Abstract
Achtergrond. Auto-immuun pancreatitis (AIP) is een atypische chronische inflammatoire pancreasziekte waarbij auto-immuun mechanismen betrokken lijken te zijn. In de afgelopen jaren heeft AIP zich gepresenteerd als een nieuwe klinische entiteit met zijn proteïsche pancreatischobiliaire en systemische presentaties. De unieke pathologie en overlap van klinische en radiologische kenmerken en de afwezigheid van serologische markers bevorderen de unieke positie van de ziekte. Wij rapporteren een geval van diffuse type 1 auto-immuun pancreatitis met obstructieve geelzucht, behandeld met biliaire sphincterotomie, stentplaatsing en corticosteroïden. Een 50-jarige Kaukasische vrouw meldde zich in ons ziekenhuis met epigastrische pijn, misselijkheid, braken en geelzucht. Het onderzoek toonde verhoogde leverfunctietesten (LFT) die wijzen op obstructieve geelzucht, de MRCP toonde een diffuus vergrote, abnormaal uitziende pancreas met verlies van de normale gelobuleerde contouren, en de IgG4 antilichaamspiegel was 765 mg/dL. EUS toonde een diffuus hypoechoïsch en afgerond pancreasparenchym met distale CBD-vernauwing en verwijde proximale CBD en CHD (Common Hepatic Duct). ERCP toonde een nauwe CBD strictuur in het midden en distale gedeelte, die moest worden gedilateerd, gesputterd en gestenteerd, wat leidde tot een aanzienlijke verbetering van de symptomen en het bilirubinegehalte. Op basis van de klinische, radiologische en immunologische bevindingen werd de definitieve diagnose AIP gesteld. Patiënte werd gestart met prednison 40 mg/dag en ze reageerde klinisch binnen 4 weken.
1. Inleiding
In 1961 beschreven Sarles et al. voor het eerst een case-serie van ongewone pancreatitis geassocieerd met obstructieve geelzucht en hyper-globulinemie. Het duurde echter tot 1995 voordat Yoshida et al. auto-immuun pancreatitis noemden om een geval te beschrijven van diffuus vergrote pancreas met onregelmatig vernauwde pancreaskanalen die serologisch geassocieerd was met hyper-g-globulinemie, anti-nucleaire antilichaam positiviteit, en responsiviteit op behandeling met steroïden.
Klinisch wordt AIP gekenmerkt door proteïsche symptomen die veel kenmerken gemeen hebben met pancreaskanker. Deze symptomen omvatten buikpijn, obstructieve geelzucht, gewichtsverlies, steatorroe, nieuw ontstane diabetes mellitus (DM), en verhoogde niveaus van serum tumormarkers. Hardacre et al. meldden in hun eenmalige institutionele studie dat ongeveer 2,5% van de pancreatoduodenectomieën bij AIP-patiënten werden uitgevoerd na een foutieve diagnose van pancreaskanker . Aangezien AIP zeer goed reageert op steroïdentherapie, is het van het grootste belang dat het wordt onderscheiden van pancreaskanker om onnodige laparotomie of pancreasresectie te voorkomen. AIP wordt vaak geassocieerd met andere systemische auto-immuunziekten, zoals reumatoïde artritis, het syndroom van Sjogren, sarcoïdose en inflammatoire darmziekten.
De diagnose van AIP is uitdagend omdat het nauw lijkt op pancreaskanker. Wij rapporteren verder een geval van een 50-jaar-oude Kaukasische vrouw die zich presenteerde met epigastrische pijn, misselijkheid, braken, en geelzucht. De daaropvolgende behandeling toonde AIP aan als de etiologie van haar symptomen, en ze werd effectief behandeld met steroïden.
2. Presentatie en behandeling
Een 50-jarige Kaukasische vrouw presenteerde zich in ons ziekenhuis met 2 dagen durende epigastrische pijn, misselijkheid, braken, en geelzucht. Haar lichamelijk onderzoek was onopvallend met uitzondering van sclerale icterus. Een abdominaal onderzoek toonde epigastrische gevoeligheid zonder rebound. Laboratoriumonderzoek toonde hemoglobine 12,9 g/dL, aantal witte bloedcellen 9,6/μL, serum lipase 109 U/L, serum amylase 10 U/L, en totaal bilirubine 10,6 mg/dL (directe en indirecte fracties 8 mg/dL en 2,6 mg/dL, resp.). Haar leverenzymen waren verhoogd (aspartaat aminotransferase 110 U/L, alanine aminotransferase 131 U/L, en alkalische fosfatase 389 U/L). Tests voor hepatitis A, B, en C zijn negatief en een verhoogd IgG Ab gehalte van 765 mg/dl is gevonden. Gezien deze laboratoriumbevindingen en de klinische presentatie werd verder een MRCP besteld, die een diffuus vergrote, abnormaal uitziende pancreas toonde met verlies van de normale gelobuleerde contouren. Het pancreas parenchym is diffuus hypoenhancing, met focale hypoenhancement binnen pancreaskop, distale lichaam, en staart (figuur 1). Gezien haar klinische presentatie met verergerende geelzucht en MRCP bevindingen, werd een endoscopische echografie (EUS) gedaan die een diffuus hypoechoïsch en afgerond pancreas parenchym onthulde met distale gemeenschappelijke galbuis (CBD) strictuur en verwijde proximale CBD en gemeenschappelijke leverbuis (CHD) (figuur 2). Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) toonde nauwe midden tot distale CBD strictuur die dilatatie, sphincterotomie, en plaatsing van stent die aanzienlijk haar klinische symptomen en bilirubine niveau (figuur 3) verbeterd nodig had. Ze werd gestart met een afnemende dosis prednison 40 mg/dag en 4 weken na de behandeling verbeterde ze klinisch en radiologisch. Ons vermogen om AIP te herkennen en te onderscheiden van pancreasadenocarcinoom wordt geholpen door het gebruik van internationale consensuscriteria.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a) Strictuur van de gemeenschappelijke galbuis
(b) Strictuur van de hoofdpancreasbuis strictuur
(c) Stent in gemeenschappelijk galkanaal
(d) Stent in hoofdpancreatisch kanaal
(a) Strictuur in de gemeenschappelijke galbuis
(b) Strictuur in de hoofdpancreaskanaal
(c) Stent in de gemeenschappelijke galbuis(d) Stent in de gemeenschappelijke galbuis(d) Stent in hoofdpancreaskanaal
(d) Stent in hoofdpancreaskanaal
3. Discussie
Autoimmuun pancreatitis is een zeldzame ziekte met een veel lagere incidentiegraad dan zijn voornaamste differentiële diagnose, pancreaskanker. De totale incidentie en prevalentie zijn nog steeds onduidelijk door gebrek aan prospectieve natuurlijke historie studies. Studiereeksen uit Japan hebben de prevalentie van auto-immune pancreatitis gerapporteerd tussen 5 en 6% van alle patiënten met chronische pancreatitis, waarvan 6-8% (0,82 per 100.000) pancreasresecties onderging voor vermeende pancreaskanker. Bovendien is er in de laatste twee decennia een toename geweest van het aantal meldingen van auto-immune pancreatitis in de medische literatuur; het totale aantal patiënten is echter nog steeds relatief klein. Hoewel deze klinische entiteit aanvankelijk goed werd beschreven in Japan, heeft een groeiend bewustzijn van de aandoening geleid tot rapporten over de hele wereld. Hamano et al. meldden dat serum IgG4 spiegels specifiek verhoogd zijn bij Japanse patiënten met AIP; maar in verder gerapporteerde case series door Hirano et al. en Pezzilli en Corinaldesi, is een verhoging van IgG4 spiegels in AIP cohorten ook bevestigd in Westerse en Oosterse landen. Hoewel de pathogenese van de ziekte onbekend is, zijn er sterke aanwijzingen dat er een auto-immuunproces aan ten grondslag ligt. In tegenstelling tot de meeste auto-immuunziekten heeft AIP een mannelijk overwicht, met een man : vrouw verhouding van 2 : 1. De piekleeftijd ligt in het zesde en zevende decennium. De histopathologische bevindingen bij patiënten met AIP omvatten dichte infiltratie van T-lymfocyten, IgG4-positieve plasmacellen, storiforme fibrose, en obliteratieve flebitis in de pancreas; deze vorm wordt lymfoplasmacytaire scleroserende pancreatitis (LPSP) genoemd. Recente studies hebben aangetoond dat er een ander subtype van AIP bestaat met andere histologische bevindingen, idiopathische duct-centrische pancreatitis (IDCP) genoemd, dat meer voorkomt in Europa en de Verenigde Staten. Recente studies toonden consensus dat LPSP en IDCP worden beschouwd als twee verschillende subtypes van AIP, en er is voorgesteld dat LPSP “type 1 AIP” wordt genoemd en IDCP “type 2 AIP” .
In 2011 kwam een internationaal panel van deskundigen bijeen tijdens het 14e congres van de International Association of Pancreatology dat werd gehouden in Fukuoka, Japan, en werd een internationaal consensusdiagnosecriterium voor AIP voorgesteld . Volgens deze criteria wordt AIP ingedeeld in type 1 en 2. Vijf hoofdkenmerken van AIP worden gebruikt: beeldvorming van pancreasparenchym en -buizen; serologie; andere orgaanbetrokkenheid; pancreashistologie; en een optioneel criterium van respons op steroïdtherapie. Elk kenmerk wordt gecategoriseerd als een niveau 1 of 2 bevinding, afhankelijk van de diagnostische betrouwbaarheid (zoals weergegeven in tabel 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Opgenomen met toestemming van 2012 Kamisawa, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune, en Shimosegawa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AIP moet altijd in de differentiële diagnose worden opgenomen, met name bij ouderen die zich presenteren met obstructieve geelzucht en een pancreasmassa. Vóór het begin van de therapie is het van het grootste belang om AIP te onderscheiden van pancreaskanker. Verschillende strategieën helpen de klinische, immunologische en radiologische presentaties te onderscheiden tussen AIP en pancreaskanker. Obstructieve geelzucht veroorzaakt door galwegstenose secundair aan pancreaskanker vordert meestal gestaag, terwijl de geelzucht van AIP in IgG4-gerelateerde scleroserende ziekte soms fluctueert of, in zeldzame gevallen, spontaan verbetert. Verhoogde serumspiegels van IgG4 (>135 mg/dL) worden gezien bij meer dan 90% van de patiënten met AIP . Dit is de meest gevoelige en specifieke diagnostische test voor type I AIP, met 95% gevoeligheid, 97% specificiteit, en 97% nauwkeurigheid voor onderscheid van pancreaskanker . Ghazale et al. merkten in hun studiereeks van pancreaskankerpatiënten 13/135 (10%) op dat een verhoging van de serum IgG4-spiegel alleen pancreaskanker niet kan uitsluiten, aangezien slechts 1% van bovengenoemde patiënten een verhoogde IgG4-spiegel >280 mg/dL had, vergeleken met 53% van de AIP-patiënten. Aanwezigheid van andere orgaanbetrokkenheden zoals bilaterale speekselklierzwelling, retroperitoneale fibrose, en hilar of intrahepatische scleroserende cholangitis is zeer suggestief voor AIP in plaats van pancreaskanker.
Radiologische studies helpen bij de differentiatie op basis van de karakteristieke kenmerken op computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), waaronder diffuse of focale pancreasvergroting, een peripancreatische kapselachtige rand, versterking in de late fase van beelden met contrastversterking, en abnormale signaalintensiteit op MRI. Diffuse vergroting van de pancreas en uitdunning van de lobulaire contour van de pancreas, het zogenaamde “worstvormige” uiterlijk, zijn een typische bevinding bij AIP en worden zelden gezien bij pancreaskanker. Op de vertraagde fase van dynamische CT en MRI is de vergroting van een vergrote pancreas kenmerkend voor AIP. Aangezien het peripancreatische vetweefsel betrokken is bij fibro-inflammatoire veranderingen, wordt bij sommige AIP-patiënten specifiek een kapselachtige rand rond de pancreas gedetecteerd. De rol van transabdominale ultrasonografie bij de diagnose van auto-immuun pancreatitis is niet goed vastgesteld. Ultrasonografische beelden van de pancreas, transabdominaal verkregen, zijn zelden diagnostisch voor autoimmuun pancreatitis. Bovendien kunnen de bevindingen op ultrasonografie vergelijkbaar zijn voor auto-immuun pancreatitis en voor andere vormen van acute en chronische pancreatitis.
De kenmerkende bevinding op endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) bij patiënten met auto-immuun pancreatitis is diffuse of segmentale verzwakking van de belangrijkste pancreaskanaal (MPD), in tegenstelling tot de segmentale stenoses die vaak worden aangetroffen bij pancreas adenocarcinoom. Andere veel voorkomende bevindingen zijn vernauwing van het intrapancreatische deel van de gemeenschappelijke galbuis, onregelmatige vernauwing van de extrahepatische galwegen, en, minder frequent, vergrote intrahepatische galwegen. Het is van het grootste belang om AIP betrouwbaar te onderscheiden van PSC, omdat het stellen van een betrouwbare diagnose van cruciaal belang is vanwege de vaak dramatische respons van AIP-gerelateerde galwegvernauwingen op steroïdtherapie, in tegenstelling tot de twijfelachtige respons die wordt gezien bij primaire scleroserende cholangitis (PSC) en cholangiocarcinoom. De aanwezigheid van een lange, monomorfe stenose van de intrapancreatische galbuis is suggestief voor AIP, terwijl bandvormige stricturen, beading, of een prunus-boom verschijning het vaakst wordt aangetroffen bij PSC. Magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) is populair geworden als een niet-invasieve methode en wordt steeds meer verkozen boven diagnostische ERCP. De nauwste MPD die op ERCP wordt gezien, kan echter niet met MRCP worden gevisualiseerd als gevolg van de inferieure resolutie van MRCP in vergelijking met ERCP, zodat het onderscheid tussen vernauwing van de MPD bij AIP en stenose van de MPD bij pancreaskanker niet mogelijk is.
Endoscopische echografie (EUS) is naar voren gekomen als een bijzonder belangrijk instrument voor beeldvorming van de pancreas vanwege het vermogen om beelden met hoge resolutie te leveren, samen met korte werkafstanden voor transluminale pancreasinterventies. Hoewel niet-specifiek, zijn de meest voorkomende bevindingen op EUS diffuse of focale pancreasvergroting, inhomogeen echopatroon, stranding en verkalking. EUS geleide fijne-naaldaspiratie of kernbiopsie van de pancreas kan helpen bij de cytologische of histologische diagnose; deze benadering van weefselverkrijging is echter over het algemeen ontoereikend gebleken voor het stellen van een definitieve diagnose van AIP vanwege een kleine steekproefgrootte en gebrek aan behouden weefselarchitectuur en is niet geëvalueerd in grotere trials .
4. Conclusie
Samenvattend melden wij opnieuw een geval van AIP dat het belang en de verschillende strategieën om het te onderscheiden van pancreas adenocarcinoom om onnodige chirurgische interventie te vermijden opnieuw benadrukt. Het concept van een “grote mimespeler” kan worden ingeroepen en een verhoogde waakzaamheid voor AIP in iemands differentiële diagnose moet worden benadrukt. Aangezien het soms moeilijk is adequaat biopsiemateriaal van de pancreas te verkrijgen, wordt de diagnose van AIP momenteel gesteld op basis van een zorgvuldige beschouwing van een combinatie van karakteristieke klinische, serologische, morfologische en histopathologische kenmerken. Een meer algemeen gebruik van pancreasbiopsie zal helpen bij de diagnose van auto-immuun pancreatitis en een veilige basis verschaffen voor de behandeling met corticosteroïden. Gecombineerd met een gebrek aan prospectief gevalideerde klinische criteria die de diagnose op betrouwbare wijze vaststellen, wordt verwacht dat de endoscopist in de toekomst een centrale rol zal blijven spelen in de diagnose en behandeling van AIP.
Afkortingen
| AIP: | Autoimmuun pancreatitis |
| MPD: | Main pancreatic duct |
| CBD: | Gemeenschappelijke galbuis |
| CHD: | Gemeenschappelijke leverbuis |
| LPSP: | Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis |
| IDCP: | Idiopathic duct-centric pancreatitis |
| CT: | Computertomografie |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| MRCP: | Magnetic resonance cholangiopancreatography |
| ERCP: | Endoscopische retrograde cholangiopancreatography |
| EUS: | Endoscopische echogeleide fijne naaldaspiratie. |
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Authors’ Contribution
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer, and Mark J. Sterling hebben het verslag beoordeeld, ontworpen, bewerkt en georganiseerd; Mark J. Sterling was de behandelend arts van de patiënt en voerde de ERCP uit; Satya Allaparthi heeft het literatuuronderzoek uitgevoerd en het verslag geschreven.