de poliepen van 6-9 mm in diameter. Andere studies30 vonden bewijs van een vlokkige component in 4-15% en dysplasie van hoge graad in 4,3-5,8% van de poliepen in dit grootte bereik. Lieberman et al.10 vonden een hoog percentage gevorderde histologie (prevalentie tot 30,6%) bij patiënten met poliepen groter dan 1 cm, terwijl die met kleine (6-9 mm) poliepen een middelmatig risico liepen (6,6%), inclusief dysplasie van hoge graad (0,92%).
In een andere studie27, die patiënten tussen 40 en 89 jaar includeerde, had 18,7% van de proefpersonen adenomen, waarvan 5% gevorderd was. De prevalentie van gevorderde histologie was 85% bij poliepen ≥1 cm, 27% bij poliepen van 6-9 mm en 10% bij poliepen ≤5 mm groot. De auteurs concludeerden dat het niet verwijderen van kleine poliepen patiënten een risico kan geven op progressie naar gevorderde laesies en kanker.
Rex et al.21, in een retrospectieve studie van 5079 patiënten, vonden gevorderde histologie in 0,87% van de kleine (≤5 mm) poliepen en 5,3% van de kleine (6-9 mm) poliepen. Chaput et al.2 vonden gevorderde histologie in 4,7% van de kleine en 35,2% van de kleine poliepen, meestal door de aanwezigheid van een vlokkige component. De auteurs merkten op dat poliepgrootte <1 cm geassocieerd was met een hogere incidentie van gevorderd adenoom.
In een retrospectieve studie van patiënten die voor het eerst een colonoscopie ondergingen, vonden Shapiro et al.25 dat 1,6% van de poliepen ≤5 mm hooggradige dysplasie of maligne transformatie vertoonden, en 4,1% bevatte een vlokkige component. Het percentage poliepen van 6-9 mm met gevorderde histologie bedroeg meer dan 15%. De auteurs concluderen dat verwachtingsvolle behandeling van kleine poliepen meer dan 5% van de patiënten op het risico van dysplasieprogressie zet.
In een systematische review door Hassan et al.4 werden gevorderde adenomen geïdentificeerd in 5,6% van de minuscule poliepen, 7,9% van de kleine poliepen, en 87,5% van de grote (≥1 cm) poliepen. De auteurs concludeerden dat polypectomie van laesies groter dan 6 mm 95% van de gevorderde adenomen identificeert. Wanneer de resectie wordt beperkt tot poliepen groter dan 10 mm, worden slechts 88% van de gevorderde laesies geïdentificeerd.