- Methodologie
- Figuur1:Imaging pathway
- Diagnostische benadering en initiële work-up
- Uriene cytologie
- Initiële beeldvorming bij patiënten met een laag risico
- Figuur 2:Transitional cell carcinoma of the bladder (US)
- Figuur 3:Niertransitiecelcarcinoom (US en RPUG)
- Initiële beeldvorming bij hoogrisicopatiënten
- Figuur4:Blaas- en nier-TCC (CTU)
- Figuur 5:Blaas-TCC (MRI)
- Figuur 6:Ureteric TCC (CTU)
- Figuur7:Blaas tumor (cystoscopie)
- Andere beeldvormende studies
- Clinische follow-up
- Tabel 2: Indicaties voor verwijzing
Methodologie
Een elektronische zoekactie van augustus-september 2015 van MEDLINE via PubMed, en de Cochrane Database of Systematic reviews identificeerde relevante originele artikelen, systematische reviews en evidence-based richtlijnen uit de periode van 2008-september 2015, die werden geïncludeerd. De volgende termen werden in combinatie gebruikt tijdens het literatuuronderzoek om de lijst van onderzochte artikelen te produceren: “pijnloos”, “macroscopisch”, “zichtbaar” EN “hematurie”, “nieren”, “urineleiders”, “urineblaas”, “blaaskanker”, “urinewegen”, “cytologie”, “diagnostische beeldvorming”, “radiografie”, “ultrasonografie”, “echografie”, “pyelografie”, “pyelografie”, “tomografie, röntgenberekend” AND “urografie”, “magnetische resonantie” AND “urografie”, “intraveneus” OR “excretie” AND “urografie”, “urologie” OR “nefrologie” AND “verwijzing” OR “consultatie”, “cystoscopie”, “richtlijnen”.
Een handmatige zoekactie om andere relevante publicaties uit de opgehaalde studies te identificeren, werd ook uitgevoerd voor de review. In totaal werden 84 full-text artikelen geselecteerd en beoordeeld op geschiktheid. Papers die originele studies, evidence-based richtlijnen of systematische reviews beschrijven, werden opgenomen, terwijl pediatrische en dierstudies werden uitgesloten. Artikelen die niet in het Engels waren of een beperkte tekst hadden, werden ook uitgesloten, waarna 59 definitieve artikelen werden opgenomen en beoordeeld volgens de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence . De op bewijsmateriaal gebaseerde paden werden opgesteld en beoordeeld door de redactieleden van de Diagnostic Imaging Pathways (DIP) volgens de gebruikelijke DIP-procedures (http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/production/processes-for-creating-and-managing-content), in overleg met de redacteur, een uroloog en een nefroloog. Het uiteindelijke algoritme (figuur 1), dat ook beschikbaar is op de Imaging Pathways (online klinisch besluitvormingsinstrument: Dulku G. Painless Macroscopic Haematuria. Diagnostic Imaging Pathways; September 2015), biedt begeleiding en aanbevelingen voor beeldvorming voor volwassen patiënten met onverklaarde, pijnloze, zichtbare hematurie.
Figuur1:Imaging pathway
Dit pathway geeft richtlijnen voor de beeldvorming van volwassen patiënten met onverklaarde, pijnloze, zichtbare hematurie.
eGFR: Estimated glomerular filtration rate; FBC: Full blood count; PSA: Prostaat-specifiek antigeen; ACR: Albumine/creatinine ratio; PCR: Eiwit/creatinine ratio; UTI: Urineweginfectie.
Onze beoordeling omvatte geen analyse van beeldvormingsrichtlijnen voor de detectie van calculi in de urinewegen als oorzaak van hematurie, omdat dit gewoonlijk gepaard gaat met pijn. Wij richtten ons voornamelijk op de beeldvormingsrichtlijnen en ondersteunende literatuur voor pijnloze zichtbare hematurie met urologische maligniteiten als een mogelijke oorzaak.
Diagnostische benadering en initiële work-up
Consensus van de British Association of Urological Surgeons (BAUS) en de Interregional Chiefs of Urology Service (IRCUS), Kaiser Permanente, Amerika suggereerde dat elke episode van VH als significant wordt beschouwd en moet worden doorverwezen voor urologische beoordeling, die in bijna alle gevallen cystoscopie zal omvatten.
In de tussentijd kunnen onderzoeken worden uitgevoerd om voorbijgaande, behandelbare oorzaken te identificeren, en primaire beeldvorming te regelen. Patiënten met VH en bewezen urineweginfectie (UTI) moeten nog steeds worden onderzocht op gelijktijdige maligniteit, omdat maligniteit vaak samengaat met of fungeert als een nidus voor een infectie om zich vanuit te verspreiden. Urineweginfectie moet voorafgaand aan cystoscopie worden behandeld, omdat er een risico op uro-sepsis bestaat als cystoscopie wordt uitgevoerd in de aanwezigheid van actieve UTI.
De aanwezigheid van VH mag ook niet worden toegeschreven aan anti-stollings- of anti-plaatjestherapie en deze patiënten moeten ook worden geëvalueerd ongeacht deze medicatie, aangezien meldingen van onderliggende maligniteit werden gevonden in 24% en 7% van de patiënten in twee afzonderlijke series .
Daarom is de primaire rol van beeldvorming om die patiënten te identificeren met een maligne oorzaak van hematurie. De keuze van de beeldvormingsmodaliteit is echter afhankelijk van verschillende individuele patiëntfactoren (bv. leeftijd, risicofactoren voor maligniteit, nierfunctie en zwangerschap) en andere factoren, zoals lokaal beleid en praktijk, kosteneffectiviteit en beschikbaarheid van middelen .
Traditioneel omvatten de eerstelijnsonderzoeken conventionele radiografie, nierechografie (US), en/of intraveneus pyelogram (IVP) in combinatie met cystoscopie. Dit laatste is belangrijk omdat veel bloedende urineweglaesies in de urineblaas ontstaan en nog niet onomstotelijk is bewezen dat beeldvormingsprocedures even gevoelig zijn als cystoscopie bij het diagnosticeren van de meeste van deze laesies .
Tweedelijnsonderzoek omvatte een multidetector computertomografie-urografie (MDCTU) en magnetische resonantie-urografie (MRU), die vaak alleen worden uitgevoerd als de eerstelijnsonderzoeken een afwijking aantonen.
IRCUS heeft aanbevolen dat een aangepaste CTU of IVP met gelijktijdige nier-US wordt uitgevoerd bij patiënten met significante hematurie. Er is geen behoefte aan niertomografie bij intraveneuze urografie (IVU) indien gelijktijdig een nier US wordt uitgevoerd. Deze aanpak vermindert de blootstelling aan ioniserende straling
Bij het aanbevelen van beeldvorming voor de evaluatie van VH, had Cowan voorgesteld dat het type beeldvormingsmodaliteit gebaseerd zou zijn op een risicoscore, waarbij patiënten >40 jaar CT urografie zouden moeten ondergaan, terwijl patiënten <40 jaar echografie zouden moeten ondergaan als eerstelijns beeldvormingsmodaliteit . De European Society of Urogenital Radiology (ESUR) heeft voorgesteld dat voor het onderzoek van patiënten met een laag risico echografie en cystoscopie vereist is en dat patiënten met een hoog risico CTU en cystoscopie moeten ondergaan voor grondige beeldvorming van de nieren en de urinewegen .
Uriene cytologie
Uriene cytologie, hoewel controversieel, is essentieel voor de evaluatie van urotheelcelcarcinoom van de bovenste urinewegen (UUT-UCC) en de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) bevelen aan dat urinaire cytologie moet worden uitgevoerd als onderdeel van de standaard diagnostische work-up . Urinecytologie heeft een sensitiviteit van 25%, een specificiteit van 91%, een hoge positief voorspellende waarde maar een lage negatief voorspellende waarde.
Uurcytologie heeft echter een hoog vals-negatief percentage voor de detectie van maligniteit en een negatieve cytologie kan de aanwezigheid van een blaastumor nooit volledig uitsluiten, cystoscopie is in alle gevallen gerechtvaardigd.
Een groot aantal in de handel verkrijgbare urinetests voor biomarkers in de urine omvat BTA TRAK, ImmunoCyt/uCyt+, CxBladder, Nuclear Matrix Protein 22 (NMP-22) en UroVysion (FISH), hoewel deze een aanzienlijk deel van de patiënten met blaaskanker kunnen missen, vooral wanneer de nauwkeurigheid ervan slecht is voor tumoren in een laag stadium en met een geringe graad van kanker . Om deze redenen werd geen consensus bereikt over de rol van urinecytologie en/of blaastumormarkers bij de evaluatie van patiënten met hematurie .
Initiële beeldvorming bij patiënten met een laag risico
De ESUR had gesuggereerd dat voor het onderzoek van patiënten met een laag risico US en cystoscopie nodig zijn en dat voor patiënten met een hoog risico CTU en cystoscopie nodig zijn voor grondige beeldvorming van de nieren en de urinewegen . De gevoeligheid van US is echter niet voldoende om de noodzaak van cystoscopie te vermijden wegens zijn gebrek aan gevoeligheid in het opsporen van kleine blaastumoren, vooral die met een diameter van minder dan 0,5 cm.
Echografie (US) is belangrijk in de aanvankelijke beoordeling van hematurie en behalve dat het gemakkelijk beschikbaar en goedkoop is, impliceert het geen blootstelling aan ioniserende straling en is het vooral nuttig bij stralingsgevoelige bevolkingsgroepen, zoals kinderen en zwangere of vruchtbare vrouwen. Echografie maakt ook een onbeperkt aantal scanvlakken mogelijk, zodat de nieren en de urineblaas goed kunnen worden gevisualiseerd. Bovendien kan doppleronderzoek nadere informatie verschaffen over de vasculariteit van massa’s (figuur 2A, 2B).
Figuur 2:Transitional cell carcinoma of the bladder (US)
(A) Echografisch bekken toont een onregelmatig, heterogeen binnen de urineblaas met meerdere kleinere polypoïdale laesies aangrenzend gezien, wat suggereert dat het om urineblaaskanker gaat. (B) Binnen deze massa wordt vasculariteit aangetoond.
Bij de detectie van UUT-tumoren heeft US een variabele gevoeligheid voor de detectie van urotheliale carcinomen, met een matige gevoeligheid (82%) voor de detectie van niercelcarcinomen en een lage gevoeligheid (12%) voor de detectie van urotheliaal carcinoom van de ureter . In vergelijking met IVP voor het opsporen van afwijkingen van de UUT bij patiënten die zich presenteren met hematurie, is US echter gevoeliger voor het opsporen van nier- en blaastumoren, met een hogere sensitiviteit (96% versus 25%) en negatief voorspellende waarde (98% versus 91%) respectievelijk.
Bovendien is US ook nuttig voor het opsporen van hydronefrose en / of hydroureter, die een gevolg kunnen zijn van blaastumoren die de vesicoureterische junctie belemmeren (figuur 3). In vergelijking met transversale beeldvorming zoals MDCTU of MRU heeft US echter een lagere sensitiviteit bij het opsporen van afwijkingen aan de urinewegen.
Ultrasound is uitstekend in het bepalen of een massa al dan niet cystisch is en of een cystische laesie een eenvoudige cyste is of minimaal gecompliceerd of gecompliceerd. Voor laesies die geen eenvoudige cysten zijn, is verder onderzoek met CT of MRI nodig. Contrast-verrijkt US (CEUS) is een veelbelovend alternatief in de initiële work-up van niermassa’s. De gerapporteerde resultaten van CEUS bij de evaluatie van vermoedelijke solide of complexe cysteuze massa’s wijzen op een vergelijkbare waarde van CEUS in vergelijking met CT. CEUS heeft als voordelen dat het geen nefrotoxiciteit veroorzaakt, dat er geen ioniserende straling nodig is en dat het versterkingspatroon in real time kan worden geëvalueerd – en dit kan worden gedaan bij de eerste US-visitatie van de patiënt. De plaats van CEUS in het diagnostische algoritme moet echter nog verder worden verduidelijkt.
Daarom lijkt het gebruik van US als eerstelijns beeldvormingsmodaliteit bij de beoordeling van hematurie te rechtvaardigen. Aangezien echografie alleen mogelijk ureterale en urotheliale laesies mist, is verdere evaluatie met cystoscopie noodzakelijk, terwijl retrograde pyelo-ureterografie een nuttige aanvulling is (figuur 3) .
Figuur 3:Niertransitiecelcarcinoom (US en RPUG)
(A) Echografisch bekken toont een diffuus verdikte proximale rechter ureter met een papillaire laesie (pijl) gezien binnen het rechter nierbekken, en resulterende rechter hydronefrose. (B) Dit komt overeen met de bevindingen van het retrograde pyelo-ureterogram (RPUG) (pijlpunt), die wijzen op een obstructief rechter transitiecelcarcinoom van de bovenste urinewegen.
Initiële beeldvorming bij hoogrisicopatiënten
CT-urografie
CT-urografie (ook CT IVP genoemd, hoewel CTU de voorkeur verdient) presteert beter dan US, IVU, en radiografie bij de evaluatie van nierparenchymale massa’s en calculi in de urinewegen met een sensitiviteit en specificiteit voor urotheliale maligniteiten in het bovenste deel van de tractus van 67-100% en 93-99%, respectievelijk.
De optimale diagnostische strategie voor het onderzoeken van patiënten met een hoog risico na uitsluiting van UTI is een gecombineerde strategie met CTU en flexibele cystoscopie . Patiënten’ met laesies die consistent zijn met blaaskanker op CTU moeten direct worden doorverwezen voor rigide cystoscopie en zo flexibele cystoscopie vermijden met een voordeel van een 17% reductie in het aantal uitgevoerde flexibele cystoscopieën .
Voor alle andere patiëntencategorieën inclusief jongere patiënten en patiënten met meer benigne indicaties en lagere pre-test kanker waarschijnlijkheid, is US de eerstelijns beeldvormingsmodaliteit . CT urografie onderzoekstechniek modificaties, bestaande uit beperkte protocollen en scan fase combinaties, kunnen worden gebruikt als alternatief voor of aanvulling op de andere beeldvormende tests .
Het scan protocol moet omvatten: niet-contrast scan, nefrografische (90-100 seconden na contrast bolus) en excretie (of pyelografische) fase (5-15 minuten na contrast toediening) . Een cortico-medullaire fase is nuttig in geselecteerde gevallen, bv. wanneer een pseudoaneurysma of pseudotumor wordt vermoed. Routinematige acquisitie tijdens deze fase kan niet gerechtvaardigd zijn. De niet-contrasterende beelden zijn nuttig om niersteen op te sporen. De nefrografische fase heeft de hoogste gevoeligheid voor het opsporen van niermassa’s, en correlatie met niet-versterkte beelden is vereist om een ondubbelzinnige verrijking aan te tonen. De pyelografische/excretoire fase wordt gebruikt om het verzamelsysteem, de urineleiders en de blaas te beoordelen, waarbij het gebruik van ureterische distentietechnieken zoals compressie, intraveneuze zoutbolus en diuretica wisselende resultaten oplevert. CT urografie kan ook extra-urinaire ziekte opsporen. In tegenstelling tot urotheliale tumoren blijven veel patiënten met maligne nieren asymptomatisch tot in een laat stadium van de ziekte, aangezien de overgrote meerderheid van de nierkankers klein is en incidenteel wordt ontdekt. Bovendien dringen niermassa’s zelden door tot in het verzamelsysteem. Bijgevolg komt het klassieke triade van pijn in de flank, hematurie en een palpabele abdominale niermassa van niercelcarcinoom (RCC) bij hoogstens 6-9% van de patiënten voor, en als het aanwezig is, wijst het sterk op een lokaal gevorderde ziekte en een slechte prognose. Hier worden CT en MRI beide aanbevolen voor work-up en worden zij beschouwd als gelijkwaardig voor stadiëring en diagnose (Figuren 4, 5) . Er wordt echter gewacht op vergelijkende studies tussen CT en MRI met hoog veld. In de tussentijd kan MRI in geselecteerde gevallen worden gebruikt om problemen op te lossen. Diffusie-gewogen MRI (DWI) kan ook van nut zijn voor het opsporen en karakteriseren van laesies, maar systematische reviews wijzen slechts op een matige nauwkeurigheid .
Figuur4:Blaas- en nier-TCC (CTU)
CT urografie (coronale reformat) toont een onregelmatige verdikking van de urineblaaswand en ook een sessiel polypoïd opvuldefect in het posterieure aspect van het rechter nierbekken (pijlpunten). De bevindingen wijzen op een multifocaal transitiecelcarcinoom van de urinewegen (TCC).
Figuur 5:Blaas-TCC (MRI)
(A-D) Geselecteerde axiale MR urografie beelden van dezelfde patiënt tonen een gelobuleerde massa (pijl) ontstaan uit de rechter laterale wand van de urineblaas die zich uitstrekt tot aan de trigone en binnenvalt in de urineblaaswand om de buitenste laag te betrekken zonder uitbreiding in het perivesicale vet. De massa heeft een lage T1 en een hoge T2 signaalintensiteit. De massa vertoont een relatief homogene, diffuse contrastversterking en een duidelijke diffusierestrictie (b50/400/800). De constellatie van bevindingen wijst op een blaastumor die waarschijnlijk wordt geënsceneerd als T2b No Mx.
TCC: Transitional cell carcinoma
De Bosniak classificatie van cystische niermassa’s is gebaseerd op beeldvormingskenmerken op CT met contrastversterking en is nuttig bij het voorspellen van het risico op maligniteit en het geven van richtlijnen bij het beheer. Het risico op maligniteit voor cystische laesies van Bosniak 1, 2, 2F, 3 en 4 is respectievelijk 0%, 0%, 25%, 54% en 100%.
CT urografie kan ook effectief zijn bij de diagnose van blaastumoren. De resultaten kunnen echter verschillen afhankelijk van de specifieke onderzochte populatie. In de hoogrisicogroep waren ondubbelzinnige CTU-resultaten 93% sensitief en 99% specifiek voor de detectie van blaaskanker met een algemene negatief voorspellende waarde (NPV) van 95%. De hoge NPV van CTU kan cystoscopie bij deze geselecteerde patiënten overbodig maken, hoewel cystoscopie de gouden standaard blijft voor de opsporing van tumoren van de lagere urinewegen, inclusief urotheliale tumoren van de blaas, aangezien noch IVP noch MDCTU consequent een sensitiviteit hebben die significant genoeg is om afwijkingen van het blaasslijmvlies uit te sluiten.
Radiation doses are of a concern with MDCTU and this can be reduced by limiting the number of imaging phases through the use of dual-energy CT (DECT) or split-bolus technique . Bovendien leidt (25) weglating van de niet-versterkte acquisitie tot een vermindering van de stralingsblootstelling met bijna 50%.
DECT verschaft informatie over hoe stoffen zich gedragen bij verschillende energieën, de mogelijkheid om virtuele niet-versterkte datasets te genereren, en een verbeterde detectie van jodiumhoudende stoffen op laagenergiebeelden . Andere voordelen van DECT zijn een goede temporele en ruimtelijke registratie en een goede spectrale scheiding tussen hoge- en laagenergetische scans die gemakkelijk te egaliseren zijn qua dosis en ruis . Een prospectieve studie toonde aan dat de eenfase DECT urografie met synchrone nefrografische-excretie fase verbetering een nauwkeurige “alles-in-één” benadering vertegenwoordigt met een stralingsdosis besparing tot 45% vergeleken met een standaard twee-fasen protocol met goede opacificatie in 86.9% van de gevallen en uitstekende of goede virtuele onversterkte (VUE) beelden in 83,3% van de gevallen.
Anderzijds zorgt split-bolus MDCTU voor ten minste 50% opacificatie van de meerderheid van de UUT segmenten met een hoge sensitiviteit (88.9-100%), specificiteit (99-99,5%), en nauwkeurigheid (98,5-99,5%) voor de detectie van tumoren van de bovenste urinewegen (figuur 6) .
Figuur 6:Ureteric TCC (CTU)
CT urografie (coronale reformats) toont een 4-cm segment van circumferentiële urotheliale verdikking op de kruising van de mid- en distale-rechtse ureter (pijlpunten) met abnormale urotheliale ophoging. Er is secundaire obstructie van het rechter verzamelsysteem met het overgangspunt ter hoogte van de abnormale urotheliale verdikking, wat zeer verdacht is voor een rechtszijdig urotheliaal TCC.
TCC: Overgangscelcarcinoom
Magnetische-resonantie-urografie
Magnetische-resonantie-beeldvorming is nuttig bij de diagnose en stadiëring van maligniteiten van de nieren, blaas en prostaatklier en bij de beoordeling van de nierfunctie. Het is een alternatieve beeldvormingstechniek voor stralingsgevoelige personen, waaronder kinderen en zwangere vrouwen, personen die herhaald onderzoek van de urinewegen nodig hebben en personen met een contra-indicatie voor jodiumhoudende contrastmiddelen.
Een volledig MRU-protocol kan worden gebruikt voor beeldvorming van alle onderdelen van de nieren en het urineverzamelsysteem in één enkele beeldvormingssessie. MR-urografie wordt uitgevoerd volgens twee hoofdmethoden: statische-vloeistof-urografie met ultrasnelle T2-gewogen sequenties, vergelijkbaar met die welke worden gebruikt voor magnetische resonantie-cholangiopancreatografie (MRCP), en T1-gewogen sequenties van excretie-urografie na IV-gadoliniumcontrasttoediening .
Static-fluid MRU verdient de voorkeur boven excretory MRU bij de beeldvorming van patiënten met een verminderde nierfunctie, zwangere patiënten en patiënten met ureterale obstructie, met name wanneer er een redelijk risico van nefrogene systemische fibrose bestaat . Aangezien de T2-gewogen sequenties echter zonder IV-contrasttoediening worden uitgevoerd, zijn vaak aanpassingen van de beeldvorming nodig om de beeldvorming van de ureterus te optimaliseren.
De beeldvorming van de ureterus kan ook worden verbeterd, met name bij excretoire MRU, na de toediening van IV-contrastmateriaal, zoutoplossing en een diureticum om een meer uniforme contrastverdeling te verkrijgen . Hoewel uit het bewijsmateriaal blijkt dat DWI slechts een matige nauwkeurigheid vertoont voor de voorspelling van maligniteit van de nier, is de prestatie ervan als onafhankelijke test nog niet getest . De toevoeging van DWI aan T1- en T2-gewogen beeldvorming verhoogt de gevoeligheid bij het identificeren van UUT kanker met uitstekende inter-observer overeenkomst. Met name de combinatie van T2WI+DWI vertoont een sensitiviteit van 92-98% voor de diagnose van blaastumoren (figuur 5).
De nadelen van MRU zijn onder meer de kosten, beschikbaarheid, langere opnametijd, beelddegradatie door bewegingsartefacten, lagere ruimtelijke resolutie en diagnostisch vertrouwen bij de detectie van urotheliale maligniteit in vergelijking met CTU. Verwacht wordt echter dat de ontwikkeling van snellere sequenties en de optimalisering van 3-T MRI-protocollen deze problemen zullen oplossen.
Cystoscopie
Cystoscopie is nog steeds de methode bij uitstek voor de evaluatie van de urineblaas en mag niet worden vervangen door een excretiebeeldvormingstechniek. De recente EAU-richtlijnen bevelen ook aan dat cystoscopie moet worden uitgevoerd om een concomitante blaastumor uit te sluiten (figuur 7) wanneer UUT-kanker wordt gediagnosticeerd, met name wanneer auteurs opmerkelijke vals-positieve en vals-negatieve resultaten hebben aangetoond bij CTU en MRU in de detectie van blaastumoren in vergelijking met histopathologie bij patiënten met zichtbare hematurie . Een cystoscopie moet worden uitgevoerd op vrijwel alle patiënten met pijnloze zichtbare hematurie .
Figuur7:Blaas tumor (cystoscopie)
Cystoscopie onthult een exophytische, bloemkool-achtige groei met delicate bladeren en gebieden van ulceratie in overeenstemming met een urinaire blaas maligniteit (pijl).
Flexibele cystoscopie is een eenvoudige, snelle en veilige procedure die onder plaatselijke verdoving wordt uitgevoerd als dagkoffer met een betrouwbare geruststelling en waarmee operatieve patiënten in hetzelfde bezoek kunnen worden gediagnosticeerd en voorbereid op hun operatie .
Anderzijds wordt starre cystoscopie uitgevoerd onder algehele of spinale anesthesie, met name wanneer meer complexe aanvullende procedures worden verwacht. Een retrograde pyelo-ureterogram (RPUG) kan worden uitgevoerd op het moment van rigide cystoscopie om de bovenste luchtwegen in beeld te brengen als CTU nog niet is uitgevoerd .
Andere beeldvormende studies
Retrograde pyelo-ureterografie
CT urogram bleek een grotere diagnostische nauwkeurigheid te hebben dan RPUG voor de detectie van urotheliale laesie . Daarom is het gerechtvaardigd dat CTU wordt gebruikt vóór RP, als een enkele, niet-invasieve en uitgebreide test die gelijktijdige diagnose en/of stadiëring mogelijk maakt.
Retrograde pyelografie kan nog steeds worden gebruikt als tweedelijnsonderzoek om vuldefecten die zijn gedetecteerd op andere modaliteiten, niet-diagnostische CTU, of bij patiënten met nierinsufficiëntie of gevallen van contrastmiddelallergie, verder te karakteriseren. Retrograde pyelo-ureterografie kan alleen het ureterische lumen tonen en kan niet direct extrinsieke afwijkingen afbeelden (figuur 3).
Plain Radiography of the Kidneys, Ureters and Urinary Bladder (Plain X-ray KUB)
Plain X-ray KUB is momenteel van weinig waarde bij het onderzoek van patiënten met pijnloze hematurie en wordt niet gebruikt als eerstelijns beeldmodaliteit.
Excretoire urografie/Intraveneuze urografie (IVU)
Intraveneuze urografie is een goede keuze bij de evaluatie van urotheliale en intraluminale aandoeningen, maar is niet gevoelig genoeg voor het opsporen van niermassa’s <2-3 cm groot en is nu vervangen door CTU voor beeldvorming van de UUT . Het onderzoek van hematurie bij risicopatiënten met alleen IVU wordt niet langer aanbevolen.
Het belangrijkste voordeel van IVU is dat de gehele UUT met een hoge ruimtelijke resolutie in beeld wordt gebracht en dat naast beperkte functionele gegevens ook structurele informatie wordt verkregen. Het is in veel centra vaak de meest kostenefficiënte test.
Nadelen van IVU zijn echter de lange opnametijd, mogelijke gevaarlijke contrastreacties, de noodzaak van darmvoorbereiding en de blootstelling aan een aanzienlijke stralingsbelasting. De relatieve onnauwkeurigheid is de belangrijkste tekortkoming en zal binnenkort verouderd zijn.
Clinische follow-up
Er is een risico van 1-3% van de patiënten met een negatieve workup ontwikkelen maligniteit binnen drie jaar indien ongecontroleerd gelaten . Het beste beleidspanel van de American Urological Association (AUA) beveelt aan dat eerstelijnszorgartsen elke zes maanden gedurende drie jaar controleren op VH, nieuwe urinaire symptomen en positieve cytologie, en als de bevindingen tegen die tijd consequent negatief zijn, kan de follow-up worden gestaakt. BAUS beveelt aan dat herverwijzing naar de urologie nodig is indien er zich tijdens de primaire zorg follow-up VH of symptomatische niet-zichtbare hematurie (NVH) ontwikkelt, waarvan de duur niet duidelijk was gedefinieerd . Het Best Practice Advocacy Centre New Zealand heeft voor nefrologische oorzaken jaarlijkse controle aanbevolen met een urinedipstick, bloeddruk, eGFR en urine albumine/creatinine ratio/proteïne/creatinine ratio (ACR/PCR) zolang de hematurie aanhoudt, en voor urologische oorzaken jaarlijks gedurende twee jaar met een urinedipstick, eGFR, urine ACR/PCR en cytologie. Dankzij dit initiatief kan de eerstelijnsgezondheidszorg patiënten geruststellen die zich zorgen maken over aanhoudende hematurie, die intermitterend kan zijn maar ondanks een negatief onderzoek kan aanhouden. De indicatie voor verwijzing naar nefrologie en urologie is samengevat in tabel 2.
Verwijzing naar nefrologie
Een verhoging van het serumcreatinine van ≥0.3 mg/dl (>26,4 µmol/L), een procentuele stijging van het serumcreatinine met ≥50% (1,5-voudig ten opzichte van de uitgangswaarde) of vermindering van de urine-output (gedocumenteerde oligurie van minder dan 0.5 ml/kg per uur gedurende meer dan zes uur
Significante proteïnurie (ACR ≥30 mg/mmol of PCR ≥50 mg/mmol) naast hematurie doet intrinsieke nierziekte vermoeden
Glomerulaire hematurie met macroalbuminurie
Isolate hematurie (d.w.z, zonder significante proteïnurie) met hypertensie bij patiënten <40 jaar
zichtbare hematurie die samenvalt met een intercurrente (meestal bovenste luchtweginfectie)
verwijzing naar de urologie
zichtbare hematurie bij alle patiënten (ongeacht leeftijd)
patiënten met symptomatische, niet-zichtbare hematurie bij afwezigheid van een infectie van de bovenste luchtwegen
patiënten met symptomatische, niet-zichtbare hematurie bij patiënten met een infectie van de bovenste luchtwegen
.zichtbare hematurie bij afwezigheid van UTI of andere voorbijgaande oorzaken (ongeacht leeftijd)
Mannelijke patiënten met asymptomatische niet-zichtbare hematurie
Alle patiënten met asymptomatische niet-zichtbare hematurie en andere risicofactoren
Tabel 2: Indicaties voor verwijzing
† De aanwezigheid van dysmorfe rode bloedcellen, proteïnurie, cellulaire afzettingen en/of nierinsufficiëntie, of enige andere klinische indicator die verdacht is voor nierparenchymale ziekte, rechtvaardigt gelijktijdige nefrologische workup, maar sluit de noodzaak van urologische evaluatie niet uit.
‡ Bij vrouwen met asymptomatische niet-zichtbare hematurie <40 jaar is geen verwijzing naar urologie nodig.