Longitudinal Half-and-Half Nails: Case Report and Review

Abstract

Half-en-halfnagels werden oorspronkelijk beschreven als een transversale leukonychia bij patiënten met chronische nierziekte; andere aandoeningen (zoals de ziekte van Behcet en de ziekte van Crohn) en medicatie (zoals isoniazide) zijn ook in verband gebracht met de nagelveranderingen. Echter, longitudinale half-om-half nagels (die de mediale aspecten van de nagels aantasten) zijn eerder gerapporteerd op de grote tenen van een oudere vrouw en, in het onderhavige geval, op de duimen van een oudere man; geen van beide personen had Behcet, de ziekte van Crohn of nierziekte of kreeg isoniazid. De vrouw had een echte leukonychia, bilaterale hallux valgus deformiteit, en chronisch trauma aan haar mediale nagelplooien. De man had een niet-traumatische schijnbare leukonychia en bilaterale koilonychia; het niet-witte laterale gebied van zijn linkerduim had ook een lineaire groef (als gevolg van een digitale slijmcyste op de proximale nagelplooi) en subun gual hyperkeratosis. Concluderend, longitudinale half-halfnagels zijn een zeldzaam fenomeen dat noch in verband is gebracht met een systemische ziekte, noch met medicatie; de verworven nagelverandering kan zich presenteren als een idiopathische bevinding of secundair optreden door chronisch trauma.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Bestaande feiten

Nieuwe inzichten

Inleiding

Half-en-halfnagels, vaak geassocieerd met chronische nierziekte, presenteren zich typisch als een transversale leukonychia . Longitudinale half-en-half nagels, zij het slechts eenmaal, zijn gemeld op de grote teennagels van een vrouw met bilaterale hallux valgus deformiteit . Een man met bilaterale longitudinale half-en-half nagels van zijn duimen wordt beschreven en de kenmerken van de individuen met deze unieke variant van leukonychia worden samengevat.

Case Report

Een 74-jarige man zonder Behcet’s, Crohn’s, of nierziekte presenteerde zich voor een huid evaluatie van een asymptomatische huiduitslag op zijn buik. Zijn medische voorgeschiedenis was significant voor milde aortaklep regurgitatie en mitralisklep prolaps met ernstige mitralisklep regurgitatie, hyperlipidemie, hypothyreoïdie, en Parkinsonisme. Zijn huidige dagelijkse medicatie omvatte aspirine, atorvastatine, atropine oogheelkundige oplossing, benzonataat, carbidopa-levodopa, entacapone, en levothyroxine. Hij was geen tuinman en had geen blootstelling aan organische oplosmiddelen.

Cutaan onderzoek toonde een 10 × 10 cm rood-bruine plaque op zijn middenbuik; een kaliumhydroxide preparaat van huidschraapsel was positief voor schimmel hyphae. Longitudinale leukonychia van de mediale aspecten van zijn beide duimen, van onbekende duur, en bilaterale koilonychia waren incidentele asymptomatische bevindingen (Fig. 1, 2). De brede witte band strekte zich uit van de proximale nagelplooi en naderde de distale vrije nagelrand; kaliumhydroxide preparaten van duimnagelschraapsel van de witte gebieden en de vrije rand toonden geen schimmelorganismen aan. Niet alleen de mediale nagelplaten van beide duimen, maar ook de mediale en laterale nagelplooien van beide duimen, en de proximale rechter duim nagelplooi, waren normaal; een digitale slijmerige cyste was aanwezig in het midden van de linker duim proximale nagelplooi. Distaal van de cyste was een longitudinale nagelplaatgroef aanwezig en er was subunguale hyperkeratose lateraal aan de groef op de linker duimnagel.

Het aantal complete bloedcellen (inclusief hemoglobine en hematocriet), serumchemie (inclusief albumine, bloedureumstikstof en creatinine), schildklierstimulerend hormoon, en lipiden (inclusief cholesterol en triglyceriden) waren allemaal normaal. Ciclopirox 0.77% crème, tweemaal daags, werd voorgeschreven voor de tinea corporis op zijn buik. Er werd niet ingegrepen voor de nagelveranderingen op zijn duimen.

Discussie

Dr. William B. Bean en Dr. James Clifton observeerden de klinische kenmerken van half-om-half nagels bij 2 patiënten met nierziekte in 1962 . Een jaar later beschreef Dr. Bean deze nagelveranderingen. Vervolgens, in 1963 en 1964, observeerde Dr. Philip G. Lindsay ook 4 patiënten met deze “unieke azotemische onychopathie” en bedacht de term “half-en-half nagel” om het “kenmerkende patroon van nagelkleur gekenmerkt door sommige patiënten met azotemie” te beschrijven .

Half-en-half nagels worden gekenmerkt door een witte proximale nagelplaat en een distale nagelplaat – meer dan 20% van de nagel – die ofwel rood, roze, of bruin is . Daarentegen, bij patiënten met Terry’s nagels (die niet alleen geassocieerd worden met cirrose en congestief hartfalen, maar ook met chronisch nierfalen) is de distale niet-witte nagelplaat minder dan 20% van de nagel . Lindsay’s half-en-half nagels en Terry’s nagels zijn beide schijnbare leukonychias aangezien zij een wijziging van het nagelbed met normale nagelmatrix en nagelplaat vertegenwoordigen; in tegenstelling, resulteert de witte kleur bij patiënten met echte leukonychias uit wijziging van de nagelmatrix en nagelplaat .

De ontdekking van half-en-half nagels zou de clinicus ertoe moeten aanzetten om de patiënt op nierziekte te evalueren. Half-en-half nagels komen echter voor als een idiopathische bevinding en zijn ook geassocieerd met andere aandoeningen of medicaties. Er is gesuggereerd dat half- en halfnagels een cutaan stigma kunnen zijn voor de ziekte van Crohn (met of zonder begeleidend zinktekort) en de ziekte van Behcet. Bovendien hebben half-en-half nagels zich ontwikkeld bij patiënten die isoniazide kregen voor de behandeling van tuberculose – met of zonder drug-geïnduceerde pellagra .

Half-en-half nagels werden oorspronkelijk alleen beschouwd als een transversale leukonychia. Echter, in mei 2016 beschreven Wollina en Bula in Skin Appendage Disorders een 45-jarige vrouw met longitudinale half-en-halfnagels van haar grote tenen. Voor zover mij bekend, is de man in dit rapport het tweede individu bij wie longitudinale half-halfnagels zijn waargenomen.

De klinische kenmerken van de patiënt van Wollina en Bula en het momenteel beschreven individu zijn samengevat in tabel 1. De nagelveranderingen waren verworven; hun duur voorafgaand aan de diagnose is echter onbekend. Geen van beide personen had Behcet’s, Crohn’s, of nierziekte; ook hadden zij geen isoniazid gekregen.

De vrouw was 45 jaar oud en beide van haar grote teennagels waren aangetast. De man was 74 jaar oud; zijn beide duimen waren aangetast. De mediale helft van de nagel was wit bij elk van de patiënten.

De leukonychia was longitudinaal en strekte zich uit vanaf de proximale nagelplooi; de witte kleur bereikte of naderde de vrije rand van de teennagels of vingernagels, respectievelijk. De vrouw had een echte leukonychia; de onderzoekers schreven de witachtige verschijning van haar nagels toe aan veranderingen in hun optische kwaliteit en impliceerden dat deze veranderingen gerelateerd kunnen zijn aan haar verdikte en hyperkeratotische mediale nagelplooien. Daar de aangetaste delen van de nagelplooien en de nagelmatrix van de man niet waren veranderd, had hij daarentegen een schijnbare leukonychia; de mediale nagelplaten van zijn duimen waren – behalve wat hun kleur betreft – normaal.

Dystrofie aan het vingerbeen of de nagel was aanwezig bij beide patiënten. De vrouw had verandering van haar mediale nagelplooien secundair aan wrijving van de teen met haar schoeisel. De man had koilonychia van onbepaalde etiologie van beide duimen; hij had noch ijzergebreksanemie of hemochromatose, noch blootstelling aan toxines die in verband zijn gebracht met deze nagelplaatdystrofie. Bovendien had de man niet alleen subunguale hyperkeratose van het laterale aspect van zijn linkerduim, maar ook een longitudinale groef van zijn linkerduimnagel als gevolg van druk op de nagelmatrix door de digitale slijmcyste gelegen op de proximale nagelplooi.

Chronisch trauma aan het digit kan hebben bijgedragen aan de echte longitudinale leukonychia en resulterende half-en-half nagels van de vrouw. Zij had bilaterale hallux valgus misvorming van beide grote tenen, wat resulteerde in meer wrijving aan het mediale aspect van haar tenen en het bijbehorende nagelapparaat; vervolgens ontwikkelde zij mediale nagelplooi eelt en nagelplaat verdikking in het gebied van leukonychia. De man had een digitale slijmerige cyste op de proximale nagelplooi van zijn linkerduim; zijn schijnbare leukonychia betrof echter niet de nagelplaat distaal of lateraal van de cyste.

Samenvattend zijn longitudinale half-en-half nagels waargenomen op de mediale aspecten van de grote tenen van een oudere vrouw en de duimen van een oudere man. De leukonychia was echt en mogelijk geassocieerd met bilateraal hallux valgus deformiteit-gerelateerd chronisch trauma aan de mediale nagelplooien van de vrouw. Bij de man daarentegen was de witte nagelplaat van de schijnbare leukonychia niet traumatisch; hij had echter niet alleen een unilaterale digitale slijmcyste-gerelateerde lineaire nagelplaatgroef en subunguale hyperkeratose die niet het witte gebied van zijn nagelplaat betrof, maar ook bilaterale koilonychia. Tot op heden zijn longitudinale half-halfnagels een zeldzame – idiopathische of traumagerelateerde – verworven nagelleukonychia die noch met systemische ziekte, noch met medicatie in verband is gebracht.

Statement of Ethics

De patiënt heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om de foto’s en details van de casus te publiceren.

Disclosure Statement

De auteur verklaart geen belangenconflict.