Een gramnegatieve bacil van de Enterobacteriaceae-familie, Serratia marcescens is een organisme waarvan bekend is dat het bacteriëmie, pneumonie, urineweginfectie, endocarditis, meningitis en septische artritis kan veroorzaken.1 Er zijn ook ongewone gevallen gemeld van cellulitis en necrotiserende fasciitis (NF) veroorzaakt door S marcescens.2,3 Deze entiteit is aanvankelijk beschreven bij immuungecompromitteerde en niet-immuungecompromitteerde patiënten.4 Er zijn ook zowel gevallen in de gemeenschap als nosocomiale gevallen gemeld.3
Case Report
Een 68-jarige morbide obese vrouw met hoge bloeddruk, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie, chronische veneuze insufficiëntie, en lymfoedeem in het linkerbeen werd verwezen naar onze spoedeisende hulpafdeling. Ze had pijn en circumferentieel erytheem met meerdere abcessen van het linkerbeen van 2 weken duur. Er werd geen voorgeschiedenis van trauma, ulcus, injectie of dierenbeet vastgesteld. Op het moment van presentatie had ze geen koorts en de vitale parameters waren normaal. Een empirische behandeling met orale amoxicilline (6 g per dag) en amoxicilline-clavulanaat (375 mg per dag) werd gestart. Achtenveertig uur later verergerden de ontsteking, pijn en abcessen (Figuur 1A). Laboratoriumtesten toonden een verhoogd aantal witte bloedcellen (15,9×109⁄L met 86% neutrofielen ) en een verhoogd C-reactief proteïnegehalte (322 mg/L ). Humaan immunodeficiëntie virus serologie was negatief. Naaldaspiratie van een abces leverde S marcescens op. Een tweede aspiratie bevestigde de aanwezigheid van hetzelfde organisme, wild-type S marcescens, dat resistent was tegen amoxicilline en clavulaanzuur, eerste-generatie cefalosporine, en tobramycine, maar gevoelig voor piperacilline, derde-generatie cefalosporines, amikacine, ciprofloxacine, en co-trimoxazol. Intraveneuze cefepime, een derde-generatie cefalosporine, werd gestart. Tijdens de volgende 48 uur ontwikkelde de patiënt een ernstige sepsis met verwardheid, acuut nierfalen (creatinine: 231 µmol/L vs 138 µmol/L bij aanvang 9,11,35-38,40; abcessen, tandvlees of pyoderma gangrenosum-achtige laesies geassocieerd met chronische granulomateuze ziekte bij kinderen 29,44,45; pijnlijke knobbels met secundaire abcessen 31-34,46; acute bulleuze cellulitis 8,10,30; secundaire infecties van ulcera 35,40; abcessen bij immuunincompetente patiënt 41; en necrotiserende huid ulceratie 36). De onderste ledematen waren vaak betrokken (NF gevallen, n=13; niet-NF gevallen, n=16). Onderliggende immuunsuppressie werd waargenomen in 14 NF gevallen en in 17 niet-NF gevallen. Predisponerende immunologische factoren zijn samengevat in de tabel. Lokale risicofactoren, waaronder chronisch beenoedeem, trauma, operatiewond, vulstofinjectie en ulcera, werden frequent gerapporteerd in NF en niet-NF gevallen,16,20,26-28,31,32,34,35,37,38,40,46 inclusief onze casus. Chirurgie was nodig in 19 NF-gevallen en in 7 niet-NF-gevallen. Serratia marcescens-gemedieerde NF leidde tot een hogere mortaliteit (n=12) dan niet-NF gevallen (n=1). Andere niet-ernstige klinische manifestaties van S marcescens-infectie die in de literatuur werden gemeld, waren gedissemineerde papuleuze erupties met humaan-immunodeficiëntievirusinfectie42 en folliculitis van de romp.43 Onze patiënt had veel risicofactoren, waaronder chronisch oedeem, diabetes mellitus, chronische nierinsufficiëntie en chronische veneuze insufficiëntie. De mogelijke aanwezigheid van abcessen en necrotisch weefsel belemmert de penetratie van antibiotica op de plaats van de infectie, en chirurgie moet systematisch en zo vroeg mogelijk worden overwogen gezien het hoge sterftecijfer van S marcescens cellulitis.
