Het bewijs achter de effectiviteit van robots
“In het algemeen is laparoscopische chirurgie met robotondersteuning veilig en haalbaar”, zegt Christopher Schabowsky, programmamanager bij het ECRI Institute, een Amerikaanse non-profitorganisatie die nieuwe technologieën in de gezondheidszorg evalueert. “Over het algemeen, als uw chirurg en chirurgisch team adequaat zijn opgeleid, is het net zo veilig als open chirurgie en laparoscopische chirurgie.”
Maar de voordelen van robotchirurgie zijn “procedure-specifiek”, zegt Schabowsky. Voor veel operaties, vooral die welke traditioneel worden gedaan op een minimaal invasieve manier, lijkt het gelijk te zijn. Voor sommige – meestal die welke moeilijk of onmogelijk minimaal invasief te doen zijn zonder de robot – resulteert robotchirurgie in minder bloedverlies, kortere ziekenhuisverblijven en snellere hersteltijden.
Een voorbeeld is radicale prostatectomie, die moeilijk op een minimaal invasieve manier te doen is zonder de robot. Voordat het ziekenhuis in Ottawa de da Vinci robot kreeg, deed het de meeste van zijn procedures openlijk. “Slechts ongeveer 5% van de radicale prostatectomieën werd laparoscopisch uitgevoerd voordat we de robot kregen, en nu is dat 95%”, zegt Breau.
Radicale prostatectomieën zijn een van de meest populaire procedures om robotisch te doen – in de VS zijn ongeveer 80% tot 85% van de radicale prostatectomieën robotondersteund. Daarom heeft de eerste gerandomiseerde gecontroleerde studie over de procedure, die onlangs in de Lancet is gepubliceerd, tot enige discussie geleid. De studie volgt de patiënten tot twee jaar na de ingreep, en deze publicatie rapporteerde alleen de resultaten tot 12 weken na de operatie. Er werden echter geen verschillen gevonden in de kwaliteit van leven, waaronder de urinewegfunctie of de seksuele functie, tussen mensen die een open versus een minimaal invasieve robotoperatie ondergingen. Er werd wel vastgesteld dat mensen die een robotoperatie ondergingen drie keer minder bloed verloren, hoewel geen enkele patiënt in beide groepen transfusies nodig had. Ze hadden ook een korter ziekenhuisverblijf, van 3,27 dagen tot 1,55.
Een 2014 review van HQO keek naar de resultaten voor patiënten in Ontario. Het ontdekte dat mensen die robot-geassisteerde radicale prostatectomieën hadden, aanzienlijk minder kans hadden op bloedtransfusies (minder dan 1% versus 11%) en een korter ziekenhuisverblijf hadden.
Twee systematische reviews gepubliceerd in 2012 keken naar de resultaten van meer langetermijnstudies, en vonden significant minder seksuele disfunctie en incontinentie na een jaar bij patiënten die robotgeassisteerde chirurgie hadden ondergaan.
Kortere ziekenhuisopnames en minder bloedverlies zijn genoeg voordelen voor Breau, die stelt dat “de kosten van apparatuur op de een of andere manier te nauwkeurig worden onderzocht, vergeleken met die van medicijnen… Als dit een medicijn was, zou het zonder twijfel zijn. Als het om een geneesmiddel zou gaan, dan zou het zonder meer mogelijk zijn. Omdat het om een instrument gaat, zijn er veel meer vragen.”
In feite vergeleek een onderzoek uit 2012 van het Britse National Institute for Health Research laparoscopische chirurgie voor prostaatverwijdering met robotgeassisteerde chirurgie. Daaruit bleek dat de robotchirurgie aanzienlijke verbeteringen opleverde, vooral wat betreft het verwijderen van alle kanker. (Ze stelden vast dat bij 18% van de robotprostatectomieën niet alle kanker was verwijderd, terwijl dat bij 24% van de laparoscopische procedures wel het geval was). Er werd ook gekeken naar de kosten en er werd vastgesteld dat de kosten-batenverhouding van robotchirurgie in de orde van grootte lag van een technologie die de NHS normaal zou financieren (minder dan 30.000 pond per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar). De evaluatie benadrukte dat om kosteneffectief te zijn, de robots vaak moeten worden gebruikt – ongeveer 150 tot 200 procedures per jaar of meer.
Er is een trend om robots meer te gebruiken bij algemene chirurgie in de VS. Maar dat gebruik wordt nog niet gerechtvaardigd door het onderzoek, zegt Schabowsky. “ECRI kijkt echt naar het bewijs als het gaat om herniaherstel, colorectale chirurgie en galblaasverwijdering,” zegt hij. “Op dit moment is galblaasverwijdering het meest controversieel, want tenzij je een abnormale anatomie aantreft, is het een heel eenvoudige operatie, die traditioneel heel snel en gemakkelijk kan worden uitgevoerd. Dus er is een vraag waarom zou je de robot introduceren – je zou echt alleen maar meer operatietijd en kosten toevoegen.”
Het Canadese Agentschap voor geneesmiddelen en technologieën in de gezondheidszorg keek naar de kosten van robotoperaties in een 2012 review van observationele studies (er waren geen gerandomiseerde klinische studies beschikbaar). Het stelde vast dat prostatectomie de duurste robotgeassisteerde operatie was. Hartchirurgie was over het algemeen het goedkoopst – in feite werden de hogere chirurgische kosten van het gebruik van de robot gecompenseerd door een korter verblijf in het ziekenhuis en minder tijd die patiënten op de intensive care doorbrachten. De studie schatte ook dat in 75% van de gevallen robotchirurgie duurder was dan open chirurgie en minimaal invasieve chirurgie, zelfs na verrekening van lagere hospitalisatiekosten.
Naast de aanschaf- en onderhoudskosten, geven ziekenhuizen ongeveer $ 3.500 per geval uit aan robotgeassisteerde procedures. “Voor prostaatkanker verliezen we ongeveer $ 3.000 tot $ 4.000, per geval,” zegt Alan Forster, vice-president van kwaliteit, prestaties en populatiegezondheid bij The Ottawa Hospital. “We bevinden ons in een situatie waarin we, laten we zeggen, dubbelzinnig bewijs hebben, en we zitten vast in de beslissing of we dit moeten verstrekken of niet.”
De uitdaging, zegt Clifford, is het evenwicht te vinden tussen het ondersteunen van innovatie en het eisen van bewijs. Een manier om dat te doen zou zijn dat academische ziekenhuizen die deze robots gebruiken, hun resultaten bijhouden en bijdragen aan onderzoek hieromheen – iets wat ze over het algemeen hebben nagelaten te doen.
Forster is het daarmee eens. “Ik zou ervoor pleiten dat we op dit punt samenwerken met het ministerie van Volksgezondheid en kleine geldbedragen uittrekken om gerandomiseerde proeven te doen. Als we die in de hele provincie zouden doen, en we zouden standaard uitkomsten hebben, dan zouden we over twee of drie jaar het antwoord hebben.”
Naarmate robots beter worden en het bewijsmateriaal zich blijft opstapelen, zullen de antwoorden op deze vragen hopelijk duidelijker worden. “Net als elke andere technologie in de gezondheidszorg zal robotchirurgie blijven verbeteren naarmate de apparaten kleiner en wendbaarder worden”, zegt Schabowsky. “Het verhaal zal zich blijven ontwikkelen.”