Abstract
De incidentie van multiloculair cystisch niercelcarcinoom (MCRCC) in de literatuur is zeer laag en verwarring van MCRCC met cystisch nefroma (CN) is nog ongebruikelijker. Het doel van dit rapport is een geval van MCRCC te presenteren en het belang te benadrukken van de preoperatieve radiologische evaluatie en de bevestiging van immunohistochemische kleuring om een accurate diagnose te verkrijgen. Een 73-jarige vrouw presenteerde zich met een voorgeschiedenis van 4 maanden pijn in de rechterflank. CT toonde een Bosniak type III niermassa. Na een laparoscopische partiële nefrectomie werd in eerste instantie een cystisch nefroma gerapporteerd. Er werd een immunohistochemische kleuring uitgevoerd die positief was voor epitheliaal membraanantigeen, waardoor de diagnose veranderde in MCRCC. Multiloculair cystisch niercelcarcinoom kan niet op betrouwbare wijze worden onderscheiden van cystisch nefroma, noch door lichamelijk onderzoek, noch door radiologische evaluatie; immunohistochemische kleuring is nuttig om deze aandoeningen van elkaar te onderscheiden, wat een nauwkeurige diagnose en een goede follow-up mogelijk maakt.
1. Inleiding
Multiloculair cystisch niercelcarcinoom (MCRCC) werd in 2004 door de Wereldgezondheidsorganisatie geclassificeerd als een ander subtype van niercelcarcinoom.
Op de 2012 International Society of Urological Pathology (ISUP) consensusvergadering over volwassen nierneoplasie, heeft de ISUP de nieuwe term van “Multilocular cystic clear cell renal cell neoplasm of low malignant potential” aangewezen vanwege het vaak gerapporteerde niet-agressieve gedrag van MCRCC .
De 2016 WHO Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs omvat deze nieuwe term en definieert deze als tumoren die volledig bestaan uit talrijke cysten, bekleed door een enkele laag tumorcellen met overvloedig cytoplasma met tumorcellen van lage graad. Cellen met nucleaire graad 2 zijn ook aanvaardbaar in de diagnose van MCRCC .
De incidentie van MCRCC in de literatuur is zeer laag, waarbij een incidentie van 1-2% van MCRCC onder de niercelcarcinomen wordt gerapporteerd .
Ondanks de lage incidentie en de moeilijkheden bij het stellen van een nauwkeurige diagnose, is het verwarren van MCRCC met cystisch nefroma (CN) nog ongebruikelijker; in een PubMed-zoekopdracht vonden we slechts twee artikelen waarin deze kwestie werd gerapporteerd .
Het doel van dit rapport is om een geval van MCRCC te presenteren en het belang te benadrukken van de preoperatieve radiologische evaluatie en immunohistochemische kleuringsbevestiging om een accurate diagnose te verkrijgen.
2. Voorstelling
Een 73-jarige vrouw presenteerde zich met een voorgeschiedenis van 4 maanden van intermitterende milde pijn in de rechterflank. Er was geen relevante medische voorgeschiedenis en geen familiegeschiedenis van neoplasma’s. De patiënte had geen noemenswaardig gewichtsverlies, geen anorexia, geen koorts, geen hypertensie, geen urineweginfecties, geen hematurie, en geen gastro-intestinale symptomen. Lichamelijk onderzoek toonde een lichte gevoeligheid bij palpatie van de rechterflank, zonder palpabele massa’s of peritoneale reactie bij palpatie van de buik.
Laboratoriumbevindingen van routinebloedonderzoeken (hemoglobine, aantal witte bloedcellen, bloedplaatjes, creatinine, C-reactief proteïne, leverfunctietest en coagulatie) en urineonderzoek waren normaal.
Een abdominopelvische contrastversterkte tomografie werd uitgevoerd. Zonder contrast toonde de CT een goed gedefinieerde limiet, waterdichtheid massa (15-17 HU) (figuur 1).
Na contrasttoediening toonde de CT de multiloculaire morfologie van de niermassa aan met meerdere cysten gescheiden door meerdere dikke en onregelmatige septa die een 20 HU-verhoging vertoonden. Er werd geen intrathoracale en abdominale lymfadenopathie gerapporteerd. Deze bevindingen waren consistent met een Bosniak type III laesie (figuur 2).
3. Behandeling en resultaat
Een laparoscopische partiële nefrectomie zonder ischemie werd uitgevoerd en er waren geen complicaties tijdens of na de operatie.
Macroscopisch onderzoek van het chirurgische specimen toonde een 4 3 2 cm roze, geruwde, renitente, ronde massa met hemorrhagische inhoud en meerdere septa.
De microscopische evaluatie onthulde neoplasie met uitgebreide gebieden van cysteuze degeneratie en septa (figuur 3).
In een 10x view werden ronde heldere cellen met helder cytoplasma waargenomen, compatibel met CCR, maar de initiële diagnose van cystisch nefroma werd gesteld bij de eerste pathologische evaluatie.
Volgens de beoordeling van een andere patholoog vertoonden deze heldere cellen een lage Fuhrman nucleaire graad en was er geen ovariumachtig stroma; naar zijn mening was immunohistochemie nodig om een nauwkeurige diagnose te stellen (figuur 4).
Omwille van het massagedrag op de CT en volgens de microscopische bevindingen besloten we een immunohistochemische kleuring uit te voeren die negatief was voor oestrogeen- en progesteronreceptoren en CD10; er werd positiviteit voor epitheliaal membraanantigeen (EMA) aangetoond.
Met deze bevindingen veranderde de definitieve pathologische diagnose van cystisch nefroma in MCRCC met een Fuhrman graad van 1, met chirurgische marges negatief voor neoplasie.
4. Differentiële Diagnose
Bosniak type III laesies zijn onbepaald in hun maligne potentieel. Maligniteit wordt gevonden in meer dan 50% van Bosniak type III laesies. Dergelijke tumoren zoals niercelcarcinoom (RCC), cystisch RCC, tubulocystisch carcinoom of clear cell papillair RCC kunnen zich presenteren met cystische, necrotische of hemorragische veranderingen, en nucleaire graad 2 van Fuhrman in tweederde van deze tumoren (61%).
Benaardige niermassa’s kunnen ook deel uitmaken van de differentiaaldiagnose van MCRCC. Dit omvat gemengde epitheliale en stromale tumoren van de nier, cystische nefroma, multiloculaire cysten, en nierabces .
5. Discussie
De diagnostische evaluatie van patiënten met MCRCC is problematisch vóór de operatie vanwege de aspecifieke radiologische bevindingen van deze pathologie. De meeste van deze niermassa’s worden geclassificeerd volgens het Bosniak cyste classificatiesysteem in een poging om het maligne potentieel van deze laesies te voorspellen.
Op grond van deze bevindingen hebben sommige studies geprobeerd om onderscheid te maken tussen MCRCC en andere cystische RCC. U en coll. stelden een diagnostisch algoritme voor met gebruikmaking van een Bosniak classificatie en Hounsfield eenheden om de waarschijnlijkheid van het vinden van MCRCC versus andere typen cystisch RCC te voorspellen. Zij gebruikten een afkappunt van 38 HU in de corticomedullaire fase en vonden dat de HU in deze fase significant hoger was in andere typen RCC, met een sensitiviteit van 83% en een specificiteit van 80% met een gebied onder de ROC-curve van 0,886 (95% CI 0,808-0,963; ) voor het voorspellen van ander RCC .
In ons geval bedroeg de gerapporteerde HU in de corticomedullaire fase 37 HU, hetgeen het feit ondersteunt dat we te maken hadden met een MCRCC.
Meer in het bijzonder heeft een studie van Zhao en coll. getracht de nauwkeurigheid van de preoperatieve diagnose tussen CN en MCRCC te verbeteren. Zij stelden vast dat ondiepe lobulatie, uitstulping naar de niersinus, dunne wanden, en tussenschotten zonder nodules, CN en nettogroei in de corticale en nefrografische fase begunstigden, dikke wanden, nodules, en hogere enhancement na contrastmiddeltoediening wezen op een grotere kans op MCRCC. Alle verschillen waren statistisch significant verschillend ().
Histologisch zijn er verschillende kenmerken die cystische nefromen van MCRCC zouden kunnen helpen onderscheiden. Bij CN zijn er focaal verdeelde heldere cellen in het oppervlak van de septa, hobnail-epitheel, ovarium-achtig stroma, en rijpe tubuli in de septa, terwijl duidelijke vaste gebieden in de cystische massa of extensiele knobbels van heldere cellen voor MCRCC pleiten.
De definitieve diagnose wordt immunohistochemisch gesteld. Aangezien alle cystische niertumoren een epitheliale component hebben, is het belangrijk om met andere methoden dan microscopie de kwaadaardige componenten van deze epitheliale cellen te onderscheiden.
Een paar studies hebben immunohistochemische analyses uitgevoerd om kwaadaardige cellen te identificeren van goedaardige epitheliale cellen. Een van deze door Zhang et al. vergeleek 19 gevallen van MCRCC met andere cystische nierlaesies en 22 goedaardige eenvoudige corticale cysten als controles. Zij stelden vast dat de cysten bekleed waren met epitheliale cellen en dat de duidelijke tumorcelclusters positief waren voor epitheliummerkers zoals CKpan (19/19), EMA (16/19) en CK7 (15/19), CA-IX (17/19) en PAX8 (15/19), en een laag percentage kleuring voor CD10 (7/19).
Een andere studie beoordeelde de immunohistochemische kleuringseigenschappen, van MRCC versus controlegevallen, en toonde de volgende resultaten, respectievelijk: CD10 (63% versus 96%), CK7 (92% versus 38%), α-methylacyl-CoA-racemase (21% versus 67%), vimentine (58% versus 33%), oestrogeenreceptor (8% versus 8%), CAM 5.2 (100%, 96%), EMA, CA-IX, PAX-2 (100%), en progesteronreceptor (0%).
Zoals gerapporteerd door Turbiner en coll. een gedetailleerde pathologische analyse van 22 CN toonde aan dat ovariële stroma, oestrogeen- en progesteronreceptoren, CD10-positiviteit, calretinine en inhibine de diagnose van CN ondersteunen; in ons geval waren al deze markers negatief en deze informatie was nuttig om de aanvankelijke diagnose van CN te verwerpen.
Daarom kunnen we aannemen dat nuttige immunohistochemische kleuring voor EMA, CK7, en CA-IX nuttig kan zijn bij het stellen van een nauwkeuriger diagnose en het onderscheiden van andere cystische laesies van MCRCC zoals we in ons geval zagen.
Wat betreft de beste modaliteit voor de behandeling van deze patiënten, is de literatuur nog steeds controversieel, maar er kan een voorkeur zijn om MCRCC te behandelen door middel van partiële nefrectomie vanwege het geringe agressieve potentieel.
In een van de grotere series waarin behandeling en uitkomsten werden gerapporteerd, behandelden zij 76 patiënten met MCRCC; 18 ondergingen radicale open nefrectomie, 18 laparoscopische radicale nefrectomie, 22 open partiële nefrectomie, en 18 laparoscopische partiële nefrectomie. 66 patiënten werden gevolgd van 3 tot 113 maanden (mediaan, 52 maanden); op de laatste follow-up datum waren alle patiënten in leven, met uitzondering van 1 patiënt die overleed aan rectumkanker, en geen enkele patiënt vertoonde tekenen van metastase of lokaal recidief.
In een serie van 2679 met RCC behandeld in een enkel centrum vonden zij 67 gevallen van MCRCC. 19 patiënten werden behandeld door open radicale nefrectomie, 12 open partiële nefrectomie, 9 laparoscopische radicale nefrectomie, en 20 laparoscopische partiële nefrectomie. 47 patiënten werden gedurende gemiddeld 42 maanden gevolgd (gemiddeld 6-84) en er werden geen aanwijzingen gevonden voor recidief of metastase. Vier patiënten overleden aan niet-kanker-gerelateerde oorzaken.
Zoals in deze studies, besloten wij een laparoscopische partiële nefrectomie uit te voeren die bevredigende klinische en oncologische resultaten liet zien na een follow-up van 10 maanden.
6. Conclusie
Multiloculair cystisch niercelcarcinoom kan niet betrouwbaar worden onderscheiden van cystisch nefroma, noch door lichamelijk onderzoek, noch door radiologische evaluatie; immunohistochemische kleuring assay is nuttig om onderscheid te maken tussen deze aandoeningen waardoor een nauwkeurige diagnose en de juiste follow-up.
Nauwkeurige diagnose is altijd belangrijk in een kanker context, zelfs de lage maligne potentieel van deze tumoren.
Competing Interests
De auteurs verklaren dat zij geen concurrerende belangen.