Voorbereiding van de ontvanger en implantatietechnieken
De standaardtechniek voor orthotopische harttransplantatie werd voor het eerst beschreven door Lower en Shumway in 1960 en bestaat uit biatriale anastomosen, waardoor afzonderlijke cavale en pulmonale veneuze verbindingen worden vermeden (fig. 50-4).22 Momenteel gebruiken de meeste harttransplantatiecentra echter de bicavale techniek, omdat deze de atriale morfologie en kinesis behoudt en eenvoudiger is wanneer reconstructie na eerdere congenitale hartreparatie noodzakelijk is. Zodra er adequate hemodynamische bewaking is en de ontvanger goed verdoofd is, wordt er een mediane sternotomie uitgevoerd en wordt het hart in een pericardiale wieg opgehangen. Als er al eerder sternotomieën zijn uitgevoerd, moeten de nodige voorzorgsmaatregelen worden genomen, waaronder het blootleggen van de liezen in het steriele veld voor toegang voor de femorale bypass. Eenmaal in de borstkas wordt de belangrijkste longslagader van de aorta voorbij de bifurcatie ontleed en wordt de pericardiale reflectie van de aortaboog losgemaakt. Normaal worden aorta- en bicavale cannulatie gebruikt.
In het geval van een neonatale ontvanger met HLHS, worden de aortaboogvaten proximaal gemobiliseerd en onder controle gehouden met strikken, en wordt de neergaande thoracale aorta ontleed tot een niveau 2 tot 3 cm onder de insertie van de ductus arteriosus. De rechter en linker longslagaders worden gemobiliseerd en onder controle gehouden met strikken ter voorbereiding op cardiopulmonaire bypass. Na heparinisatie wordt de hoofd pulmonale arterie gecanuleerd voor arteriële instroom, en wordt een enkele veneuze canule in het rechter atrium geplaatst, omdat circulatiestilstand zal worden gebruikt. Onmiddellijk na het instellen van de cardiopulmonaire bypass worden de longslagaders dichtgeknepen en wordt het lichaam doorbloed via een gepatenteerde ductus arteriosus. De ontvanger wordt gekoeld tot 18° C voor de circulatiestilstand.
Als het donororgaan in de operatiekamer beschikbaar is en de patiënt voldoende is gekoeld, wordt de circulatiestilstand ingesteld, worden de boogvaten dichtgeknepen en wordt de patiënt leeggebloed in het veneuze reservoir. De aorta wordt net boven de klep gesplitst en in de lengterichting langs de onderste boog van de aortaboog ingesneden tot 1 à 2 cm onder de plaats van de ductusinsertie op de neergaande aorta. De ductus wordt afgebonden naast de longslagader en gesplitst, en vervolgens wordt de longslagader doorgesneden net onder de bifurcatie. De incisie van de rechterhartboezem wordt superieur begonnen aan de basis van het aanhangsel. Deze incisie wordt vervolgens naar beneden doorgevoerd tot in de sinus coronaris en over het atriumseptum naar de linkerboezem. Het superieure aspect van de rechter atriuminsnijding wordt vervolgens over het septum geleid om het dak van de linker atrium te openen. De laterale wand van de linkerboezem wordt boven de linkerlongaders ingesneden en het linkeratriumappendage wordt bij het specimen gevoegd.
Het donororgaan wordt op de rugtafel in een koude zoutoplossing geprepareerd. De rechterhartboezem wordt vanaf de vena cava inferior lateraal tot aan de basis van het aanhangsel ingesneden; het gebied van de sinoatriale knoop wordt vermeden indien atriale anastomosen in plaats van cavale anastomosen moeten worden uitgevoerd. De samenvloeiing van de longaders wordt weggesneden van de achterzijde van de linkerboezem, waardoor een opening overblijft die qua grootte vergelijkbaar is met de ontvangende linkeratriummanchet. De longslagader wordt doorgesneden net onder de bifurcatie om een brede anastomose te geven. De aorta wordt bijgesneden, afhankelijk van het vereiste niveau in de ontvanger. Er moet zorgvuldig op worden gelet dat een patent foramen ovale wordt gecontroleerd en adequaat wordt gesloten, omdat dit vaak aanwezig is, vooral bij kinderharten. Als dit niet gebeurt, kan dit resulteren in een aanzienlijke postoperatieve shunting van rechts naar links in het geval van pulmonale hypertensie.
De implantatie wordt begonnen met het vormen van een anastomose tussen de laterale wand van de linkerboezem vanaf het niveau van het linkeratriumappendage inferior. Er wordt een linker ventrikelventrikel geplaatst via de rechter superieure pulmonale vene, en de linkeratriumanastomose wordt voltooid door reconstructie van het intra-atriumseptum. De boog van de aorta wordt vervolgens gereconstrueerd. De anastomose van de rechterhartboezem begint bij de opening van de vena cava inferior en wordt vervolgens langs het intra-atriumseptum in superiorale richting geleid. De aorta ascendens wordt vervolgens gekanaliseerd met een nieuwe purse-string hechtdraad, lucht wordt geëvacueerd en de cardiopulmonaire bypass wordt hervat. De strikken worden losgemaakt van de hoofdvaten en de verwarming wordt gestart. De pulmonale anastomose wordt dan uitgevoerd op een end-to-end manier. Indien de tijd het toelaat, kan deze stap worden uitgevoerd tijdens de circulatiestilstand in een droger veld. Na voldoende opwarming wordt de patiënt van de cardiopulmonaire bypass gehaald en worden de canules verwijderd (fig. 50-5).22 Rechteratrium-, linkeratrium- en, soms, pulmonale arteriedrukkatheters worden geplaatst voordat de bypass wordt stopgezet en worden via de huid onder de incisie naar buiten gebracht.
Bij oudere kinderen met cardiomyopathie of zuigelingen zonder afwijkingen aan de aortaboog, is de ontvangerprocedure vergelijkbaar met die bij volwassenen. De ascenderende aorta wordt gemobiliseerd naar de pericardiale reflectie en gebruikt voor arteriële cannulatie. Het kind wordt gekoeld tot 28° C à 34° C, omdat de implantatie wordt uitgevoerd onder aortacross-clamp in plaats van circulatiestilstand. Nadat de linkeratriumanastomose is voltooid, kan de rechteratriumverbinding rechtstreeks worden genaaid of met behulp van een bicavale techniek indien een eerdere cavopulmonale verbinding is uitgevoerd. Dit kan de incidentie van tricuspidalisregurgitatie bij bepaalde patiënten verminderen. De aorta-anastomose wordt dan voltooid op een end-to-end manier in de midascending aorta. De longslagaderanastomose kan al dan niet worden uitgevoerd tijdens de aortaklem, afhankelijk van de duur van de implantatieprocedure.
Er kunnen talrijke andere variaties van de implantatieprocedure worden gebruikt, afhankelijk van de anatomie van de ontvanger. Er zijn wijzigingen beschreven voor een persisterende linker vena cava superior, een eerdere cavopulmonaire shunt of Fontan-procedure, gecorrigeerde transpositie van de grote slagaders en situs inversus totalis.