NUEM Blog

Expert Commentary

Dit is een uitstekende bespreking van aVL, een belangrijk aanknopingspunt voor diagnose en prognose. Omdat het een modifier kan zijn, of wordt gebruikt in combinatie met andere criteria voor diagnose, wordt het vaak over het hoofd gezien.

In de acute setting kan aVL worden gebruikt om ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) op verschillende locaties te helpen identificeren. Naast het bovengenoemde gebruik bij het identificeren van RV-betrokkenheid in inferieure STEMI en mid LAD-laesies, wordt aVL beschouwd als een hoge laterale afleiding die wordt gevoed door diagonale vaten. Als zodanig kunnen acute blokkades die de proximale LAD aantasten met anterieure STEMI in V3, V4, anteroseptale betrokkenheid in V1, V2 en kunnen ook hoge laterale betrokkenheid in aVL hebben. Hoewel ik altijd op shock en instabiele aritmieën let wanneer ik patiënten naar het hartkatheterisatielab breng, maak ik me nog meer zorgen als ik deze verdeling zie bij een voorste STEMI, gezien de hoeveelheid myocardium die door de laesie wordt ingenomen. Ik krijg vaak preëmptief toegang voor cardiale mechanische ondersteuning voor het geval zich cardiogene shock ontwikkelt. Op deze manier kan de prognostische informatie van aVL de praktijk in het hartkatheterisatielab veranderen.

Niet over het hoofd te zien, kunnen afleidingen I en aVL de enige afleidingen zijn met ST-elevatie in een geïsoleerde hoog laterale STEMI in een diagonaal vat. Diagonaal 1 of diagonaal 2 kunnen grote vaten zijn en het enige vat met acute trombose zijn. aVL is de reciproke afleiding naar de inferieure afleidingen in inferieure STEMI. Op dezelfde manier kan afleiding III wederkerig bewegen, waarbij ST-segmentdepressie wordt getoond in de hoge laterale STEMI met elevatie in aVL.

Zo mooi als het kan zijn om aVL te hebben om inferieure STEMI te prognosticeren, anterieure STEMI te prognosticeren en geïsoleerde hoge laterale STEMI te identificeren, kunnen aVL ST-segmenten en T-golven abnormaal zijn om niet-acute redenen, wat leidt tot een gebrek aan specificiteit. De meest voorkomende reden voor een abnormale repolarisatie in aVL is rek in de setting van LVH. Dus hoe kunnen we acute reciproke veranderingen onderscheiden van het strain patroon?

Een vaak over het hoofd gezien stukje informatie op het EKG is de QRS-T hoek. Gelukkig wordt deze voor ons op het EKG bovenaan gerapporteerd. In de setting van T-golf inversie, als de hoek groter is dan 100 graden, is dit meer consistent met spanning. Als bovendien het ST-segment dat naar de T-golf leidt, neerwaarts concaaf is (denk aan een neerwaartse parabolische curve) met asymmetrie van de T-golf, is dit ook meer in overeenstemming met verrekking. Als we naar de EKG’s van dit geval kijken, kunnen we ze nog wat verder ontleden. In het triage EKG, is er helemaal geen ST segment depressie. In feite is er een verhoging met een T-golf inversie. Dit is verontrustend. Het ST-segment kan iso-elektrisch zijn met een omgekeerde T-golf, maar er mag geen ST-elevatie zijn met een omgekeerde T-golf in de tegenovergestelde richting. Deze morfologie wordt vaak gebruikt in de Sgarbossa-criteria om STEMI in linkerbundeltakblok te identificeren. Dus naast de hyperacute T-golven van dit triage EKG is aVL zeer zorgwekkend. Op het vervolg EKG zien we dynamische veranderingen in de inferieure afleidingen die de diagnose bevestigen. Maar aVL suggereert ook RV betrokkenheid. Het ST-segment is neerwaarts gericht, depressief zonder concaviteit (meer lineair naar rechts wijzend). Om de diagnose van betrokkenheid van het RV te bevestigen, zien we ook de rechter afleidingen met elevatie.

Het is zeker mogelijk een patiënt te hebben met LVH/spanningsbevindingen en ook een acute inferieure STEMI te hebben. Zoals in dit geval met succes is aangetoond, is de verklaring over seriële EKG’s van cruciaal belang. Zelfs bij een normaal EKG moet een goed verhaal voor een myocardinfarct aanleiding geven tot een serieel EKG en vaak een posterieur EKG om een vermeend elektrocardiografisch stille STEMI te identificeren. Onthoud dat STEMI een EKG-diagnose is die wordt verondersteld te correleren met de fysiologische toestand van een acute 100% occlusie van een bloedvat. In de beginperiode kan er stotterende pijn zijn bij het openen en sluiten van het vat en het EKG kan dat op dat moment niet vastleggen of kan de posterieure STEMI missen als het posterieure EKG niet wordt verkregen.

Om het belang van aVL samen te vatten:

1. Inferieure STEMI: Betere diagnose wanneer aVL een gedeprimeerd ST-segment met een geïnverteerde T-golf heeft

2. Inferieure STEMI: Wordt beschouwd als slechtere prognose wanneer aVL een gedeprimeerd ST-segment met een geïnverteerde T-golf heeft, aangezien dit wijst op een meer proximale RCA-occlusie met RV-betrokkenheid. ST-elevatie in V1 of rechtszijdige V4 kan ook nuttig zijn bij het identificeren van een proximale RCA-occlusie met betrokkenheid van de RV-tak.

3. Anterieure STEMI: STEMI in aVL geeft een slechtere prognose, omdat dit wijst op een meer proximale LAD-betrokkenheid.

4. Isolated high lateral STEMI: ST-elevatie in afleidingen I en aVL kan een acute 100%-blokkade in een diagonaal bloedvat identificeren. Afleiding III kan een wederkerige ST-segmentdepressie vertonen.

Om stam te onderscheiden van ischemische veranderingen in aVL:

1. QRS-T-hoek: Indien groter dan 100, kan dit overeenkomen met verrekking.

2. ST-segmenthelling: Indien hol, overweeg verrekking. Indien neerwaarts hellend, maar het ST-segment is meer recht naar beneden gericht, overweeg dan een acute gebeurtenis.

3. T-golfinversie: Als er asymmetrie is in de omgekeerde T-golf, kan dit meer in overeenstemming zijn met verrekking.

Samengevat bevat het EKG zoveel gegevens. Patroonherkenning kan een prachtig hulpmiddel zijn voor een snelle diagnose van duidelijke problemen. Maar een methodische evaluatie van het EKG kan nog steeds snel worden gedaan en identificeren wat anderen misschien missen.