De meeste artsen en onderzoekers definiëren onvrijwillig gewichtsverlies als een afname van 5% tot 10% van het lichaamsgewicht over een periode van 1 tot 12 maanden.3-6 Een klinisch bruikbare maatstaf is 5% over een periode van 6 maanden. In 25% van de gevallen is de etiologie idiopathisch en onbekend.7 Geïdentificeerde etiologieën zijn over het algemeen:
– Organisch. Kanker is de voornaamste oorzaak, 24% tot 38% van de gevallen (gewichtsverlies kan het enige symptoom van tumorbelasting zijn).5 Dementie leidt tot duidelijke smaak- en reukveranderingen, waardoor voedsel minder aantrekkelijk wordt. Dysfasie gaat vaak gepaard met ernstige dementie, evenals centraal gemedieerde tekorten in de eetlustcontrole en verzadiging. Andere organische oorzaken kunnen gastro-intestinaal zijn (; misselijkheid, braken, vroegtijdige verzadiging, diarree), endocrien (hyperthyreoïdie, ongecontroleerde diabetes), ziekte van Parkinson, en chronische ziekte (chronische obstructieve longziekte, congestief hartfalen).4,5
– Psychiatrisch. Gewichtsverlies is het belangrijkste symptoom van depressie en kan voorkomen bij bipolaire stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, dysmorfie en angststoornissen, maar ook bij middelenmisbruik en alcoholisme, en nicotineverslaving. 5
– Functioneel. Verminderde dagelijkse levensvaardigheden en armoede hebben een negatieve invloed op boodschappen doen en koken. Slecht passende of ontbrekende gebitsprothesen bemoeilijken het eten. Verwaarlozing door de verzorger is een andere factor; de kwaliteit van de relatie tussen de persoon die gevoed wordt en de voederaar is een voorspeller van voedselinname.4 Eenzaamheid en sociaal isolement zijn ook gekoppeld aan verminderde voedselinname.
– Medicatie. Bijwerkingen van medicatie (anorexia, xerostomia, dysgeusia, dysosmia, dysfagia, misselijkheid, braken en diarree) zijn belangrijke oorzaken van gewichtsverlies bij ouderen.8
Onvrijwillig gewichtsverlies is een voorspeller van sterfte. Studies melden dat 9% tot 38% van de mensen binnen 1 tot 2½ jaar na gewichtsverlies overlijdt.1,2 Meer ziekenhuisopnames, complicaties in het ziekenhuis, een verhoogd risico op opname in een instelling, meer comorbiditeiten, vertraagd herstel na letsel, vertraagde wondgenezing, meer valincidenten, verminderde functionele vermogens en een slechtere kwaliteit van leven zijn gevolgen van onvrijwillig gewichtsverlies.2,3,8 Het sterftecijfer is 4 keer hoger voor mensen met een gewichtsverlies van 5% binnen 1 maand.6
Normaal leeftijdsgerelateerd gewichtsverlies
De vetvrije lichaamsmassa neemt af met een snelheid van 0,3 kg/jaar vanaf ongeveer het derde decennium van het leven. Omdat magere lichaamsmassa de neiging heeft te worden vervangen door vet, blijft het totale lichaamsgewicht over het algemeen stabiel. Vanaf de leeftijd van 65 tot 70 jaar treedt gewichtsverlies op met 0,1 tot 0,2 kg/jaar als gevolg van veranderingen in de hormonen die de eetlust en het verzadigingsgevoel regelen, samen met dalingen in de basale stofwisselingssnelheid.6,8
Beoordelingen
Beoordelingen moeten de oorzaak vaststellen en, indien omkeerbaar, dienovereenkomstig behandelen. Als patiënten verklaren dat hun gewichtsverlies het gevolg is van diëten, vraag dan naar veranderingen in levensstijl. Gewichtsverlies volhouden is moeilijk, en als de patiënt de kilo’s er gemakkelijk afhoudt, kan diëten een toevallige samenloop van omstandigheden zijn.
Patiënt evaluatie volgt een 3-stappen aanpak, gericht op maligniteiten, niet maligne GI aandoeningen, en depressie.
Stap 1. Een uitgebreid medisch onderzoek is vereist, samen met een medicatieoverzicht en een depressiescreening. Er worden essentiële laboratoriumtests uitgevoerd, waaronder een ultrasensitieve schildklier-stimulerend hormoontest, urineonderzoek en een fecaal occult bloedonderzoek.
Stap 2. Beeldvorming door middel van computertomografie van hals tot bekken met contrast (en een mammogram voor vrouwen) moet worden besteld, vooral als de bevindingen van stap 1 onopvallend zijn.
Stap 3. Een GI endoscopie, esophagogastroduodenoscopie, of colonoscopie wordt uitgevoerd. Deze diagnostiek heeft een hoog rendement bij een selecte groep patiënten.5,6
Een differentiële diagnose kan moeilijk zijn, maar diagnostiek moet gerechtvaardigd zijn. Een shotgun-benadering is zelden productief.
Richtlijnen voor counseling
Patiënten kunnen gewichtsverlies ontkennen of niet melden, dus zoek naar aanwijzingen die daarop wijzen, zoals loszittende kleding of te grote ringen. Vraag naar mondgezondheidsproblemen en GI symptomen (winderigheid, misselijkheid, of braken). Bepaal of gewichtsverlies opzettelijk is. Controleer de medicatie van de patiënt om na te gaan of deze een rol kan spelen, en zo ja, neem dan contact op met de voorschrijvende arts. Patiënten die geen verandering in voedselinname melden, moeten hun huisarts raadplegen. Alle patiënten moeten worden aangemoedigd om de in tabel 1 genoemde interventies toe te passen.
Behandeling
Behandeling richt zich op onderliggende etiologie. Depressie en niet-maligne GI-ziekten zijn vaak omkeerbare oorzaken.8 Interventies die worden gebruikt om verder gewichtsverlies tegen te gaan of te minimaliseren omvatten niet-farmacologische (tabel 1) en farmacologische (tabel 2) interventies, waarbij de eerste de eerste lijn is. Wekelijkse gewichtscontroles worden aanbevolen.
Er zijn geen geneesmiddelen goedgekeurd door de FDA voor onvrijwillig gewichtsverlies. Bestaande gegevens ter ondersteuning van farmacologische middelen zijn meestal afkomstig uit kleine studies. Farmacologische behandeling resulteert in gewichtstoename op korte termijn (ongeveer 3-7 pond)11 maar verbetert de gezondheid en het sterftecijfer op lange termijn niet. Bijwerkingen van orexigene (eetlustopwekkende) en anabole medicatie beperken het gebruik ervan. Cyproheptadine en dronabinol kunnen gewichtstoename bevorderen; toxiciteit voor het centrale zenuwstelsel is een punt van zorg. Patiënten die megestrol en dronabinol krijgen, nemen gewoonlijk toe in gewicht, maar het gewicht bestaat voornamelijk uit vetweefsel, niet uit vetvrije massa.12 Humaan groeihormoon en andere anabole middelen bevorderen gewichtstoename, maar worden in verband gebracht met een verhoogde mortaliteit. Anticytokine therapieën, antileptine therapieën, en anti-inflammatoire medicatie worden onderzocht.9 â-
1. Sahyoun NR, Serdula MK, Galuska DA, Zhang XL, Pamuk ER. De epidemiologie van recent onvrijwillig gewichtsverlies in de bevolking van de Verenigde Staten. J Nutr Health Aging. 2004;8(6):510-517.
2. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 2005;172(6):773-780.
3. Wallace JI, Schwartz RS. Epidemiology of weight loss in humans with special
reference to wasting in the elderly. Int J Cardiol. 2002;85(1):15-21.
4. Korc B. Aanpak van onvrijwillig gewichtsverlies. American Medical News. 16 februari 2009. www.ama-assn.org/amednews/2009/02/16/hlca0216.htm. Accessed 22 december 2009.
5. Graham M, Knight B. De vele oorzaken van onvrijwillig gewichtsverlies: een 3-stappen benadering van de diagnose. www.hcplive.com/general/publications/Resident-and-Staff/2006/2006-11/2006-11_04. December 22, 2009.
6. Huffman GB. Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly.
Am Fam Physician
. 2002;65(4):640-650.
7. Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J
Am Geriatr Soc
.1991;39(5):497-500.
8. Moriguti JC, Moriguti EK, Ferriolli E, et al. Involuntary weight loss in elderly individuals: assessment and treatment. Sao Paulo Med J. 2001;119(2):72-77.
9. Zanni GR. Wasting away: the dangers of unintentional weight loss. Pharmacy Times. 2008;74(6):H8.
10. Smith K, Greenwood C, Payette H, Alibhai S. Een benadering van de diagnose van onbedoeld gewichtsverlies bij oudere volwassenen, deel één: prevalentiecijfers en screening. Geriatrie & Veroudering. 2006;9(10):679-685.
11. Smith K, Greenwood C, Payette H, Alibhai S. An approach to the nonpharmacologic and pharmacologic management of unintentional weight loss among older adults. Geriatrie & Veroudering. 2007;10(2):91-98.
12. Onvrijwillig gewichtsverlies: het vergeten vitale teken. J Support Oncol. 2003;1(2):142.