In deze studie toonden we een toename aan van de sterfte binnen een jaar na een diagnose met een MRSA-infectie in de gemeenschap. Deze verhoogde mortaliteit kan niet volledig verklaard worden door onderliggende co-morbide condities, aangezien we gecorrigeerd hebben voor de belangrijkste risicofactoren voor overlijden. De viervoudige toename in sterfte bleef bestaan in verschillende gevoeligheidsanalyses. Bovendien vonden we een risicoverhoging van vergelijkbare grootte met de gecombineerde uitkomst van overlijden en ziekenhuisopname.
Patiënten met nosocomiale MRSA-bacteriëmie hebben volgens rapporten een tot tienmaal verhoogd risico op overlijden. Deze extreem ernstige infecties zijn echter niet representatief voor alle nosocomiale MRSA-infecties, en waarschijnlijk niet representatief voor community-acquired MRSA-infecties, waarvan vele geen ziekenhuisopname vereisen. Zoals verwacht, is ons waargenomen sterftecijfer veel lager dan in deze studies.
In deze studie zien we een gemiddelde van 360 MRSA-infecties gediagnosticeerd in de gemeenschap per jaar onder de volwassen GPRD-populatie gedurende de studieperiode. Dit is ongeveer 13 gevallen per 100.000 volwassenen in de GPRD-populatie, wat vergelijkbaar is met de incidentie gevonden in andere studies, zoals die van Fridkin et al . Dit geldt vooral als we ervan uitgaan dat sommige MRSA-infecties worden gediagnosticeerd op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen en dus niet in onze studie worden meegeteld. Fridkin et al vonden ook een significant deel van de gemeenschapsgeassocieerde MRSA-infecties bij patiënten ouder dan 65 jaar.
In deze studie hebben we een groot cohort van patiënten met MRSA-infecties in de gemeenschap en een grote groep ziektevrije patiënten uit een database die representatief is voor de Britse bevolking onderzocht. Het sterftecijfer onder de ziektevrije patiënten is in grote lijnen consistent voor deze leeftijds- en geslachtsverdeling met die in de Britse vitale statistieken. Door gebruik te maken van de GPRD kunnen we patiënten bestuderen met alle niveaus van ziekte-ernst waarmee huisartsen te maken krijgen, inclusief patiënten die niet in ziekenhuizen worden behandeld en dus geen deel uitmaken van een ziekenhuis-gebaseerd onderzoek. De onderzoeksopzet (frequentie gematchte cohortstudie) zorgde ervoor dat de verdeling van de belangrijkste covariaten (huisartsenpraktijk, leeftijd en kalendertijd) evenwichtig was tussen patiënten met en zonder MRSA op de uitgangsdatum. Door te matchen op huisartsenpraktijk werd indirect gematcht op ongemeten factoren zoals sociaal-economische status, woongebied en verpleeghuiszorg, die meestal gemeenschappelijk zijn voor de patiëntenpopulatie van een bepaalde huisartsenpraktijk. Er is aangetoond dat deze demografische factoren belangrijk zijn voor de epidemiologie van MRSA. Door matching voor de praktijk controleren wij voor de mogelijke verstorende aard van deze variabelen.
Er zijn niettemin enkele beperkingen aan onze studie. In het bijzonder konden wij geen onderscheid maken tussen de plaats of de ernst van de individuele MRSA-infecties. Aangezien wij de in het ziekenhuis toegediende antibiotica niet konden onderzoeken, was het niet haalbaar om de behandeling na de diagnose te gebruiken om de plaats van de infectie of de bron van de infectie te onderscheiden, aangezien een andere therapie wordt aanbevolen voor in de gemeenschap opgelopen MRSA. Onze waargenomen mortaliteit van MRSA-infecties gediagnosticeerd door huisartsen in de gemeenschap sluit echter uit dat dit de extreem ernstige infecties zijn die in ziekenhuizen worden gezien. Anderzijds impliceren deze resultaten dat personen met MRSA-diagnoses in het GPRD niet meestal asymptomatische dragers zijn maar klinisch significante infecties omvatten: een conclusie die door ander werk in het GPRD over MRSA-infecties wordt gesteund. Bovendien zijn wij ervan overtuigd dat huisartsen in het VK momenteel niet routinematig screenen en dus geen diagnose stellen van MRSA bij asymptomatische personen in de gemeenschap.
Wij konden niet uitsluiten dat sommige MRSA-infecties in ziekenhuizen en niet in de gemeenschap werden opgelopen, omdat wij geen informatie hadden over mogelijke transmissie door bezoeken aan of werk in ziekenhuizen. We konden niet kijken naar de verspreiding van MRSA door naaste contacten of clusters op werkplekken of scholen. Daarom beschrijven wij hier de prognose van MRSA-infecties die door huisartsen werden vastgesteld, maar wij kunnen niet aantonen dat deze infecties onafhankelijk in de gemeenschap zijn ontstaan. Het hoge sterftecijfer onderstreept echter het belang van de bestrijding ervan. Om hiertoe bij te dragen, hebben wij onlangs het juiste gebruik van antibiotica voorgesteld.
De verhoogde sterfte waargenomen voor MRSA-infecties kan een gevolg zijn van een gezondheidstoestand die predisponeert voor MRSA-infecties of van residuele confounding door deze gezondheidstoestand. Zwakheid en verblijf in een verpleeghuis zijn voorbeelden van mogelijke verstorende factoren waarvoor we in deze studie niet hebben kunnen corrigeren. Als de sterfte geassocieerd met MRSA een manifestatie is van onderliggende vatbaarheid voor infecties, dan zou antibioticagebruik in het verleden kunnen dienen als een schatting van de mate van vertekening in ons onderzoek. Antibioticagebruik in het verleden zou niet geassocieerd moeten zijn met verre uitkomsten, maar zal patiënten tonen die een geschiedenis van infecties hebben. Hoewel wij een kleine toename van de mortaliteit vonden die werd voorspeld door het voorschrijven van antibiotica in het jaar vóór de aanvang van het cohort, was die toename veel te klein om een belangrijke confounder van de waargenomen toename van de mortaliteit te zijn. Daarom kan een zekere mate van gevoeligheid voor infecties een klein deel van het verhoogde sterftecijfer verklaren. Echter, vanwege de kleine omvang van dit effect kunnen we afleiden dat het risico op overlijden in deze studie niet in de eerste plaats een marker is van een onderliggende gevoeligheid voor infecties.
We hebben niet gerapporteerd over het effect van antibiotische therapie op de sterfte na MRSA-diagnose om drie redenen. Eén, het GPRD rapporteert geen blootstelling aan geneesmiddelen tijdens ziekenhuisopname. Dit zou ertoe leiden dat de meest ernstige gevallen van MRSA-infectie verkeerd worden geclassificeerd als niet-blootgesteld. Dit zou kunnen leiden tot een vals beschermend effect van antibioticagebruik als dit alleen bij de gezondste patiënten zou worden geregistreerd. Ten tweede zou het gebruik van antibiotica een dynamisch behandelingsregime zijn en zouden meer geavanceerde statistische methoden nodig zijn om een geldige schatting te verkrijgen . Drie, het GPRD registratiesysteem laat ons niet toe om te bepalen of een antibioticarecept wordt gegeven voor de oorspronkelijke infectie of voor een tweede infectie die zich onafhankelijk ontwikkelde.
Hoewel vroeger werk in deze database verschillen heeft aangetoond tussen antibioticaklassen en de ontwikkeling van MRSA gediagnosticeerd in de gemeenschap , hebben wij geen sterk verband gezien tussen antibioticaklasse en prognose. Daarom beschouwden wij antibiotica alleen als een enkele klasse van geneesmiddelen voor deze analyse, aangezien de belangrijkste reden voor het opnemen van antibiotica als covariaat was om te controleren voor mogelijke verschillen in gevoeligheid voor infecties tussen patiënten met en zonder MRSA.
Het brede gebruik van gevoeligheidsanalyse is een belangrijk sterk punt van onze studie. De resultaten van deze analyses geven aan dat de toename in sterfte na een diagnose van MRSA robuust is voor veranderingen in aannames. Het gebruik van de READ-code 4JP..00 voor MRSA-infectie is eerder besproken en patiënten met deze code leken qua kenmerken meer op post-operatieve MRSA-wondinfecties dan op dragers. Het zeer hoge sterftecijfer dat in de huidige studie bij patiënten met MRSA werd gezien, onafhankelijk van de uitgangsgezondheidsstatus, is ook zeer suggestief voor infecties en niet voor dragerschap. Dragerschap kan echter geassocieerd worden met een lagere mortaliteit en een lager hospitalisatiepercentage in vergelijking met klinisch relevante infecties. Bijgevolg kan het meerekenen van deze code geleid hebben tot een onderschatting van het effect van een diagnose van MRSA in de gemeenschap op ziekenhuisopname en sterfte.
De grootste overblijvende bron van mogelijke vertekening in deze studie is de mogelijkheid van ongemeten confounding of, waarschijnlijker, residuele confounding. Hoewel niet-parametrische benaderingen zouden kunnen worden gebruikt om restconfounding in deze studie te verminderen, is het onwaarschijnlijk dat zij effecten van de omvang die wij waarnemen, kunnen verklaren. Het is niet waarschijnlijk dat zulke grote effecten kunnen worden verklaard door iets anders dan vele extreem sterke confounders op basis van schattingen van het effect van confounding. We vermeden ook vertekening door verkeerde allocatie van tijd of door aanpassing voor variabelen die mogelijk in het causale pad tussen MRSA-infectie en sterfte zitten, door alleen de baseline karakteristieken van de proefpersonen te gebruiken om confounders te bepalen. Het corrigeren voor factoren (zoals secundaire infecties) die na de diagnose van MRSA-infectie optreden, zou tot overcorrectie kunnen leiden en de schattingen in de richting van de null kunnen vertekenen.