Niet reagerende geriatrische patiënt?

Unit 3 Respond – Unconscious Elderly Male

U en uw nieuwe partner zijn bezig met de dagelijkse inventarisatie van de benodigdheden van de unit wanneer u wordt opgeroepen voor een oudere man die door zijn familieleden niet aanspreekbaar wordt aangetroffen (klinkt bekend, hè?). Eenmaal onderweg, begin je na te denken over de normale medische aandoeningen die we zien en die er vaak voor zorgen dat een patiënt “niet meer reageert”. Je denkt snel aan je opleiding: een beroerte, een diabetisch noodgeval, of misschien zelfs een cardiovasculair probleem, om er maar een paar te noemen. Het wordt al snel duidelijk dat er te veel mogelijkheden zijn om met zo’n vage klacht rekening te houden, totdat je ter plaatse bent en meer informatie hebt om mee te werken.

(Maar alleen al het woord “niet reagerend” doet je denken aan de batterijen in je glucometer, nietwaar?)

Ter plaatse in <10 minuten

U wordt opgewacht door de verwoede familie van de patiënt die naast u woont. Ze vertellen je dat de patiënt Tom heet en 77 jaar oud is. Op weg naar de voordeur leggen ze uit dat hij vanmorgen in orde was toen ze hem zijn dagelijkse medicijnen gingen geven. Hij zat toen in de keuken te ontbijten. Zij verklaren, “hij was onlangs erg ziek geweest met een ernstige nierinfectie of iets dergelijks, maar het leek deze week beter te gaan”. Twee uur later kwamen ze terug om hem slapend in bed aan te treffen, maar ze waren niet in staat hem wakker te krijgen, dus belden ze om hulp. Terwijl ze de details uitleggen, wordt u naar de goed onderhouden, maar donkere slaapkamer van de patiënt geleid, achter in het huis. Eenmaal daar zie je het silhouet van een tengere bejaarde man in bed met kussens die hem overeind houden. Terwijl je ogen zich aanpassen aan de schittering van je zaklamp, schat je snel zijn bewustzijnsniveau in en ontdek je dat hij niet reageert op verbale prikkels, maar wel lichtjes terugtrekt wanneer je hem over zijn borst wrijft. Zijn huidige Glascow coma score is 1/1/4 voor een totaal van 6. Hij heeft een snelle hartslag en hij ademt snel.
U en uw partner komen in actie en stellen vast dat zijn vitale functies zijn:

• HR: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• BP: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Hij ademt wat snel en oppervlakkig met een initiële SpO2 van 90% met kamerlucht. Zijn bi-laterale ademhaling geluiden onthullen rales in de lagere kwabben, maar, hij heeft gelijke expansie overall. Zijn huid is warmer dan normaal en droog met een mogelijke lage koorts bij aanraking. Hij heeft een vertraagde cap refill en huidturgor > 3 seconden. Zijn buik is opgezwollen en enigszins stijf met zwelling in het kwadrant linksboven. Er is geen bewijs van een pulserende massa in de abdominale kwadranten. U merkt de aanwezigheid van +2 putjes in het pedaal oedeem bilateraal, ook. Zijn beide pupillen zijn pinpoint (ongeveer 1 mm) en reageren zeer traag op licht. Er is geen gezichtsslapping of andere duidelijke neurogebreken bij het onderzoek. Eenmaal op de ECG monitor toont zijn ritme een sinus tachycardie met wat T-golf inversie, u neemt een 12-afleiding op om een basislijn te hebben voor de ER. Het elektrocardiogram onderbreekt een abnormaal ECG met een sinus tachycardie, (het ritme past bij zijn impulsen) maar er is geen bewijs van ischemie, letsel of infarct op dit moment. Hypokaliëmie is duidelijk, maar lijkt niet ernstig te zijn. Zijn bloedsuiker is aan de hoge kant, wat een veranderd bewustzijnsniveau kan veroorzaken, maar de familie adviseerde dat hij 2 uur geleden had ontbeten, weet u nog! Het is twijfelachtig dat een BS van 240 mg/dl, hoewel hoog, absoluut geen reactievermogen zou veroorzaken bij een geriatrische patiënt; of zou het?

Laten we verder zoeken!

Lange medische voorgeschiedenis en nog langere lijst van medicatie:

Tom’s familie adviseert dat hij een voorgeschiedenis heeft van een recente nierinfectie, niercysten/UTI, degeneratieve disc ziekte, COPD, hartziekte, en osteoartritis. Hij heeft een heleboel medicatie die hem dagelijks wordt toegediend. Het familielid overhandigt u deze lijst van zijn huidige medicatie:

• Hydrocodone
• Sorbitol
• Serrosulfaat
• Prednison
• Albuterol
• Ativan
• Heparine
• Aspirine
• Furosemide
• Kaliumchloride
  • Hij is allergisch voor penicilline, en morfine

Op dit punt, je opleiding, training, en vaardigheidsniveau vraag je jezelf af, terwijl je de schijn van vertrouwen ophoudt….

Waarom moeten we in dit geval een overdosis en/of sepsis overwegen, EERST?

We hebben het er hier niet veel over gehad, net zoals we in het veld vaak vergeten er rekening mee te houden. Een simpele maar zeer belangrijke factor in de vergelijking; hij is “oud” en dat zijn zijn overbelaste organen ook. Het is in orde, hij weet het nu meer dan waarschijnlijk zelf. Simpel gezegd, geriatrische patiënten zijn anders omdat hun lichaamssystemen en metabolisme overuren veranderen. Onze opleiding gaat hier wel op in, maar omdat de beoordeling van volwassenen tijdens de opleiding zo agressief wordt aangepakt en de geriatrische secties in het beste geval slechts aangestipt worden, houden we vaak geen rekening met dit sleutelelement bij het beoordelen/behandelen van een oudere patiënt en denken we gewoon aan hem als een oudere volwassene. Maar in werkelijkheid is deze leeftijdsgroep even ongunstig en verschillend als een pediatrische patiënt is in vergelijking met een volwassene. De beoordeling en behandeling van geriatrische patiënten kan een grote uitdaging zijn. Er zijn nu cursussen en certificeringen voor EMS-verleners over het beoordelen/behandelen van geriatrische patiënten (GEMS).

Geriatrische Toxicologie

Van de 35 miljoen volwassenen ouder dan 65 jaar in de VS wordt jaarlijks 5 tot 10% behandeld voor overdosis medicatie. Bijwerkingen van geneesmiddelen, overgevoeligheid en overdosering kunnen bij elke patiënt op elke leeftijd optreden, maar vooral zeer jonge en zeer oude patiënten zijn kwetsbaar. Bepaalde kenmerken van ouderen maken hen gevoeliger voor het accumulatieve effect van bepaalde medicatie, waardoor een overdosis kan ontstaan. Leeftijdsgebonden veranderingen in de farmacodynamiek en farmacokinetiek verhogen het risico op een overdosis naarmate een patiënt ouder wordt. De lichaamssamenstelling van een patiënt, de absorptie, de distributie, het metabolisme en de uitscheiding van geneesmiddelen spelen een zeer belangrijke rol bij de toediening van geneesmiddelen aan oudere patiënten.

Naarmate een persoon ouder wordt, kunnen veranderingen in de pH-waarde en een verminderde motiliteit van het maag-darmkanaal de absorptie van geneesmiddelen verhogen of verlagen, afhankelijk van de samenstelling van het geneesmiddel. De accumulatie van geneesmiddelen kan ook worden beïnvloed door een verminderde cardiale output, zoals gezien wordt bij patiënten met hartaandoeningen, met name CHF. Veranderingen in de stofwisseling kunnen optreden door een verminderde doorbloeding van de lever en zijn vaak significant bij ouderen. Dit komt vooral doordat zij zo veel verschillende medicijnen gebruiken die hun oude lever overbelasten. Hebben we al gezegd dat ouderen ook een verminderde nierfunctie hebben. Met het ouder worden neemt de nierfunctie van nature af, wat kan leiden tot een opeenhoping van metabolieten van geneesmiddelen die normaal gesproken relatief snel door het niersysteem worden verwijderd. De renale eliminatie van medicatie wordt van nature verminderd met het ouder worden, wat resulteert in een verlengde halfwaardetijd en hogere circulerende concentraties van medicijnmetabolieten.
Bovendien is een oudere patiënt eerder geneigd te vergeten dat hij een dosis medicatie heeft ingenomen en deze korte tijd later te herhalen, vooral wanneer pijnmedicatie wordt ingenomen en de pijn aanhoudt. Veel medicijnen die het CZS beïnvloeden, zoals de hydrocodon en ativan van meneer Tom, kunnen zich gemakkelijk “ophopen” als gevolg van nierinsufficiëntie (wat hij de laatste tijd veel heeft) en ertoe leiden dat een patiënt “niet meer reageert” als gevolg van CZS-depressie! We kunnen hem gemakkelijk helpen met een of twee doses IV narcan om de narcotische pijnmedicatie ongedaan te maken of romazicon als vermoed wordt dat zijn ativan de boosdoener is. (Vergeet niet dat IV toediening niet afhankelijk is van het eerste metabolisme en daarom een effectieve manier is om medicatie toe te dienen bij nier- en leverbeschadigde patiënten).

Geriatrische sepsis

Eldere patiënten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van sepsis in vergelijking met jongere volwassenen. Tot 60% van de patiënten die een ernstige sepsis ontwikkelen in de VS zijn > 65 jaar oud. De incidentie van sepsis bij deze populatie neemt gestaag toe. Dit is vooral te wijten aan het feit dat zij gewoonlijk een veranderde immuunfunctie en verscheidene medische aandoeningen hebben waardoor zij vaker in het ziekenhuis moeten worden opgenomen dan jongere volwassenen. Dit alles verhoogt de kans dat een patiënt in contact komt met ziekteverwekkers die een infectie veroorzaken. Wanneer het lichaam lijdt aan een infectie, komen er chemische stoffen vrij in de bloedstroom om de infectie te bestrijden, maar dit kan er juist voor zorgen dat de ontsteking zich over het hele lichaam verspreidt. Dit is de eigenlijke oorzaak van sepsis, niet de infectie maar de chemicaliën die ons lichaam vrijgeeft om de infectie te bestrijden hopen zich op en veroorzaken de septische toestand. Het is verrassend met hoeveel oudere patiënten u in contact komt die een infectie hebben of onlangs hebben gehad die behandeld moest worden; net als de recente nierinfectie van oude Tom.

Overweeg sepsis wanneer uw oudere patiënt heeft:

1. ALOC (Altered Level of Consciousness/Unconsciousness in severe sepsis)
2. Body Temp > 101.3 of < 96.5 (Hyper/Hypothermie)
3. HR> 100 (onverklaarbare tachycardie)
4. RR > 22 bpm (onverklaarbare tachynpea)
5. BP < 100 mmHg systolisch (Septische shock)

Deze patiënten hebben grote hoeveelheden vloeistof nodig, zelfs in geval van nierinsufficiëntie/falen en/of CHF, neem contact op met de medische dienst wanneer sepsis wordt vermoed. Sepsis reageert normaal gesproken op antibioticatherapie en vochtvervanging wanneer vroeg genoeg wordt ingegrepen. Zorg ervoor dat de ER zijn allergieën ziet!

In Conclusie

De volgende keer dat de toon valt voor een oudere patiënt die niet reageert (oh, geloof me dat zullen ze!) vergeet dan niet Ol’ Tom en de miljoenen andere oudere patiënten met soortgelijke problemen. Denk buiten de gebaande paden wanneer je geconfronteerd wordt met een oudere patiënt die niet reageert; je zou zomaar een leven kunnen redden!