Als de COVID-19-pandemie zich uitbreidt, zal de behoefte aan ziektekostenverzekeringsdekking via Medicaid en CHIP toenemen voor mensen die ziek worden en die particuliere dekking verliezen als gevolg van de krimpende economie. Het verhogen van de inschrijving voor de 6,7 miljoen onverzekerde personen die in aanmerking komen voor Medicaid en het vergemakkelijken van de inschrijving voor de groeiende aantallen personen die in aanmerking zullen komen voor Medicaid naarmate ze banen verliezen en inkomens dalen, zal helpen de toegang tot zorg voor COVID-19-gerelateerde behoeften en gezondheidszorgbehoeften en breder uit te breiden. De staten kunnen in het kader van de huidige regels een reeks opties goedkeuren om het aantal voor Medicaid in aanmerking komende personen te verhogen, de inschrijving en de continuïteit van de dekking te vergemakkelijken en de contante uitgaven te elimineren. De staten kunnen streven naar extra flexibiliteit door middel van ontheffingen. De Families First Coronavirus Response Act biedt staten extra opties en meer federale financiering om de reactie van de staat te ondersteunen.
Dit 18e jaarlijkse onderzoek onder de 50 staten en het District of Columbia (DC) biedt gegevens over Medicaid en het Children’s Health Insurance Program (CHIP) in aanmerking komen, inschrijving, verlenging en kostendelingsbeleid vanaf januari 2020. De bevindingen van het onderzoek laten zien dat er in de verschillende staten verschillen zijn in het beleid dat van invloed is op het vermogen van mensen om toegang te krijgen tot dekking en zorg te midden van de COVID-19 volksgezondheidscrisis. Ze geven ook voorbeelden van maatregelen die staten kunnen nemen om de dekking uit te breiden en de inschrijving te vereenvoudigen om te reageren op de COVID-19-epidemie. Verder benadrukken de onderzoeksbevindingen hoe veranderingen onder de ACA om de Medicaid-aanspraak uit te breiden en de inschrijvings- en verlengingsprocessen te stroomlijnen, het Medicaid-programma beter hebben gepositioneerd om te reageren op een volksgezondheidscrisis zoals COVID-19.
Key Findings
Meer mensen hebben toegang tot Medicaid-dekking in staten die de uitbreiding van de ACA Medicaid voor volwassenen met een laag inkomen hebben geïmplementeerd dan staten die niet hebben uitgebreid. In alle in aanmerking komende groepen zijn de in aanmerking komende niveaus hoger in uitbreidingsstaten in vergelijking met niet-uitbreidingsstaten (figuur 1). In 2019 hebben twee extra staten (Idaho en Utah) de ACA Medicaid-uitbreiding geïmplementeerd, waardoor het totaal op 36 staten komt die vanaf januari 2020 in aanmerking komen voor volwassenen met een laag inkomen tot ten minste 138% federaal armoedeniveau (FPL, $ 29.974 voor een gezin van drie). Het in aanmerking komen voor kinderen en zwangere vrouwen bleef stabiel in 2019, met mediane inkomensniveaus van 255% FPL en 205% FPL in alle staten, respectievelijk, vanaf januari 2020. Het in aanmerking komen voor ouders en andere volwassenen blijft zeer beperkt in de 15 staten die de ACA Medicaid-uitbreiding niet hebben geïmplementeerd. In niet-uitbreidingsstaten is het mediane in aanmerking komende niveau voor ouders slechts 41% van de FPL ($ 8.905 voor een gezin van drie), en, met uitzondering van Wisconsin, komen andere volwassenen niet in aanmerking, ongeacht hun inkomensniveau.
Figuur 1: Median Medicaid Income Eligibility Limits based on Implementation of Medicaid Expansion as of January 2020
Grotendeels vanwege de ACA kunnen mensen online of via de telefoon een aanvraag indienen voor Medicaid en CHIP, en staten kunnen mensen snel aan dekking koppelen door real-time geschiktheidsbepalingen en verlengingen met behulp van elektronische gegevensmatches. De ACA heeft niet alleen de dekking voor volwassenen met een laag inkomen uitgebreid, maar heeft ook gestroomlijnde, elektronische, gegevensgestuurde inschrijvings- en verlengingsprocessen in alle staten ingevoerd en verhoogde federale financiering beschikbaar gesteld aan staten voor systeemupgrades om deze processen uit te voeren. Vanaf januari 2020 zijn online en telefonische inschrijvingen en verlengingen in de staten grotendeels standaard geworden, en de meeste staten (43) bieden online accounts aan waarmee inschrijvers hun dekking kunnen beheren (figuur 2). Vóór de ACA konden mensen daarentegen alleen in twee derde van de staten online een aanvraag indienen en in een derde van de staten per telefoon. Verder zijn vanaf januari 2020 bijna alle staten in staat om real-time vaststellingen te doen (gedefinieerd als binnen 24 uur) en automatische verlengingen uit te voeren door middel van elektronische gegevensvergelijkingen, waarbij sommige staten hoge percentages real-time vaststellingen en automatische verlengingen bereiken. Deze vooruitgang betekent dat mensen mogelijk sneller toegang krijgen tot Medicaid en CHIP-dekking met minder administratieve lasten als de dekkingsbehoeften toenemen in reactie op COVID-19.
Figuur 2: Aantal staten met geselecteerde gemoderniseerde inschrijvings- en verlengingsprocessen, januari 2020
Mensen die hiervoor in aanmerking komen, kunnen belemmeringen ondervinden bij het behouden van dekking bij verlenging of wanneer staten periodieke gegevensmatches uitvoeren tussen verlengingen. Staten moeten de dekking elke 12 maanden vernieuwen en proberen vernieuwingen te voltooien met behulp van beschikbare gegevens voordat ze informatie van een inschrijver vragen. Wanneer een staat aanvullende informatie nodig heeft om een verlenging te voltooien, moet hij de inschrijver ten minste 30 dagen de tijd geven om te controleren of hij in aanmerking komt, voordat hij de dekking beëindigt. Tussen de jaarlijkse verlengingen moeten de inschrijvers in het algemeen veranderingen melden die van invloed kunnen zijn op de dekking, zoals schommelingen in inkomen, die vaker voorkomen bij mensen met een laag inkomen. De staten kunnen ook periodieke gegevenscontroles uitvoeren om mogelijke veranderingen tussen de verlengingen vast te stellen, wat volgens 30 staten vanaf januari 2020 het geval was. Wanneer de staten een potentiële verandering vaststellen, moeten zij informatie vragen om te bevestigen dat zij nog steeds in aanmerking komen. In tegenstelling tot de minimumtermijn van 30 dagen die bij de verlenging geldt, geeft een aantal staten de ingeschrevenen slechts 10 dagen vanaf de datum van kennisgeving om te reageren op informatieverzoeken voor mogelijke wijzigingen in de omstandigheden. In aanmerking komende personen kunnen bij verlenging of wanneer deze periodieke gegevenscontroles plaatsvinden, de dekking verliezen als zij niet binnen de vereiste termijnen op informatieverzoeken reageren. Inschrijvers kunnen op verschillende manieren op deze verzoeken ingaan, vooral wanneer zij maar weinig tijd hebben om te reageren. Staten kunnen vernieuwingen en periodieke gegevenscontroles uitstellen of opschorten als één strategie om stabiele dekking te bevorderen als onderdeel van de COVID-19 -responsinspanningen. Om toegang te krijgen tot verhoogde federale financiering in het kader van de Families First Coronavirus Response Act, moeten staten zorgen voor een ononderbroken in aanmerking komen voor inschrijvers tot het einde van de maand van de noodperiode, tenzij een individu vraagt om te worden uitgeschreven of ophoudt een ingezetene van de staat te zijn.
Sommige staten hebben beleidsopties aangenomen om de inschrijving in de dekking te vergemakkelijken en de continuïteit van de dekking te bevorderen. Bijvoorbeeld, 31 staten maken gebruik van veronderstelde geschiktheid voor een of meer groepen om de inschrijving in Medicaid of CHIP-dekking te versnellen door tijdelijke dekking te bieden aan personen die waarschijnlijk in aanmerking komen terwijl de staat hun volledige aanvraag verwerkt. Bovendien bieden 32 staten kinderen in Medicaid of CHIP 12 maanden ononderbroken recht op dekking, zodat zij hun dekking kunnen behouden, zelfs als hun huishoudens kleine inkomensschommelingen hebben. Verder houden 35 staten rekening met redelijk voorspelbare veranderingen in inkomen bij het bepalen of iemand in aanmerking komt voor Medicaid en 12 staten houden rekening met het verwachte jaarinkomen voor de rest van het kalenderjaar bij het bepalen of iemand in aanmerking blijft komen bij verlenging of bij een mogelijke verandering van omstandigheden. Sommige staten hebben ook processen aangenomen om de communicatie met ingeschrevenen te verbeteren. Zo meldden 10 staten proactieve stappen te ondernemen om adresgegevens van ingeschrevenen bij te werken, en 24 staten meldden routinematig gevolg te geven aan geretourneerde post door te bellen en/of e-mail- of sms-berichten te sturen. Extra staten zouden dit beleid en deze processen kunnen overnemen als onderdeel van COVID-19 responsinspanningen.
Premies en kostendeling zijn beperkt in overeenstemming met federale regels die het beperkte vermogen van de ingeschrevenen weerspiegelen om de out-of-pocket kosten voor gezondheidszorg te betalen. Volgens federale regels mogen staten in Medicaid geen premies in rekening brengen voor inschrijvers met een inkomen van minder dan 150% FPL en zijn de bedragen voor kostendeling beperkt. Slechts vijf staten vragen premies of kostendeling voor kinderen binnen Medicaid, terwijl de meeste afzonderlijke CHIP programma’s (32 van 35 staten) premies, inschrijvingskosten, en/of copayments vragen. Evenzo vragen maar weinig staten premies, inschrijvingskosten of andere maandelijkse bijdragen voor ouders of andere volwassenen in Medicaid. Verschillende staten hebben echter ontheffingen gekregen om premies of andere kosten op te leggen in Medicaid voor ouders of andere volwassenen die volgens de federale regels niet zijn toegestaan, en twee derde van de staten (35 staten) vragen copayments voor ouders en andere volwassenen. Staten kunnen kwijtschelding of afschaffing van out-of-pocket kosten in reactie op COVID-19.
Respons op COVID-19
Vóór de uitbraak van COVID-19 waren de federale overheid en sommige staten acties aan het ondernemen om toelaatbaarheidsvereisten toe te voegen en de controle op de toelaatbaarheid voor Medicaid-dekking te vergroten. De administratie keurde ontheffingen in verschillende staten goed om werkvereisten en andere toelatingsbeperkingen toe te staan en gaf richtsnoeren vrij voor nieuwe “Healthy Adult Opportunity”-demonstraties die dergelijke vereisten en andere wijzigingen mogelijk zouden maken. Recente uitspraken van rechtbanken hebben werkvereisten verworpen of nietig verklaard en doen vermoeden dat soortgelijke goedkeuringen waarschijnlijk met succes zullen worden aangevochten in rechtszaken. De regering heeft ook aangegeven van plan te zijn de vereisten voor de verificatie van in aanmerking komende personen te verscherpen als onderdeel van de inspanningen op het gebied van programma-integriteit. Buiten Medicaid droegen andere beleidsveranderingen bij aan de neerwaartse trends in dekking, waaronder verminderde federale financiering voor outreach en inschrijvingen en verschuivend immigratiebeleid. Gezien de toenemende behoeften aan gezondheidszorg als gevolg van COVID-19, nemen staten en het Congres echter maatregelen om het in aanmerking komen voor de regeling uit te breiden, de inschrijving te versnellen, de continuïteit van de dekking te bevorderen en de toegang tot zorg te vergemakkelijken.
Staten kunnen een reeks acties ondernemen onder de bestaande regels om de toegang tot dekking en zorg te vergemakkelijken in reactie op COVID-19. Ze kunnen sommige van deze maatregelen snel nemen zonder federale goedkeuring. Ze kunnen bijvoorbeeld zelfcertificering van andere toelatingscriteria dan burgerschap en immigratiestatus toestaan en het inkomen na de inschrijving controleren. Zij kunnen ook meer flexibiliteit bieden om personen in te schrijven die kleine verschillen vertonen tussen het zelfgerapporteerde inkomen en het inkomen dat uit de gegevensvergelijking naar voren komt. Voorts kunnen zij verlengingen en periodieke gegevenscontroles tussen verlengingen opschorten of uitstellen. De staten kunnen andere maatregelen nemen die volgens de bestaande regels zijn toegestaan door een wijziging van het nationaal plan (SPA, met terugwerkende kracht tot de eerste dag van het ingediende kwartaal) in te dienen. Wijzigingen die staten kunnen doorvoeren door middel van een SPA zijn onder andere het uitbreiden van het aantal in aanmerking komende personen, het aannemen van veronderstelde in aanmerking komende personen, het voorzien in 12-maands ononderbroken in aanmerking komende personen voor kinderen, en het wijzigen van de vereisten voor uitkeringen en kostendeling. Naast deze opties kunnen staten extra flexibiliteit zoeken via sectie 1135 en sectie 1115 waivers.
De Families First Coronavirus Response Act biedt extra opties voor staten en verhoogt de federale financiering voor Medicaid, op voorwaarde dat staten voldoen aan bepaalde in aanmerking komende en inschrijvingsvereisten. De wet voorziet met name in dekking voor COVID-19-tests zonder kostendeling onder Medicaid en CHIP (en andere verzekeraars) en voorziet in 100% federale financiering via Medicaid voor tests die worden verstrekt aan onverzekerde personen voor de duur van de noodperiode in verband met COVID-19. De wet biedt de staten en gebieden ook een tijdelijke verhoging van 6,2 procentpunten van het federale overeenstemmingspercentage voor Medicaid tijdens de noodperiode. Om deze verhoging te ontvangen, moeten de staten aan bepaalde vereisten voldoen, waaronder: geen restrictievere gerechtigdheidsnormen of hogere premies invoeren dan die welke vanaf 1 januari 2020 van kracht zijn; zorgen voor ononderbroken gerechtigdheid voor ingeschrevenen tot het einde van de maand van de noodperiode, tenzij een individu vraagt om te worden uitgeschreven of ophoudt een ingezetene van de staat te zijn; en geen kostendeling in rekening brengen voor testdiensten of behandelingen voor COVID-19, waaronder vaccins, gespecialiseerde apparatuur of therapieën.