Structuur en functie
Epicondylitis is een overbelastingsblessure van de polsstrek- en buigpezen, waaronder de extensor carpi radialis brevis, flexor carpi radialis, en pronator teres.
Deze spieren zijn afkomstig van het opperarmbeen (figuur 1) en doorkruisen het ellebooggewricht, maar hun voornaamste actie vindt plaats ter hoogte van de pols. Ze werken in de pols via concentrische contractie (d.w.z. verkorting en verandering van de stand van het gewricht), maar ze zijn ook belangrijk voor de stabilisatie van de hand, pols en vingers, hetzij isometrisch (in het geheel niet bewegend), hetzij via excentrische contractie (feitelijk verlengend terwijl ze een weerstand biedende kracht uitoefenen). Het zijn deze excentrische contracties, gedefinieerd als spiercontractie in één richting terwijl een andere kracht de spier in de tegenovergestelde richting verlengt, die waarschijnlijk microscopische scheurtjes in de pees zelf en de oorsprong ervan veroorzaken.
Laterale epicondylitis wordt gewoonlijk “tenniselleboog” genoemd omdat het een veel voorkomende blessure is bij tennisspelers die een off-center enkelarmige backhand slaan. Bij het slaan van de bal zijn de polsextensoren van de speler actief, om de pols in positie te houden. Wanneer de tennisbal het racket raakt, oefent hij een kracht uit op de pols in de richting van de buiging. Deze kracht trekt aan de samentrekkende strekspieren en kan microscopisch kleine scheurtjes veroorzaken in de vezels die afkomstig zijn van de laterale epicondylus.
Aan de laterale zijde ligt het zwaartepunt van de schade in de extensor carpi radialis brevis; aan de mediale zijde in de origo van de flexor carpi radialis en de pronator teres.
De histologie van epicondylitis is beschreven als “angiofibroblastische hyperplasie”: dat wil zeggen de aanwezigheid van fibroblasten en vasculair weefsel, samen met degeneratieve en gescheurde peesvezels. (Er zij op gewezen dat pathologische specimens worden verkregen op het ogenblik van de operatie, en chirurgie is uiteraard alleen voorbehouden voor ernstige gevallen. Voor zover bekend is “angiofibroblastische hyperplasie” dus alleen aanwezig in het eindstadium van de ziekte.)
Patiëntenpresentatie
Patiënten met epicondylitis melden zich met als voornaamste klacht pijn in de elleboog aan de aangedane zijde, vooral bij het vastpakken.
Patiënten met epicondylitis melden zich vaak met een geschiedenis van repetitief gebruik van de onderarm, waaronder sporten met rackets of knuppels, maar ook beroepsactiviteiten zoals het werken met gereedschap.
In de beginfase van de aandoening ervaren patiënten een lichte pijn na uitgebreide activiteit. Naarmate de ziekte vordert, zijn de tekenen en symptomen van epicondylitis niet alleen ernstiger, maar kunnen ze ook aanwezig zijn zonder recente activiteit.
De aanwezigheid van focale epicondylaire pijn en gevoeligheid die erger is bij provocatie (spanning op de pols) is essentieel voor de fysieke diagnose van epicondylitis.
Patiënten met epicondylitis klagen over pijn die gelokaliseerd is rond de elleboog; de beste manoeuvre bij lichamelijk onderzoek om pijn uit te lokken is echter manipulatie van de pols, aangezien de aangetaste spieren voornamelijk gebruikt worden om de pols te stabiliseren. Dit komt omdat de laterale structuren (vooral de extensor carpi radialis brevis) weliswaar actieve polsextensoren zijn, maar ook de pols stabiliseren door weerstand te bieden tegen polsflexie (met zogenaamde excentrische of isometrische contractie).
Het belang van een stabiliserende kracht tegen polsflexie is dramatisch te zien in de mechanica van een tennisbackhandslag. Deze slag vereist dat de pols in een neutrale positie wordt gehouden, ondanks de impuls van de bal, die zonder tegenwerking de pols zou buigen. Een soortgelijke stabiliserende kracht wordt routinematig gebruikt bij het grijpen. De spieren die de vingers buigen, ontspringen aan de volarzijde van de onderarm en kruisen de pols op hun weg naar de vingerkootjes. Tenzij deze spieren worden tegengewerkt door een compenserende strekkracht van de pols, zal hun vuren zowel de pols als de vingers buigen. Eenvoudig gezegd, om de vingers te buigen zonder de pols te buigen, moeten de polsextensoren in actie komen. Herhaaldelijk grijpen met de vingers vereist dus een herhaaldelijk gebruik van de polsextensoren, zelfs als er geen polsbeweging wordt gemaakt.
Laterale epicondylitis kan worden veroorzaakt door routinematige grijptaken, omdat deze het gebruik van polsextensoren vereisen.
Symptomen van epicondylitis kunnen bij lichamelijk onderzoek worden uitgelokt door de patiënt te vragen zijn of haar hand in maximale polsextensie te houden, waarbij de onderzoeker tegen de patiënt inwerkt om de pols te buigen (figuur 2). Pijn aan de oorsprong van de strekspieren in de buurt van de epicondylus is diagnostisch. Merk op dat het punt van maximale gevoeligheid niet bij de epicondylus ligt, maar eerder iets distaal, in de pees zelf.