Laser Cosmetic Surgery – How Lasers are used in Cosmetic Medicine

Deze inleiding tot lasers in de cosmetische chirurgie is een uittreksel van een live lezing die Warren B. Seiler III, MD, DABLS, gaf tijdens het inaugurele ALSC-symposium. (Dit uittreksel is opgenomen in het belang van het opleiden van anderen en het delen van kennis met beoefenaars van verschillende specialismen, hetgeen de missie is van de ALSC en haar onderwijs- en conferentieaanbod).

Introductie tot Laser Cosmetische Chirurgie

Hoewel zowel ablatieve als niet-ablatieve lasers worden gebruikt voor de behandeling van zonneschade, lijnen, rimpels en acne littekens, zijn ze toch enorm verschillend. Ablatieve lasers verwijderen weefsel door het te verdampen. Niet-ablatieve lasers gebruiken verschillende golflengten van licht om verschillende doelen te beïnvloeden, waardoor niet-verdampt kanalen van verwarmd weefsel ontstaan.

De traditionele CO2-laser werd geassocieerd met een agressieve behandeling; het risico dat ermee gepaard ging was de mogelijkheid van littekenvorming en hypo- of hyperpigmentatie. De nieuwere, gefractioneerde CO2-technologie is aanzienlijk veiliger. Het cosmetische resultaat van een gefractioneerde CO2 laserbehandeling is geweldig en er is veel minder downtime voor de patiënt dan met de traditionele CO2 laser.

Ablatieve vs Niet-Ablatieve Lasers

Er is een significant verschil tussen ablatieve en niet-ablatieve lasers. Ablatieve lasers richten zich op water in zacht weefsel om weefsel te verdampen (verwijderen). Niet-ablatieve lasers richten zich op water in zacht weefsel zonder verdamping; een dergelijke behandeling is bedoeld om door hitte veroorzaakte schade naar verschillende diepten te leiden om de collageenproductie en huidverstrakking te stimuleren, pigment te verminderen, en acne en acnelittekens aan te pakken. Er is heel wat minder onderbreking met niet-ablatieve laserbehandelingen omdat het weefsel niet wordt verwijderd, maar in plaats daarvan, wordt het verwarmd aan verschillende dieptes (afhankelijk van verschillende golflengten).

De CO2 laser is veel veiliger in lichtere huid. De gefractioneerde niet-ablatieve apparaten zijn echter over het algemeen veilig voor zowel de lichte als de donkere huid met het juiste apparaat en veel ervaring met de behandeling van patiënten met een donkere huid. Vóór de introductie van de nieuwere niet-ablatieve technologie in de laatste 10 jaar, toen alleen traditionele CO2 lasers beschikbaar waren voor resurfacing van het gezicht, konden clinici zelfs sommige van de donkerdere Kaukasische patiënten niet behandelen, en konden zij geen niet-Kaukasische patiënten behandelen, noch konden zij “niet-gezichts” gebieden behandelen zoals de hals, enz.

De kracht van laserpuls

Er zijn verschillende soorten pulsering voor CO2 lasers. In de cosmetische wereld is er een nieuwere technologie, UltraPulse genaamd (die bestaat uit een zeer korte pulsduur met een hoog pulsvermogen en een zeer hoge fluentie), die nog sneller is dan SuperPulse (gemiddelde pulsduur met een gemiddeld pulsvermogen). Een goed apparaat heeft een pulsbreedte van minder dan een milliseconde, wat betekent dat het ongelooflijk snel vuurt. Een dergelijk snelvurend apparaat dringt dieper door in het weefsel van het doelwit met veel minder nevenschade. In de wereld van cosmetica maakt zelfs een dag of twee minder downtime een enorm verschil voor patiënten – als men de downtime kan terugbrengen van 7-10 dagen tot 5-7, is het een kwestie van een extra week vrij nemen van het werk of niet. SuperPulse, met zijn gemiddelde pulsduur en pulsvermogen, veroorzaakt iets meer nevenschade, vergeleken met UltraPulse en meer downtime. De traditionele (niet-gepulseerde) CO2 laser zou lang niet zo diep komen voor dezelfde hoeveelheid energie en zal een bredere zone van coagulatie en thermische schade veroorzaken. Dat is iets waar alle clinici bij hun snijapparatuur rekening mee moeten houden: d.w.z. hoe snel het apparaat vuurt, wat de verschillende spotgroottes zijn, zodat men weet dat het mogelijk is om fijnere incisies te maken en ablatieve verstrakking uit te voeren. In de wereld van de cosmetische chirurgie is het dus zeer belangrijk te beseffen dat er een aanzienlijk verschil bestaat tussen de verschillende CO2-apparaten (sommige van de goedkopere apparaten hebben lang niet zoveel vermogen als de duurdere, ze vuren niet zo snel, en daarom resulteren ze in een veel langere downtime en de enige manier om een sterkere behandeling te krijgen is eenvoudigweg het laservermogen te verhogen; maar dat zal leiden tot een uitgebreidere downtime).

Nu stelt de nieuwe CO2-technologie de clinicus in staat verschillende handstukken te gebruiken: d.w.z, de ene om diepe collageenstimulatie te krijgen en de andere – met een grotere spotgrootte – maakt nog steeds ablatieve resurfacing mogelijk, waarbij de opperhuid wordt verwijderd om oppervlakkige verstrakking en pigmentvermindering te bereiken, maar de laserenergie dringt niet zo diep door, zodat de downtime korter is dan die na de traditionele operatieve CO2 procedure.

Figuur 1: Fractionele CO2 laser pulsbreedtes vergeleken. Copyright by Seiler Skin Figuur 2: Hier is een thermisch beeld om dat te herhalen. Men kan zien dat met oudere (continue golf) CO2 technologie, om dieper te gaan, men veel meer energie moet gebruiken; en dan neemt de zone van thermische schade toe en dit leidt tot hogere downtime en meer risico op littekenvorming en hypopigmentatie. Copyright by Seiler Skin

Vergelijking van ablatieve CO2 en Erbium Lasers

Een opkomend onderwerp in de cosmetische chirurgie is CO2 (10.600 nm) versus ablatieve erbium (2.940 nm). Beide golflengten zijn ablatief, richten zich op water, en verdampen/verwijderen weefsel; beide worden gebruikt om zonneschade/pigmentatie, lijnen, rimpels, acnelittekens te behandelen.

Ablatief erbium: Hoewel zowel de erbium- als de CO2-golflengte gericht zijn op water (hun belangrijkste chromofoor), is de absorptiecoëfficiënt van de erbium 2940 nm veel groter, waardoor de behandeling een veel oppervlakkiger ablatie oplevert. Daarom moet men meer energie gebruiken om even diep te gaan als met CO2, en dit leidt tot meer uitvaltijd, omdat er zoveel warmte aan te pas komt, maar men toch niet in de buurt van de diepte komt. Voor een patiënt die met ablatief erbium wordt behandeld en een patiënt die met ablatief gefractioneerd CO2 wordt behandeld, zijn de resultaten na drie maanden vergelijkbaar, maar waar CO2 echt in uitblinkt is na één, twee of drie jaar, wanneer de huid echt is gemodelleerd, het collageen is geregenereerd en er een veel mooiere collageen “stenen muur” is. (Bottom line: erbium potentieel veroorzaakt meer downtime, minder resultaat, minder levensduur; het creëert meer oppervlakkige peeling (tenzij de energie wordt verhoogd, die downtime verhoogt).

Wederom, CO2 laser behandeling, indien fractionele, laat wat epidermis, terwijl volledig ablatieve erbium kan lang niet zo diep en kan volledig verwijderen van de epidermis, maar het produceert geen diepere collageen stimulatie.

Laser Golflengte Absorptie

Het is belangrijk om te zien dat CO2 wordt goed geabsorbeerd in water. Hoewel het goed in water oppervlakkig wordt geabsorbeerd, blijft genoeg energie over om diep te doordringen en water dieper in dermis.

The ablative erbium golflengten in de 2.940 – 2.950 nm waaier worden getoond hoog op de waterabsorptiekromme zodat de absorptie van water zeer hoog oppervlakkig is, maar er is minder diepte van penetration.

Diodes zijn laag op de absorptiekromme, in de 800 nm waaier. De golflengte van Nd:YAG heeft een zeer lage waterabsorptie. Daarom gebruiken diodes meer warmte dan de golflengte van een laser (dat wil zeggen dat ze thermisch opereren, vergelijkbaar met elektrocauterisatie, in plaats van foto-thermisch, zoals chirurgische lasers).

Figuur 3: Optische absorptiecoëfficiënt spectra van Water, Hemoglobine, Oxyhemoglobine en Melanine. Logaritmische schalen zijn gebruikt. Copyright by Peter Vitruk, PhD

Nieuwe gefractioneerde technologie

“Gefractioneerd” verwijst naar een fractie van de huid. Delen van de opperhuid worden met rust gelaten, in tegenstelling tot de oudere continu-golf CO2-technologie, waarbij de opperhuid volledig werd weggevaagd voordat de chirurg de laser gebruikte om opnieuw op de lederhuid te vuren. Met gefractioneerde technologie – afhankelijk van de gebruikte dichtheid – worden kleine eilandjes van de epidermis onaangeroerd gelaten. Histologisch gezien is het veel beter voor de opperhuid om zichzelf te regenereren dan te proberen nieuwe epidermale cellen te kweken uit de oorspronkelijke cellen die door de lederhuid naar boven komen. Daarom is de genezing veel beter na een gefractioneerde CO2 laserbehandeling.

Figuur 4: Hoe geavanceerde gefractioneerde CO2 lasers werken. Copyright by Seiler Skin

In high-end gefractioneerde CO2 laser technologie (in plaats van het gebruik van overlappende heen en weer bewegingen, zoals werd gedaan met oudere CO2 lasers in het verleden), gebruikt men een computer gegenereerde scanner – het genereert een patroon zo snel dat er geen oplijning is van de warme en koude gebieden (de zogenaamde “tijger striping”), dus elke keer voordat de clinicus van de ene plek of vierkant naar de volgende gaat, heeft zij of hij dat gebied al gelijkmatig verwarmd en is begonnen met het laten afkoelen. Met de oudere continue CO2-technologie was er veel opeenhoping van meer en minder verhitte passes, of “tijgerstrepen”, en meer risico op beschadiging van de huid en de normale melanocyten.

“Tijgerstrepen” deden zich voor wanneer het oudere CO2-apparaat met continue golf heen en weer vuurde, en de clinicus naar het volgende vierkant of de volgende vorm bewoog, kon er veel opeenhoping van warmte zijn. Met die technologie, moest de arts ongelooflijk nauwkeurig zijn met het oplijnen van spotgroottes en laserslagen; en nu kan men een volledig gezicht in slechts 8 tot 10 minuten doen, waar het toen, zelfs in goede handen, 20 minuten zou duren om laserpassen op te lijnen.

Het kiezen van een ablatieve CO2 Laser

Met een agressieve ablatieve CO2 behandeling (95% dichtheid na de diepe pas), worden Valtrex, clindamycine, en diflucan gebruikt. Met niet-ablatieve Fraxel is alleen Valtrex nodig.

Voor een patiënt die meer een traditioneel operatief CO2 resultaat nodig heeft, kan wat ik de “CO2 split” noem, worden gebruikt. Eerst wordt alleen de diepe behandeling uitgevoerd (die meer een collageenstimulator is, met een korte downtime – 4-5 dagen – waarbij slechts 15% pulsdichtheid wordt gebruikt met een kleinere spotgrootte). Dan komt de patiënt een maand later terug voor een agressievere 95 tot 100% peeling. Soms tijdens dit bezoek scrubt en debrasseert de clinicus het geablceerde weefsel, vooral in de periorale zone, en maakt dan een nieuwe lasergang. Maar het risico is veel minder bij deze aanpak vanwege de computer-gegenereerde scanner. De spotgrootte is ook kleiner dan bij oudere CO2-apparaten, dus hoewel er technisch gezien een volledige ablatieve pass wordt uitgevoerd, veroorzaakt de manier waarop de laser brandt niet zo veel warmteophoping van de huid. Therapie met bloedplaatjesrijk plasma en huidverzorging van medische kwaliteit maakt een aanzienlijk verschil voor de genezing.

Het is zeer belangrijk het eigen apparaat te begrijpen. In de cosmetische huidwereld worden talloze laserapparaten verkocht. Er is veel meer concurrentie dan op sommige andere medische gebieden. Naar mijn mening geef ik de voorkeur aan de Lumenis DeepFX en ActiveFX (afgebeeld op de dia) – wat deze laser onderscheidt van andere CO2-laserapparaten is de korte pulsbreedte van 1 milliseconde. Deze pulsbreedte stelt de arts in staat om diepe smalle kanalen te produceren om diepe warmte af te geven zonder veel nevenschade te veroorzaken. Met sommige minder dure apparaten die een veel lager vermogen hebben, is de enige manier om diep te gaan het vermogen echt te verhogen, wat resulteert in een bredere thermische schadezone.

Non-Ablatieve Fraxel

Figuur 5: Niet-ablatieve fraxel laser (zones met thermisch letsel). Copyright door Seiler Skin

Niet-ablatieve Fraxel: Het is een gefractioneerde laser die in het golflengtegebied van 1550 nm wordt gebruikt voor het richten van water en resulterend in collageenstimulatie. De behandelaar kan met dit apparaat diep gaan zonder weefsel te verwijderen, dit is niet-ablatief. Omdat de 1550 NM golflengte niet veel in pigment wordt geabsorbeerd, helpt het niet echt met de verwijdering van de zonschade en andere pigmentatiekwesties; zodat hebben sommige nieuwere apparaten een thuliumlaser – een 1927 NM golflengte die ook in water wordt geabsorbeerd, maar een grote pigmentontruiming heeft. De twee verschillende golflengten worden gecombineerd in één enkel apparaat, maar met dit Fraxel-apparaat, is de onderbreking in de 2 tot 3 dagenwaaier. Een Fraxel-behandeling resulteert nog steeds in een goede huidverstrakking, maar de arts moet weten wanneer een niet-ablatief versus ablatief apparaat moet worden gebruikt. De afbeelding laat zien dat niet-ablatieve apparaten geen weefselkolommen ableren, maar alleen warmte omzetten in verschillende chromoforen op verschillende diepten, afhankelijk van de instellingen van het apparaat.

Laser Golflengten voor Pigment Doelstellingen

Q-switched Nd:YAG lasers (die 1064/532 nm golflengten produceren) zijn een ander type laser dat in cosmetische laserchirurgie wordt gebruikt. Q-switched lasers zijn ook veiliger en worden gebruikt voor pigmentatieproblemen bij patiënten met een donkere huid, waar andere lasers te gevaarlijk kunnen zijn vanwege hun van nature donkerdere huid. Q-switched lasers kunnen ook worden gebruikt voor tatoeageverwijdering. De golflengte van 1064 nm wordt gebruikt voor vlakke vlekken, terwijl de golflengte van 532 nm wordt gebruikt voor verheven laesies. Q-switched lasers zijn potentieel minder agressief dan IPL-apparaten en zijn uitstekend voor “moeilijk pigment” (d.w.z., melasma, PIH, donkerdere huid). De Q-switched laserbehandeling resulteert in minimale downtime en post-op ongemak.

Lamprobe: Voor kleine vasculaire laesies in het gezicht is er een geweldig apparaat, Lamprobe, een radiofrequentietoestel zonder laser. Het kost slechts ongeveer zesduizend dollar en maakt gebruik van verschillende maten wegwerpsondes (die elk slechts ongeveer een dollar kosten). Lamprobe is zeer geschikt voor het opsporen van kleine spataders en teleangiëctasieën, huidtags, goedaardige moedervlekken, Ak/SK’s, acne, milia, en angiomen. De onderbreking en het ongemak na de behandeling zijn minimaal.

lasergolflengten voor vasculaire doelen

Een van de lasers die voor vasculaire doelen worden gebruikt is Nd:YAG (golflengte 1064 nm) met een saffieruiteinde dat de straal enigszins afbuigt, zodat deze nog steeds krachtig is, maar geen weefsel insnijdt. Dit apparaat is zeer geschikt voor grotere bloedvaten op de benen (tot ongeveer 1-2 mm), grotere angiomen/PWS. Dus in plaats van meer invasieve sclerotherapie (die is gereserveerd voor sommige van de grotere vaten), kan de arts een niet-invasieve laser gebruiken voor spinaderbehandelingen op het lichaam zonder veel downtime; en meestal zijn een of twee behandelingen genoeg om het probleem van de vasculariteit op te lossen. (Gezichtsvaatjes kunnen echter beter en veiliger met IPL- en Lamprobe-apparaten worden behandeld.)

Laser-golflengten voor haarvermindering

Alexandrietlaser (golflengte 755 nm)

Rubylasers werden oorspronkelijk gebruikt voor ontharing. Maar ze waren te agressief en konden de huid beschadigen. Ongeveer twee decennia geleden kwamen de Alexandrite lasers uit, maar konden slechts de lichte huidpatiënten behandelen (Kaukasisch, huidtypes 1-3), omdat de 755 nm golflengte zwaar in de melaninecurve aan de bovenkant wordt geabsorbeerd (dit is belangrijk voor haarvermindering aangezien het genoeg absorptie door het pigment verzekert om de haarfollikel te doden, maar niet zo veel om het normale pigment te kwetsen). Daarom was deze golflengte niet goed voor niet Kaukasische patients.

Diodelaser (golflengte 810 nm)

Diodes zijn veel beter geschikt voor donkere huidpatiënten dan Alexandrite (in feite, werken zij goed voor alle huid en haartypes met het juiste apparaat en de kliniekervaring). De laser wordt gebruikt in een niet-snijdende modus en de laserstraal is lichtjes gedefocusseerd. Met de meer gesofisticeerde diodes kan de tijd tussen de pulsen worden verlengd (helemaal tot 100-400 msec), zodat de huid niet zo snel met acute hitte wordt bestookt. Zo, in een donkere huidpatiënt, zal de behandeling hun normaal pigment behouden, maar er kan nog een goede vertaling van de hitte in het doelhaar zijn, voldoende om follikelvernietiging en permanente haarvermindering te bereiken. Sommige van de minder verfijnde apparaten vernietigen de haarfollikelen niet permanent en twee jaar na de behandeling kan het haar weer aangroeien. Een andere mogelijkheid van het gebruik van een minder geavanceerd apparaat of het gebruik van de verkeerde instellingen is dat de behandeling het haar depigmenteert, en wanneer de patiënt naar de arts terugkeert – heeft hij nog steeds het ongewenste haar, maar het pigment dat van de vorige onsuccesvolle behandelingen is overgebleven, is onvoldoende voor een succesvolle herbehandeling met een diode-apparaat van hogere kwaliteit (permanente haarreductie).

Nd:YAG (golflengte 1064 nm)

Deze golflengte is in het verleden de gouden standaard geweest voor de behandeling van de niet-Kaukasische huid, omdat deze golflengte een deel van het normale pigment in de huid vermijdt. Maar Nd:YAGs zijn pijnlijker dan diodes en vergen een paar behandelingen meer dan diode behandelingen.

Cosmetische Laser Chirurgie Gevallen

Fractionele Ablatieve CO2 Laser Chirurgie

Met traditionele CO2 zou de clinicus nooit “off-face” behandelen, dus men zou nooit de hals en de borst behandelen. Dus de arts zou de patiënt een zogenaamd “zwevend hoofd” kunnen geven (wanneer een patiënt zonneschade en rimpels had, al dan niet een grote gezichtschirurgie had ondergaan, zou de traditionele CO2-behandeling een mooie verstrakking opleveren, soms zelfs een te grote oplichting van de opperhuid op de gezichtshuid en de arts zou stoppen bij de hals of de kaaklijn, maar hij of zij zou de hals en de borst niet kunnen doen). Over het algemeen had een patiënt veel zonschade en rimpels en poikiloderma op de borst, maar dat behandelen met een laser was geen optie. Met de gefractioneerde CO2 lasertechnologie kan men zowel de hals en de borst als het gezicht behandelen. De downtime is meestal twee tot drie weken voor de hals en de borst, vergeleken met een week voor het gezicht. Zoals op de foto na een week te zien is, kan de patiënte de roodheid in haar gezicht bedekken met een beetje make-up van medische kwaliteit. De hals is nog steeds vrij rood, maar de patiënte is in staat om dit te bedekken met kleding en haar. En reeds op dit punt (één week post-op) kan zij weer aan het werk en het normale leven hervatten.

Figuur 6: Voor en na fractionele ablatieve CO2 laserbehandeling. Copyright by Seiler Skin

Fractional Ablative CO2 Laser Healing

Met traditionele CO2 zou de clinicus nooit “off-face” behandelen, dus men zou nooit de hals en de borst behandelen. Dus de clinicus kon de patiënt een zogenaamd “zwevend hoofd” geven (wanneer een patiënt zonneschade en rimpels had, al dan niet een grote gezichtsoperatie had ondergaan, zou de traditionele CO2-behandeling een mooie verstrakking produceren, soms zelfs een te grote oplichting van de opperhuid op de gezichtshuid en de clinicus zou stoppen op de hals of de kaaklijn, maar zij of hij kon de hals en de borst niet doen). Over het algemeen had een patiënt veel zonschade en rimpels en poikiloderma op de borst, maar dat behandelen met een laser was geen optie. Met de gefractioneerde CO2 lasertechnologie kan men zowel de hals en de borst als het gezicht behandelen. De downtime is meestal twee tot drie weken voor de hals en de borst, vergeleken met een week voor het gezicht. Zoals op de foto na een week te zien is, kan de patiënte de roodheid in haar gezicht bedekken met een beetje make-up van medische kwaliteit. De hals is nog steeds vrij rood, maar de patiënte is in staat om dit te bedekken met kleding en haar. En reeds op dit punt (één week post-op) kan zij weer aan het werk en het normale leven hervatten.

Figuur 7: Foto’s van de genezing na de fractionele ablatieve CO2 laserbehandeling. Copyright by Seiler Skin

Acne CO2 Laser Treatment

Deze jongeman had eerder verschillende sessies van laserontharing in het gezicht ondergaan. Hij had vreselijke cystische acne en leed aan folliculaire infecties. Toen zijn acne eenmaal aanzienlijk verholpen was, kreeg hij 6 of 7 ontharingsbehandelingen om zijn gezichtshaar te verwijderen. Daarna kreeg hij een CO2 behandeling met een goed resultaat.

Figuur 8: Voor en na laser acne behandeling. Copyright by Seiler Skin

Hemangioom op de hoofdhuid Laserbehandeling

Sommige gefractioneerde CO2-lasers worden geleverd met chirurgische handstukken met verschillende spotgroottes die kunnen worden gebruikt om verschillende laesies te verwijderen. Dit is een groot hemangioom dat werd verwijderd op de hoofdhuid van de patiënt.

Figuur 9: Voor en na hemangioom op de hoofdhuid laserbehandeling. Copyright by Seiler Skin

Hemangioma op de borst Laserbehandeling

Dit was een eenmalige behandeling met minimale downtime. De procedure resulteert typisch met een aardig beetje huid het aanhalen zelfs met chirurgische CO2 handpieces. De laserstraal kan enigszins worden gedefocusseerd om de wond te cauteriseren en het wondoppervlak te laten krimpen. En door die stimulatie resulteert de behandeling in een goede collageen remodellering, de huid groeit terug. Op de dia is te zien dat, ook al is er nog wat pigment van de laesie over, de patiënt tevreden was met het resultaat. De behandelaar was van plan meer te doen: hij wilde van de pigmentatie af, maar de patiënt was tevreden met het feit dat alleen die grote laesie verwijderd was.

Figuur 10: Voor en na hemangioom op de borst laserbehandeling. Copyright by Seiler Skin

Facial Mole / Tumor Laser Excision

Dit is iets dat traditioneel zou moeten worden geëxcideerd, en het is nuttig voor een cosmetisch chirurg om een goede relatie te hebben met verschillende dermatologen in de stad voor het geval er sprake is van een soort maligniteit. Daarom moet de arts deze dingen altijd laten controleren of er een biopsie van laten nemen voordat hij ze verwijdert.

Figuur 11: Voor en na gezichtsmole/tumor laserexcisie. Copyright by Seiler Skin

Rhinophyma Laser Ablation

Heer met rhinophyma en wat vasculair probleem onder zijn rechteroog – het is merkbaar dat een vrij goede huidverstrakking werd bereikt onder het oog zonder een onderste blepharoplastie te doen. Dit is het resultaat van vier behandelingen. Bij de behandeling van het rhinophyma werd het weefsel in lagen weggesneden, daarna afgeschrobd en vervolgens werd er nog een passage uitgevoerd.

Figuur 12: Voor en na pigmentatie rond het oog (Nevus) laserbehandeling. Copyright by Seiler Skin

Pigmentatie rond oog (Nevus) laserbehandeling

Dit is de casus die nog in behandeling is. Dit kleine meisje had een aangeboren samengestelde nevus die het bovenste en onderste ooglid omsloot, en vóór de chirurgische excisie die door een plastisch chirurg werd uitgevoerd toen ze 5 was, was de nevus bijna helemaal tot aan haar haarlijn. De plastisch chirurg heeft de nevus operatief verwijderd, maar vond het niet prettig om nog verder te gaan. Dus vond de moeder een kliniek die gebruik maakte van fractionele CO2 lasertechnologie.

Figuur 13a: Grote perioculaire congenitale samengestelde nevus. Copyright door Seiler Skin Figuur 13b: Na chirurgie, maar vóór een laserbehandeling. Copyright door Seiler Skin
Figuur 13c: Eerste dag na CO2 laserbehandeling. Copyright door Seiler Skin Figuur 13d: 3-dagen na CO2-laserbehandeling. Copyright door Seiler Skin
Figuur 13e: 5-dagen na CO2-laserbehandeling. Copyright door Seiler Skin Figuur 13f: 17-dagen na CO2-laserbehandeling. Copyright by Seiler Skin

Dit is de patiënt vier jaar na de eerste plastische chirurgie. Een vrij grote hoeveelheid nevusweefsel is zichtbaar. Biopsie bevestigde dat het een congenitale nevus was, dus het was iets veiligs voor de CO2 laser clinicus om te verwijderen met ablatie. En toen werd een veel agressievere CO2 laserbehandeling uitgevoerd. Technisch gezien was de laser niet gefractioneerd, omdat de clinicus de dichtheid helemaal omhoog draaide en verschillende passes uitvoerde. Dit was meer een soort CO2 dat vroeger in de OK werd gebruikt. Waar een volledige pass wordt gedaan, wordt een volledig debridement gedaan; dan blijft de clinicus opnieuw passeren tot hij/zij vindt dat de behandeling diep genoeg is. Het is niet mogelijk om precies te weten hoe diep het nevusweefsel in verschillende gebieden zit, dus de clinicus weet niet hoeveel resolutie er mogelijk is met zo’n geval.

Er werd alleen topische verdoving gedaan voor de patiënt, gedurende ongeveer anderhalf uur om de laserstraal echt diep te laten doordringen zonder veel ongemak. De arts gebruikte een kleine insulinespuit met wat lidocaïne-injecties, en de patiënte voelde geen pijn of ongemak tijdens de procedure.

De patiënte was enthousiast om een CO2-laserbehandeling te ondergaan om van de nevus af te komen. En ze was zeer realistisch. Ze wilde de naevus niet helemaal weg hebben, maar zei dat ze blij zou zijn als het een beetje lichter zou worden. Dus, je kunt zien – een behoorlijke downtime. Haar oog was de eerste twee dagen dicht gezwollen. Ze kon het openen op dag 3.

En dit is de afgelopen week. Ze doet het een stuk beter. Nog steeds een beetje erytheem, maar grote resolutie in pigment. Ik heb drie keer gedaan, dus we hebben letterlijk de nevus weggeschrobd. Ik bedoel, het is echt cool klinisch om het echt te zien gebeuren. Maar ik denk dat ze een geweldig resultaat zal krijgen. Ik denk dat er een klein beetje pigment over zal blijven, op haar onderste ooglid, en misschien een klein beetje op haar bovenste ooglid, maar ik hoop echt dat ze er helemaal tevreden mee zal zijn.

Sun Damage and Melasma Non-Ablative Fraxel Laser Treatment

Hier ziet u een voor en na foto van een jongere vrouwelijke patiënte. Vóór haar behandeling had ze aanzienlijke zonschade en melasma.

Figuur 14: Voor en na zonschade en melasma laserbehandeling. Copyright by Seiler Skin

Behandeling voor pigment- en vasculariteitsproblemen

In de huidige praktijk is pigment veel gemakkelijker te behandelen dan vroeger, vooral met Intense Pulse Light (IPL)-apparaten. IPL is een apparaat dat gebruik maakt van een flitslamp in plaats van een laser, dus het is geen echte laser. IPL begint in het golflengtebereik van 400-1400 nanometer. De meer geavanceerde apparaten zijn voorzien van verschillende afsnijfilters. Bijvoorbeeld, om dieper met de langere golflengten te gaan, of meer vasculaire letsels te richten, in plaats van oppervlakkiger pigment, wordt een verschillende kleur van licht gebruikt om verschillende types van pigment te richten. Het begrijpen van het kleurenwiel is kritiek. Bijvoorbeeld, wanneer het richten van bruin, gebruikt de arts de golflengte in de gele aan groene waaier; wanneer het richten van rood, moet men geel licht of iets donkerder, in de dichtbijgelegen-infrarode waaier gebruiken. De meer verfijnde IPL apparaten hebben filters die de kortere golflengte afsnijden en de clinicus toelaten om langere golflengten te gebruiken om verschillende types van pigment bij diverse diepten te behandelen. Één IPL apparaat kan talrijke voorwaarden behandelen. Bijvoorbeeld, is IPL groot voor zonschade, met minimale onderbreking. De patiënten kunnen make-up de nacht van hun IPL-procedure dragen. Het hele lichaam kan met IPL worden behandeld (in tegenstelling tot oudere apparaten, waarbij men niet zowel het gezicht als het lichaam kon behandelen). IPL verwijdert geen weefsel, dus wordt het niet gebruikt voor letsels die verheven of voelbaar zijn. IPL kan nu superieur zijn in vergelijking met wat traditioneel de norm was – de gepulseerde kleurstoflaser. Gepulseerde kleurstoflasers hebben een golflengte van 585 – 595 nm; zij veroorzaken veel meer downtime dan IPL-behandeling en veroorzaken veel purpura. Bij de gepulseerde kleurstofapparaten is er meestal sprake van een aanzienlijke bloeding. IPL daarentegen kan een extra behandeling vergen, maar is zeer veilig, met een zeer minimale downtime. Er zijn vele andere golflengten die pigment zullen richten.

IPL Behandeling

Voor en na één enkele IPL behandeling. De mooie vermindering van pigment is merkbaar. Deze patiënt kan make-up dragen de nacht van de behandeling, die bewijst dat er praktisch geen downtime.

Figuur 15: Voor en na IPL behandeling. Copyright by Seiler Skin

Vasculariteit van het gezicht Laserbehandeling

Patiënt behandeld voor significante vasculariteit in het gezicht (eenmalige behandeling).

Figuur 16: Voor en na behandeling van vasculariteit van het gezicht. Copyright by Seiler Skin

Disclaimer: dit artikel is uitsluitend bedoeld ter informatie, en vervangt niet de noodzaak van een individueel consult met een arts. De American Laser Study Club (ALSC) houdt zich niet bezig met de beoefening van de geneeskunde, keurt geen bepaalde commerciële producten, artsen, chirurgen, medicijnen, behandelingen of technieken goed. De in dit artikel geuite meningen zijn die van Dr. Seiler en weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs de standpunten van het ALSC.

1. Vitruk P. Oral soft tissue laser ablative and coagulative efficiencies spectra. Implant Practice US. 2014;7(6):19.

Over de auteur

Warren B. Seiler, III, MD, DABLSFaculteit van de Amerikaanse Laser StudieclubHonorair lid van de Amerikaanse Laser Studieclub

Cosmetisch chirurg
Seiler Skin Cosmetic Laser & Aesthetics Center
Birmingham, AL, US