Perifere neuropathieën van de Mediane, Radiale en Ulnaire zenuwen: MR Imaging Features

LEERDOELSTELLINGEN VOOR TEST 1

Na het lezen van dit artikel en het maken van de test, zal de lezer in staat zijn om:

-.	Basisprotocollen voor MR-beeldvorming kunnen beschrijven voor de evaluatie van perifere neuropathieën.
-.	Identificeer en beschrijf de normale anatomie in het gebied van de mediane, radiale en ulnaire zenuwen.
-.	De kenmerken herkennen van MR-beeldvorming bij frequent voorkomende neuropathieën van de zenuwen medianus, radialis en ulnaris.

Inleiding

Voor de evaluatie van perifere neuropathieën vertrouwden artsen van oudsher voornamelijk op informatie die werd verkregen uit een nauwkeurige klinische anamnese, een grondig lichamelijk onderzoek en elektrodiagnostische tests met elektromyografie, zenuwgeleidingsonderzoek en opnamen van somatosensorische evoked potentials (,1,,2). Omdat dergelijke diagnostische tests en onderzoeken echter geen ruimtelijke informatie geven over de zenuw en de omliggende structuren, is de informatie die zij opleveren soms onvoldoende om de diagnose te stellen (,3). In twijfelgevallen kan de arts vragen om een aanvullende beeldvormende evaluatie met ultrasonografie (US) of magnetische resonantie (MR) beeldvorming. De keuze van de beeldvormingsmodaliteit die moet worden gebruikt voor verdere work-up voor perifere neuropathieën hangt af van de anatomische locatie van de afwijking, de voorkeur van de arts, de lokale beschikbaarheid, en de individuele ervaring van de radioloog met elke modaliteit.

MR beeldvorming wordt nuttig geacht voor de beoordeling van neuromusculaire aandoeningen. Het geeft een hoge-resolutie weergave van zenuwen en maakt visualisatie mogelijk van primaire afwijkingen, zoals een massa laesie die een zenuw samendrukt, evenals secundaire afwijkingen, zoals zenuwvergroting en enhancement als gevolg van neuritis (,4). Het is echter mogelijk dat de primaire afwijking van de zenuw in sommige gevallen niet zichtbaar is. In dergelijke gevallen kan de diagnose en lokalisatie van de zenuwlaesie worden gesteld door veranderingen in de signaalintensiteit waar te nemen in de spier die door de abnormale zenuw wordt geïnnerveerd (,5).

Perifere neuropathieën kunnen worden gecategoriseerd naar oorzaak, als entrapment of niet-entrapment neuropathieën. Inklemmingsneuropathieën (ook wel zenuwcompressiesyndromen genoemd) van de mediane, radiale en ulnaire zenuwen worden gekenmerkt door veranderingen in de zenuwfunctie die worden veroorzaakt door mechanische of dynamische compressie. Zenuwbeknellingssyndromen ontstaan door anatomische beperkingen op specifieke plaatsen. Anatomische plaatsen die vatbaar zijn voor zenuwbeknellingssyndromen zijn plaatsen waar de zenuw door fibro-osseuze of fibromusculaire tunnels loopt of een spier penetreert (,6). Als er ook maar een kleine afwijking is van de normale anatomie of condities op deze plaatsen – bijvoorbeeld een anatomische variant of een degeneratieve verandering – kan de doorgang vernauwd worden, met zenuwbeknelling tot gevolg. In sommige gevallen kan repetitieve stress door overbelasting een verdere vernauwing van een reeds nauwe doorgang veroorzaken en tot zenuwbeknelling leiden. De bevindingen bij patiënten met neuropathieën zonder beknelling kunnen traumatische zenuwletsels, ontstekingsaandoeningen, polyneuropathieën en massa laesies op anatomische plaatsen zijn waar beknelling normaal gesproken niet voorkomt.

Dit artikel geeft een overzicht van de anatomie en de MR beeldvorming van de meest voorkomende perifere neuropathieën van de bovenste extremiteit. Wij gebruiken de term perifere neuropathieën van de bovenste extremiteit om afwijkingen van de mediane, ulnaire en radiale zenuwen samen te vatten. Aangezien de drie zenuwen uit verschillende strengen van de plexus brachialis voortkomen, bespreken we alleen zenuwafwijkingen die de zenuwen distaal van de plexus brachialis aantasten. Bijzondere aandacht wordt geschonken aan de zenuwcompressiesyndromen die het vaakst voorkomen in de bovenste extremiteit.

Technische overwegingen

Standaard MR-pulssequenties worden gebruikt om de anatomische kenmerken van normale en abnormale perifere zenuwen en de weefsels die hen omgeven, zichtbaar te maken. Onze ervaring is dat het axiale vlak het nuttigst is voor de beoordeling van perifere zenuwen van de bovenste extremiteit, aangezien al deze zenuwen in de lengterichting van het ledemaat georiënteerd zijn. Het gebruik van T1-gewogen spin-echo (SE) sequenties maakt het mogelijk fijne anatomische details te tonen, inclusief de fasciculaire structuur van de zenuw. Een normale zenuw op T1-gewogen beelden verschijnt als een gladde ronde of eivormige structuur met een MR-signaal dat isointense is met dat in de aangrenzende spier. Een rand van hyperintense signaal omringt vaak perifere zenuwen. De T1-gewogen sequentie kan, na toediening van een extracellulair gadoliniumhoudend contrastmiddel, nuttig zijn voor het aantonen van de anatomische relatie tussen zenuwfascikels en nauw daarmee samenhangende massa laesies (zie de paragraaf “Massa laesies” in dit artikel). Normale zenuwen lijken niet versterkt na intraveneuze toediening van een gadoliniumhoudend contrastmiddel. Het MR-signaal in normale perifere zenuwen op T2-gewogen beelden die zijn verkregen met snelle SE- of korte inversietijd inversieherstel (STIR)-sequenties is isointense tot licht hyperintense, vergeleken met de signaalintensiteit in normale spieren. Zenuwfascikels kunnen een signaalintensiteit hebben die iets hoger is dan die in het perineurium en het interne perineurale weefsel.

De keuze tussen conventionele SE- of snelle SE-technieken is een kwestie van voorkeur. In onze instelling worden STIR- en T2-gewogen vetonderdrukte snelle SE-sequenties gebruikt, vooral omdat deze minder acquisitietijd vergen dan conventionele SE-sequenties. STIR sequenties bieden het voordeel van een meer homogene vetonderdrukking dan kan worden bereikt met T2-gewogen vetonderdrukte sequenties, met name in anatomische gebieden met onregelmatige oppervlakken.

Bij patiënten bij wie de aanwezigheid van perifere neuropathie wordt vermoed, is een grondige beoordeling van de signaalkenmerken van de spieren op T1-gewogen SE en T2-gewogen vetonderdrukte of STIR beelden van het grootste belang. Aangezien de zenuw en het letsel daaraan niet altijd zichtbaar kunnen worden gemaakt, zelfs niet met MR-beeldvorming met hoge resolutie met gebruikmaking van speciale oppervlakte-spoelen, kunnen de aanwezigheid en het patroon van signaalveranderingen in de spieren van essentieel belang zijn voor de diagnose van zenuwstoornissen. MR-beeldvorming kan gemakkelijk afwijkingen zoals neurogeen spieroedeem of vette spieratrofie aantonen. STIR-sequenties zijn bijzonder gevoelig voor het afbeelden van spieroedeem (,5,,7). Neurogeen spieroedeem treedt op in acute en subacute stadia van denervatie en resulteert al 24-48 uur na denervatie in verlenging van de T2 relaxatietijd bij MR-beeldvorming met T2-gewogen of STIR-sequenties. Daarentegen zijn de tekenen van spierdenervatie bij elektromyografie pas 2-3 weken na het begin van een zenuwlaesie zichtbaar (,8,,9). Spieroedeem wordt veroorzaakt door een vergroting van haarvaten in de acute fase van de ontwikkeling van de laesie, gevolgd door de degeneratie van vezels en de ontwikkeling van subsarcolemmale vacuolen in de subacute fase (,8). Bovendien worden directe neurogene effecten, secundaire capillaire veranderingen als gevolg van lokale vasodilatoren, lokale metabolische effecten, en veranderingen in de bloedstroom beschouwd als factoren die kunnen bijdragen aan neurogeen spieroedeem (,8,,10,,11). Vette spieratrofie treedt op wanneer er sprake is van volledige chronische spierdenervatie. Vetspieratrofie ontwikkelt zich na enkele maanden denervatie en is het best zichtbaar op standaard T1-gewogen SE-beelden, die een kleiner volume en een hogere signaalintensiteit tonen in vergelijking met die van normaal spierweefsel (,12).

Entrapment Syndromes of the Median Nerve

De medianuszenuw ontspringt uit de mediale en laterale strengen van de plexus brachialis (C6 tot en met C8, T1). De zenuw volgt de arteria axillaris en ligt oppervlakkig aan de musculus brachialis in de bovenarm. Hij komt de onderarm binnen tussen de twee koppen van de pronator teres spier. Net distaal van dat punt geeft hij een aftakking aan de n. interosseus anterior (ante-brachialis) en loopt dan tussen de spieren flexor digitorum superficialis en profundus. Voordat hij onder het flexor retinaculum doorgaat en in de carpale tunnel komt, geeft hij de oppervlakkige palmaire tak af. Distaal van de carpale tunnel verdeelt hij zich in digitale en musculaire takken. In het proximale deel van de onderarm (juist distaal van de elleboog) worden de spieren pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus en flexor digitorum superficialis door de zenuw geïnnerveerd. De n. interosseus anterior levert de spieren flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus en pronator quadratus. Spieren intrinsiek aan de hand die geïnnerveerd worden door de n. medianus zijn onder meer de abductor pollicis brevis, de opponens pollicis, en de oppervlakkige kop van de flexor pollicis brevis (,5).

Neuropathieën veroorzaakt door beknelling van de n. medianus zijn onder meer het supracondylair processus syndroom, pronatorsyndroom, anterieur interossaal zenuwsyndroom, en carpaal tunnel syndroom.

Supracondylair processus syndroom

Definitie.-

Het supracondylair processus syndroom is een zeer zeldzame neuropathie die de n. medianus ter hoogte van de distale humerus aantast. Bij patiënten met deze aandoening is op conventionele röntgenfoto’s aan het anteromediale oppervlak van het distale opperarmbeen een ossale uitloper zichtbaar die processus supracondylaris wordt genoemd. De processus supracondylaris kan met de mediale epicondylus verbonden zijn door een vezelachtige band, die ligament van Struthers wordt genoemd (,13).

Origins.-

De processus supracondylaris is een aangeboren anatomische variatie die normaal voorkomt bij veel amfibieën, reptielen en zoogdieren, maar zelden bij de mens. Het ligament van Struthers is een overblijfsel van een tendineuze insertie van de latissimus dorsi spier in de mediale epicondylus, een structuur die typisch wordt aangetroffen bij klimmende zoogdieren (,14).

Klinische bevindingen.-

Patiënten ervaren paresthesie en gevoelloosheid van de aangedane hand. Bij sommige patiënten treden zwakte en atrofie op als gevolg van langdurige compressie van de nervus medianus (,14). Lokale pijn is waarneembaar bij fysieke palpatie bij mensen met een fractuur van het processus supracondylaris (,15). Het strekken van de elleboog kan symptomen uitlokken zoals paresthesie en gevoelloosheid. Bij sommige patiënten is het processus supracondylaris palpabel aan het distale aspect van de humerus. Er kunnen verschillen in spierkracht worden waargenomen tussen de aangetaste arm en de contralaterale arm. De aanwezigheid van bilateraal processus supracondylaris syndroom moet echter ook worden overwogen (,16). Elektrodiagnostisch onderzoek kan tekenen van zenuwcompressie aantonen, maar de resultaten van elektrodiagnostisch onderzoek kunnen in sommige gevallen ook normaal zijn (,15). De differentiële diagnose moet een hoge bifurcatie van de arteria brachialis, een hoge origo van de m. pronator teres, een afwijkende insertie van de m. coracobrachialis en andere anatomische varianten die compressie van de nervus medianus kunnen veroorzaken, omvatten (,6).

MR Imaging Features.-

De MR imaging bevindingen bij patiënten met het processus supracondylaris syndroom zijn niet goed beschreven (,14,,15) maar zijn waarschijnlijk onbelangrijk, omdat het processus supracondylaris op conventionele röntgenfoto’s goed in beeld wordt gebracht. Afgezien van de processus supracondylaris kan op MR-beelden het ligament van Struthers en de anatomische relatie tot de nervus medianus zichtbaar zijn (,14). Bovendien kan MR-beeldvorming nuttig zijn voor het opsporen van een radiografisch occulte fractuur van het processus supracondylaris (,15).

Pronatorsyndroom

Definitie.-

Pronatorsyndroom wordt gekenmerkt door chronische pijn in de onderarm ten gevolge van beknelling of compressie van de nervus medianus ter hoogte van de pronator teres spier.

Origins.-

Pronator syndroom ontstaat door beknelling of compressie van de n. medianus tussen de humerus (oppervlakkig) en de ulnaire (diep) koppen van de m. pronator teres, ter hoogte van de bicipitale aponeurose (lacertus fibrosus), of ter hoogte van de boog van de origo van de m. flexor digitorum superficialis (,Fig 1). Compressie en beknelling kunnen het gevolg zijn van anatomische beperkingen ten gevolge van aangeboren afwijkingen in de betrokken pezen of spieren, zoals hypertrofie van de pronator teres spierbuiken of aponeurotische verlenging van de biceps brachii spier (,17). Deze aandoeningen kunnen jarenlang klinisch geruisloos zijn en dan plotseling duidelijk worden na herhaalde pronatie-supinatie belasting (,17). Minder vaak voorkomende oorzaken van pronatorsyndroom zijn posttraumatisch hematoom, weke delen massa’s, langdurige externe compressie, en fractuur van de elleboog (b.v. Volkman fractuur) (,3).

Klinische bevindingen.-

Patiënten met pronatorsyndroom ervaren pijn en gevoelloosheid in het volaire aspect van de elleboog en onderarm, alsmede in de hand. Spierzwakte is meestal niet aanwezig. Lichamelijk onderzoek geeft pijn bij palpatie van de pronator teres spier, die stevig kan aanvoelen of het uiterlijk heeft van een harde massa. Een positief Tinel teken (dysesthesie veroorzaakt door over de zenuw te tikken) kan aanwezig zijn. De resultaten van elektrodiagnostische tests zijn vaak normaal. Soms worden bij elektromyografie denervatietekenen waargenomen in de spieren pronator teres, flexor carpi radialis en flexor digitorum superficialis. De geleidingssnelheid langs de n. medianus kan vertraagd zijn ter hoogte van de fossa antecubitalis. De differentiële diagnose moet cervicale radiculopathie, brachiale plexopathie, thoracaal uitlaatsyndroom en overbelastingssyndromen omvatten, in het bijzonder carpaal tunnel syndroom (,17,,18).

MR Beeldvormingskenmerken.-

De normale n. medianus is vaak slecht afgebeeld bij de elleboog vanwege de minimale hoeveelheid perifasciaal vet in deze regio (,19). Op axiale beelden is de n. medianus meestal zichtbaar tussen de spieren pronator teres en brachialis. Hij kan normaal lijken op de plaats van beknelling. In sommige gevallen worden er sequelae van zenuwbeschadiging, zoals verdikkingen of signaalafwijkingen, gevonden. De anatomische basis van het pronator syndroom is vaak onopvallend op MR beeldvorming tenzij er een massa of een ossale fractuur in de nabijheid van de zenuw aanwezig is. Daarom is, wanneer axonale degeneratie optreedt, een typisch patroon van spierdenervatie de sleutel voor de diagnose van pronator syndroom. De pronator teres en andere spieren die distaal van de plaats van de laesie door de n. medianus worden geïnnerveerd, kunnen een abnormaal hoge signaalintensiteit vertonen op T2-gewogen, vetonderdrukte, STIR- of T1-gewogen beelden (,Fig 2,).

Anterieur interossaal zenuwsyndroom

Definitie.-

Anterieur interossaal zenuwsyndroom (ook wel Kiloh-Nevin-syndroom genoemd) wordt veroorzaakt door beknelling of compressie van de anterior interossale zenuw in het proximale deel van de onderarm. De meeste laesies die leiden tot dit syndroom hebben een lokalisatie distaal van die typisch is voor laesies die het pronator syndroom veroorzaken (,Fig 3).

Origins.-

De meest frequente oorzaken van het anterieur interossaal zenuwsyndroom zijn directe traumatische schade en externe compressie. Traumatische zenuwbeschadiging kan het gevolg zijn van een operatie, veneuze punctie, injectie of druk van het gips. Externe compressie van de n. interosseus anterior kan worden veroorzaakt door verschillende anomalieën, waaronder een volumineuze tendineuze oorsprong van de kop van de m. pronator teres, een massa van zacht weefsel zoals een lipoom of ganglion, een accessoire spier, een fibreuze band afkomstig van de oppervlakkige flexor, of een vasculaire afwijking (,6).

Clinische bevindingen.-

Typisch ervaren patiënten met het anterieure interossale zenuwsyndroom een doffe pijn in het volaire aspect van de onderarm, gecombineerd met een acuut begin van spierzwakte. De spierzwakte treft de duim, de wijsvinger, en soms de middelvinger omdat de diepe buigspieren van deze vingers geïnnerveerd worden door de n. interosseus anterior (,6). Geïsoleerde zwakte van de duim, die bij sommige patiënten voorkomt, kan wijzen op geïsoleerde betrokkenheid van het specifieke fascikel dat de flexor pollicis longus innerveert (,20). Omdat de n. interosseus anterior niet de huid innerveert, is gevoelloosheid niet geassocieerd met het syndroom.

Patiënten met het n. interosseus anterior syndroom zijn niet in staat een “O” te vormen met duim en wijsvinger. Deze karakteristieke bevinding, het cirkelteken genoemd, is het gevolg van een gebrek aan innervatie van de m. flexor pollicis longus of de m. flexor digitorum profundus (,6). Spierkracht en onderarmomtrek kunnen verminderd zijn in de aangedane arm, vergeleken met die in de niet-aangedane arm (,21). Elektrodiagnostisch onderzoek kan denervatie van de aangedane spieren aantonen (,22). De differentiële diagnose van het voorste interossaal zenuwsyndroom omvat geïsoleerde laesies van de flexor pollicis longus pees, reumatoïde artritis, fracturen (humerus, radiaal of ulnaris), en een meer proximaal gelegen mediane zenuwlaesie waarbij de voorste interossale zenuwvezels selectief of preferentieel zijn aangedaan (het zogenaamde pseudo anterieur interossaal zenuwsyndroom) (,23,,24). Een mononeuritis zoals het syndroom van Parsonage-Turner (neuralgische amyotrofie) kan klinisch het syndroom van de n. interossea anterior nabootsen (,25).

MR Beeldvormingskenmerken.-

De n. interossea anterior wordt op MR-beelden meestal gezien tussen de spieren flexor digitorum superficialis en profundus. Bij patiënten met een typisch anterieur interossaal zenuwsyndroom met een acuut of subacuut begin tonen axiale T2-gewogen vetonderdrukte of STIR-beelden een verhoogde signaalintensiteit in de spieren flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus en pronator quadratus (,Fig 4,,,). Aangezien de vierde en vijfde vinger niet betrokken zijn bij het voorste interossale zenuwsyndroom, is de MR-signaalintensiteit van de overeenkomstige buigspieren normaal (,4). De meeste anatomische beperkingen en andere entiteiten die het anterieure interossale zenuwsyndroom veroorzaken, zijn niet zichtbaar op MR-beeldvorming (,Fig 5,,). Indien echter een focale beknelling of compressie van de zenuw zichtbaar is op MR-beeldvorming, kan deze anatomische informatie chirurgen helpen lange incisies in de fossa antecubitalis te vermijden en de invasiviteit van de chirurgische procedure tot een minimum te beperken (,6). Naast het diagnostische nut is MR-beeldvorming zeer geschikt voor het monitoren van de effecten van therapie bij patiënten met het voorste interossale zenuwsyndroom, met name de effecten van conservatief beheer met wijziging van activiteiten, immobilisatie, anti-inflammatoire medicatie of fysiotherapie (,21). Normalisatie van T2-gewogen spiersignaalintensiteit of van afwijkingen op STIR-beelden wijst op herstel van de zenuwfunctie, terwijl de bijkomende ontwikkeling van T1-gewogen MR-signaalintensiteitsafwijkingen wijst op verergering en chroniciteit van het voorste interossale zenuwsyndroom (bv. met vette spieratrofie) (,8).

Carpal Tunnel Syndrome

Definitie.-

Carpal tunnel syndroom is de meest voorkomende perifere neuropathie van de bovenste extremiteit en is het gevolg van compressie van de nervus medianus onder het transversale carpale ligament. Dit syndroom treft meestal vrouwen van middelbare leeftijd.

Oorsprong.-

Het carpale tunnelsyndroom kan het gevolg zijn van elk proces dat compressie van de n. medianus in de carpale tunnel veroorzaakt (,26). De mogelijke oorzaken van compressie omvatten diverse aangeboren, inflammatoire, infectieuze, idiopathische, en metabole of endocriene processen en aandoeningen (bijv. diabetes, zwangerschap en hypothyreoïdie) evenals trauma (,Fig 6,) en massa laesies (bijv. ganglion, lipoom, neurofibroom, fibrolipomateus hamartoom) (,Fig 7,) (,27). Repetitief gebruik kan ook bijdragen aan de ontwikkeling van carpaal tunnel syndroom.

Clinische bevindingen.-

Patiënten met carpaal tunnel syndroom ervaren een brandende pijn in de pols, die zowel proximaal naar de schouder- en nekregio als distaal naar de vingers kan uitstralen. Vaak wordt een sluipend begin van paresthesie of gevoelloosheid in de duim, wijsvinger (tweede vinger), middelvinger (derde vinger), en het radiale aspect van de vierde vinger beschreven; dit gevoelloosheidspatroon komt overeen met het innervatiepatroon van de nervus medianus aan de hand. De symptomen zijn vaak ’s nachts erger en worden verergerd door het herhaaldelijk buigen en strekken van de pols, door inspannend grijpen of door blootstelling aan trillingen. In de latere stadia ervaren patiënten onhandigheid van de hand als gevolg van thenar spierzwakte (,1). Bij lichamelijk onderzoek met percussie kunnen tintelingen (het Tinel-teken) in de nervus medianus ter hoogte van de pols worden waargenomen. De functie van de sensibele zenuw kan abnormaal zijn en kan gemakkelijk worden geëvalueerd door te testen met een lichte aanraking of een speldenprik. Resultaten van de Phalen manoeuvre (extreme flexie van de pols om te testen op dysesthesie), Flick test (schudden van de hand om te zien of de symptomen worden verlicht), en percussie (voor het Tinel teken) zijn vaak positief bij patiënten met carpaal tunnel syndroom. In ernstige of chronische gevallen kan spieratrofie van de eminence thanar aanwezig zijn (,28). Geleidingsonderzoek van de nervus medianus kan een vertraagd geleidingssignaal bij de pols aantonen, en naald-elektrode elektromyografie kan helpen bij het opsporen van denervatie in de intrinsieke handspieren (,22,,27). De differentiële diagnose bij patiënten met carpaal tunnel syndroom omvat laesies van het centrale zenuwstelsel, cervicale radiculopathie, brachiale plexopathie, ulnaire neuropathie bij de elleboog, en andere focale neuropathieën van de bovenste extremiteit, waaronder proximale medianeus laesies (,27).

MR Imaging Features.-

De n. medianus wordt meestal waargenomen op een plaats oppervlakkig aan de tweede flexor digitorum superficialis pees of interposed tussen de flexor digitorum superficialis pezen en de flexor pollicis longus pees (,27). Op axiale dwarsdoorsnede ziet de zenuw er meestal eivormig uit in het proximale deel van de carpale tunnel en steeds vlakker ter hoogte van het pisiforme bot en in het distale deel van de carpale tunnel. MR beeldvormingsbevindingen bij patiënten met carpaaltunnelsyndroom kunnen direct gerelateerd zijn aan de zenuw (grootte, vorm, signaalintensiteit) of aan de andere inhoud van de carpaaltunnel. Bij carpaletunnelsyndroom wordt de zenuwvergroting het best beoordeeld ter hoogte van het pisiforme bot, waar de diameter 1,6-3,5 maal zo groot is als ter hoogte van het distale radioulnargewricht (,29,,30). Afplatting van de nervus medianus bij patiënten met dit syndroom kan het best worden beoordeeld door de diameter van de zenuw ter hoogte van de haak van het hamaat te vergelijken met die ter hoogte van het distale spaakbeen (,30). MR-bevindingen kunnen ook een verhoogde zenuwsignaalintensiteit op T2-gewogen vetonderdrukte of STIR-beelden en buiging van het flexor retinaculum ter hoogte van de haak van het hamaat omvatten (,27,,30).

De sensitiviteit en specificiteit van al deze MR tekenen voor carpaal tunnel syndroom zijn echter laag (sensitiviteit, 23%-96%; specificiteit, 39%-87%), en om deze reden speelt MR beeldvorming geen rol bij de klinische beoordeling van carpaal tunnel syndroom (,31). Desalniettemin heeft MR-beeldvorming klinisch nut wanneer de oorzaak van het carpale-tunnelsyndroom een neoplasma (bijv. neurofibroom), artritis (bijv. jichtige tophi, reumatoïde tenosynovitis) of een congenitale afwijking (bijv. afwijkende lumbricale spieren) is en bij de evaluatie van de postoperatieve pols.

Posterior Interosseous Nerve Syndrome and the Radial Nerve

Posterior interosseous nerve syndrome is een neuropathie veroorzaakt door beknelling of compressie van de radiale zenuw. De n. radialis ontspringt uit de achterste streng van de plexus brachialis (C5 tot C8, T1). De zenuw volgt de arteria brachialis dorsaal, draait rond de humerus, kruist onder de m. teres major en daalt dan af tussen de mediale en laterale buiken van de m. triceps, waarna hij door de spiraalvormige groef van de humerus loopt. Ongeveer 10 cm proximaal van de laterale epicondylus kruist de n. radialis van het dorsale aspect van de bovenarm naar het volaire aspect van de elleboog door het laterale intermusculaire septum. Net anterior van de laterale epicondylus verdeelt de zenuw zich in een diepe motorische tak en een oppervlakkige sensorische tak. De diepe motorische tak dringt door de musculus supinator en loopt langs het dorsale aspect van het membrana interossea naar beneden. Na het verlaten van de musculus supinator wordt de diepe motorische tak de n. interosseus posterior genoemd. De oppervlakkige sensorische tak van de n. radialis volgt de arteria radialis en innerveert het dorsale aspect van de duim alsook de wijsvinger en de middelvinger. Ter hoogte van de bovenarm geeft de n. radialis motorische takken af, die de spieren triceps en anconeus voeden. Ter hoogte van de elleboog, vóór de aanhechting aan de musculus supinator, geeft de n. radialis takken af die de spieren brachioradialis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis en supinator bevoorraden. Distaal van deze laatste is het meest voorkomende vertakkingspatroon van de n. radialis naar de spieren extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, en extensor indicis (,5,,32).

Definitie

Posterior interosseous nerve syndrome, ook wel aangeduid als deep radial nerve syndrome of supinator syndrome, is het gevolg van radiale zenuwbeknelling of compressie ter hoogte van de supinator spier, in de proximale onderarm (,Fig 8). Het syndroom kan zich klinisch uiten in twee verschillende vormen, met ofwel pijn ofwel spierzwakte als voornaamste symptoom (,33).

Origins

Er zijn verschillende plaatsen waar compressie van de radiale zenuw kan optreden. De meest voorkomende plaats van zenuwcompressie is aan de proximale rand van de supinator spier. Op dit niveau kan de arcade van Frohse worden aangetroffen. De arcade van Frohse, een aangeboren variant die bij 30%-50% van de algemene bevolking voorkomt, wordt gedefinieerd als een fibreuze aanhechting tussen de spieren brachialis en brachioradialis (,32,,34). Minder vaak voorkomende potentiële plaatsen van compressie van de n. radialis zijn fibreuze verklevingen en banden aan het voorste radiohumerale gewrichtskapsel, abnormale recurrente bloedvaten die de n. interossea posterior (leiband van Henry) kruisen, een intermusculair septum tussen de m. extensor carpi ulnaris en de m. extensor digitorum minimi, en fibreuze verklevingen aan de rand van de m. extensor carpi radialis brevis en de distale rand van de m. supinator (,35). Het posterieure interossale zenuwsyndroom wordt soms veroorzaakt door overbelasting (bijv. bij atleten of violisten), externe compressie (bijv. door het gebruik van krukken), een radiuskopfractuur, weke delen tumoren (ganglion, lipoom), septische artritis, synoviale chondromatose, of reumatoïde synovitis (,34,,36-,42).

Klinische bevindingen

Patiënten met het posterieure interossale zenuwsyndroom presenteren zich overwegend met pijn in de onderarm, een symptoom dat niet specifiek is voor het posterieure interossale zenuwsyndroom. Andere patiënten met het posterieure interossale zenuwsyndroom beschrijven zwakte van de strekspieren als voornaamste symptoom. Omdat bij het posterieur interossaal zenuwsyndroom de oppervlakkige sensibele tak van de n. medianus aftakt boven de plaatsen van compressie, is er geen sprake van gevoelsstoornissen of gevoelloosheid. Er is pijn in de proximale onderarm en gevoeligheid in de zenuw ter hoogte van de musculus supinator (,34). Er is geen Tinel teken. Een typische handpositie wordt gezien bij patiënten met een posterieur interossaal zenuwsyndroom: Omdat de strekspieren van de vingers zijn aangedaan, is het moeilijk of onmogelijk om de vingers te strekken. De vingers zakken onmiddellijk in palmaire richting zodra de externe extensie vrijwillig wordt beëindigd. Bovendien wijkt de hand radiaal tijdens de extensie van de pols, als gevolg van zwakte van de m. extensor carpi ulnaris. Onvrijwillige flexie van de pols in palmaire richting, die wordt gezien bij complete nervus radialis palsy, is niet aanwezig bij patiënten met een posterieur interossaal zenuwsyndroom (,6). Incomplete vormen van het posterieure interossale zenuwsyndroom komen voor waarbij slechts enkele vingers afhangen, afhankelijk van welke spieren zijn aangedaan (,34). Bij elektrodiagnostisch onderzoek wordt op de plaats van de compressie een geleidingsblokkade of een verlenging van de geleidingsvertraging van de nervus radialis gezien. De resultaten van elektrodiagnostisch onderzoek kunnen bij veel patiënten echter normaal of dubbelzinnig zijn, en goed vastgestelde elektrofysiologische criteria voor de diagnose bestaan nog niet (,34). De differentiële diagnose van het posterieure interossale zenuwsyndroom omvat gewoonlijk laterale epicondylitis of tenniselleboog, evenals andere chronische pijnsyndromen van de onderarm (,43).

MR Beeldvormingskenmerken

Bij de meeste mensen kan de nervus radialis gemakkelijk worden gedetecteerd op axiale T1-gewogen beelden als een structuur met lage signaalintensiteit bij het ellebooggewricht, waar de zenuw tussen de spieren brachialis en brachioradialis loopt (,3). De n. interosseus posterior kan ook meer distaal worden geïdentificeerd, waar hij de musculus supinator penetreert. Als gevolg van compressie kan de n. interosseus posterior op T2-gewogen, vetonderdrukte of STIR-beelden een hoge signaalintensiteit vertonen. Bij patiënten met een posterieur interossaal zenuwsyndroom is directe visualisatie van een compressie-anatomische structuur zelden mogelijk op MR-beeldvorming. Af en toe kan de arcade van Frohse worden gezien als een band met lage signaalintensiteit aan de proximale rand van de supinator-spier (,1). De diagnose van een posterieur interossaal zenuwsyndroom is echter voornamelijk gebaseerd op het denervatiepatroon van de spier, dat het niveau van de zenuwlaesie kan aangeven. In het algemeen treft een proximale laesie alle spieren die door de n. radialis geïnnerveerd worden, terwijl een meer distaal gelegen laesie spieren kan sparen die geïnnerveerd worden door motorische takken die meer proximaal van de laesie afgaan (,19). In een typisch geval van een posterieur interossaal zenuwsyndroom, waarbij spierzwakte het voornaamste symptoom is, kunnen de spieren supinator, extensor digitorum, extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, en extensor indicis een abnormale signaalintensiteit hebben, terwijl de extensor carpi radialis spier gespaard blijft (,Fig 9,). De exacte plaats van de laesie kan in dergelijke gevallen bepaald worden zelfs zonder directe visualisatie van de anatomische structuur die de posterieure interossale zenuw samendrukt. De vraag wat de geschikte chirurgische behandeling is, is momenteel omstreden. In de toekomst kan informatie verkregen met MR beeldvorming echter van grote waarde zijn voor de chirurgische planning en behandeling van het posterieure interossale zenuwsyndroom (,6).

Entrapment Syndromes of the Ulnar Nerve

De nervus ulnaris ontspringt uit het mediale koord van de plexus brachialis (C8 en T1). De zenuw volgt de arteria brachialis en axillaris mediaal en neerwaarts naar het midden van het opperarmbeen. Vervolgens verloopt de zenuw dorsaal, dringt door het mediale intermusculaire septum, daalt af langs de mediale kop van de tricepsspier, en komt ten slotte in de cubitale tunnel, die gelegen is aan de mediale condyl van de elleboog. Distaal van de cubitale tunnel ligt de n. ulnaris tussen de twee koppen van de m. flexor carpi ulnaris en loopt distaal tussen de m. flexor carpi ulnaris en de m. flexor digitorum pro-fundus naar het volaire aspect van de pols (,5). Ter hoogte van de pols loopt de n. ulnaris door het kanaal van Guyon. Distaal van het Guyonkanaal verdeelt zij zich in oppervlakkige en diepe motorische takken. De diepe motorische tak loopt eerst lateraal naar de hypothenar spieren en vervolgens mediaal, diep naar de intrinsieke spieren van de hand. Ter hoogte van de bovenarm worden geen spieren geïnnerveerd door de n. ulnaris. Ter hoogte van de elleboog geeft de n. ulnaris motorische takken af aan de m. flexor carpi ulnaris en aan de ulnaire helft van de m. flexor digitorum profundus. De radiale helft van deze laatste wordt geïnnerveerd door de n. interosseus anterior (zie “Entrapment syndromen van de Mediane Zenuw”). In het distale deel van de onderarm geeft de n. ulnaris een dorsale sensorische tak af die het ulnaire aspect van het dorsum van de hand innerveert. In de handpalm raakt de oppervlakkige tak de m. palmaris brevis, de huid van het ulnaire gedeelte van de handpalm en de ulnaire zijde van de vierde en vijfde vinger aan. De diepe motorische tak levert de hypothenaire spieren (d.w.z. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, en opponens digiti minimi), de diepe kop van de flexor pollicis brevis, de adductor pollicis, en de dorsale en palmaire interossale spieren, alsmede de derde en vierde lumbricale spieren van de hand (,44).

De neuropathieën die ontstaan door beknelling van de nervus ulnaris omvatten het cubital tunnel syndroom en het Guyon kanaal syndroom.

Cubital Tunnel Syndrome

Definitie.-

Cubital tunnel syndroom is de tweede meest voorkomende perifere neuropathie van de bovenste extremiteit. Matige compressie van de zenuw in de cubitaaltunnel, zoals optreedt door fysiologische afname van het cubitaaltunnelvolume tijdens elleboogflexie, kan normaal zijn en niet resulteren in neuropathie (,45). Het cubital tunnel syndroom ontstaat door pathologische compressie of een laesie van de nervus ulnaris in de cubital tunnel, waar de zenuw onder het retinaculum van de cubital tunnel doorgaat (ook bekend als het epicondyloolecranon ligament of Osborne band) (,6).

Origins.-

De mogelijke oorzaken van het cubital tunnel syndroom zijn overbelasting, subluxatie van de nervus ulnaris als gevolg van aangeboren laxiteit in het fibreuze weefsel, humerusfractuur met losse lichaampjes of eeltvorming, een artritische uitloper van de epicondylus of het olecranon, een spierafwijking (bv. een musculus anconeus epitrochlearis), een weke delenmassa, ganglion, osteochondroma, synovitis secundair aan reumatoïde artritis, infectie (bv. tuberculose), en bloeding. Andere mogelijke oorzaken zijn acute of chronische externe compressie (bijv. “sleepy palsy”, peri-operatieve schade), trauma (bijv. door gebruik van een drilboor), en compressie door een verdikt retinaculum (of arcuate ligament) van de flexor carpi ulnaris spier (,6,,46,,47).

Klinische bevindingen.-

Patiënten ervaren meestal pijn in het mediale aspect van de elleboog, en de pijn verergert meestal bij buigen van de elleboog. Bovendien kunnen patiënten paresthesie of gevoelloosheid hebben in het ulnaire aspect van de handpalm en in de vingers. Velen ervaren ook zwakte die alle spieren aantast die door de nervus ulnaris worden geïnnerveerd. Lichamelijk onderzoek toont gevoeligheid in de cubitustunnel. De nervus ulnaris kan subluxatie ondergaan bij palpatie ter hoogte van de epicondylus medialis. Typisch wordt een klauwachtige houding van de hand gezien bij patiënten met laesies van de n. ulnaris. Cutane sensatie is gestoord in het ulnaire sensorische gebied. De resultaten van elektrodiagnostisch onderzoek kunnen wijzen op een afname van de zenuwgeleidingssnelheid of een volledige uitval van zenuwgeleiding bij de elleboog. Discriminatief onderzoek van de nervus ulnaris kan helpen de precieze plaats van de laesie te bepalen (,2).

MR beeldvormingskenmerken.-

In de cubitale tunnel is de normale nervus ulnaris het best zichtbaar posterieur van de mediale epicondylus op axiale T1-gewogen MR-beelden, waarop hij verschijnt als een ronde hypointense structuur omgeven door vet. Bij patiënten met het cubital tunnel syndroom kan de zenuw verschijnen met een verhoogde signaalintensiteit op beelden verkregen met T2-gewogen of STIR sequenties (,Fig 10,). Nervus ulnaris dislocatie is wellicht het duidelijkst te zien op axiale beelden die tijdens elleboogflexie zijn verkregen (,3). In aanwezigheid van zenuwbeknelling kunnen MR-beelden artrose, synovitis, bot- en spieranomalieën of massa’s als oorzaak van het syndroom laten zien. MR-beeldvormingsbevindingen die wijzen op denervatie van de ulnaire spieren zijn oedeem of vettige atrofie van de flexor digitorum profundus, flexor carpi ulnaris (, Fig 11,), en een van de ulnaire intrinsieke spieren van de hand. MR-beelden van de elleboogregio worden vaak verkregen om de klinische diagnose te staven of de oorzaak te bepalen van het cubital tunnel syndroom of van mislukte operatie van de nervus ulnaris transpositie (,6). Daarnaast kunnen MR-beelden van de cervicale wervelkolom, de plexus brachialis, de thoracale uittrede en de bovenarm en onderarm (inclusief pols en hand) worden gemaakt om bij sommige patiënten het zogenaamde “double-crush”-fenomeen uit te sluiten. Bij aanwezigheid van het double-crush fenomeen veroorzaakt compressie op één plaats langs een zenuw een verhoogde gevoeligheid voor compressie neuropathie langs het gehele verloop van de zenuw (,34).

Guyon kanaal syndroom

Definitie.-

Guyon kanaal syndroom ontstaat door een laesie van de nervus ulnaris ter hoogte van het Guyon kanaal (ook wel de pisohamate tunnel genoemd) (,Fig 12). Het dak van het Guyon kanaal bestaat uit het palmaire carpale ligament, de m. palmaris brevis, en de origines van de hypothenaire spieren. De pezen van de flexor digitorum profundus, het transversale carpale ligament, de pisohamate en pisometacarpale ligamenten, en de opponens digiti minimi vormen de bodem van het Guyon-kanaal. De mediale rand omvat het pisiforme bot en de flexor carpi ulnaris pees. De laterale wand bestaat uit de pezen van de extrinsieke flexoren, het transversale carpale ligament, en de haak van het hamaat. Het Guyon-kanaal begint bij de proximale rand van de volaire carpale ligamenten en eindigt bij de fibreuze boog van de hypothenaire spieren (,48,,49).

Origins.-

Mogelijke oorzaken van laesies van de nervus ulnaris ter hoogte van het Guyonkanaal zijn onder meer ganglia, lipomen en andere cysten; afwijkingen aan ligamenten of spieren; aneurysmata van de arteria ulnaris; fracturen van het spaakbeen, pisiforme bot, haak van het hamaat, of andere polsbeenderen; en chronisch repetitief trauma, zoals bij stuurverlamming bij wielrenners (,44,,50-,58).

Clinische bevindingen.-

Patiënten ervaren pijn in de pols, gevoelsafwijkingen, en spierzwakte die de vingers beïnvloedt. Bij het Guyon-kanaalsyndroom zijn de symptomen afhankelijk van de plaats van de laesie ten opzichte van de nervus ulnaris bifurcatie. De meest voorkomende laesie (type 1 laesie) wordt gevonden op een plaats proximaal van het Guyon kanaal en wordt gekenmerkt door gevoelsverlies gecombineerd met zwakte van alle ulnaire intrinsieke handspieren. Een geïsoleerde laesie van de diepe motorische tak op een plaats onmiddellijk distaal van de bifurcatie (type 2 laesie) beïnvloedt alle ulnaire intrinsieke handspieren maar veroorzaakt geen sensorisch verlies. Een laesie van de diepe motorische tak op een plaats distaal van de hypothenaire takken (type 3 laesie) beïnvloedt de interosseus- en lumbricale spieren maar spaart de hypothenaire spieren. Sensorieel verlies zonder zwakte is indicatief voor een geïsoleerde laesie van de oppervlakkige tak (type 4 laesie) (,44,,46). Lichamelijk onderzoek toont meestal gevoeligheid bij percussie over de nervus ulnaris ter hoogte van de pols, vooral bij patiënten bij wie de sensibele vezels van de nervus ulnaris zijn aangedaan. Het resultaat van tweepunts discriminatie en sensibiliteitstesten kan abnormaal zijn aan de ulnaire zijde van de vierde en vijfde vinger. Het resultaat van sensorische testen op het dorsum van de hand is normaal, omdat dit gebied wordt geïnnerveerd door de dorsale tak van de nervus ulnaris. Zwakte of atrofie van intrinsieke handspieren kan ook aanwezig zijn, afhankelijk van de plaats van de laesie en het corresponderende spierdenervatiepatroon. Verminderde kracht bij knijpen en grijpen, en een abductiedeformiteit van de pink (ook bekend als Wartenberg teken van de nervus ulnaris), kunnen ook worden waargenomen. De resultaten van elektrodiagnostisch onderzoek tonen een verlengde distale motorische latentie of geleidingsstoornissen langs de ulnaire vezels naar de hypothenaire spieren of de eerste dorsale interossale spier, gecombineerd met een normale sensorische respons van de dorsale nervus ulnaris (,2). De differentiële diagnose omvat afwijkingen van de arteria ulnaris, meer proximale ulnaire neuropathieën (bijv. cubital tunnel syndroom, thoracic outlet syndroom, cervicale radiculopathie), amyotrofische laterale sclerose, focale motor neuron myelopathie, syringomyelia, en Pancoast tumor (,6,,59).

MR beeldvormingskenmerken.-

T1-gewogen sequenties zijn het meest geschikt voor het identificeren van de nervus ulnaris binnen het Guyon-kanaal. Op T1-gewogen beelden verschijnt de zenuw als een ronde of eivormige structuur omgeven door een kleine hoeveelheid vet. De bifurcatie van de nervus ulnaris is normaal gesproken goed te zien, en het verloop van beide takken kan distaal worden gevolgd (,3). Bij patiënten met laesies van de nervus ulnaris in het Guyonkanaal moeten de grootte en de signaalintensiteit van de zenuw worden beoordeeld. MR-beeldvorming kan de aanwezigheid van een massa laesie helpen uitsluiten en kan compressie door een afwijkende of accessoire spier of fibreuze band aantonen (,3). Bovendien is MR-beeldvorming een uitstekende methode voor het opsporen van afwijkingen in de intrinsieke handspieren (,Fig 13,,). Het patroon van spierafwijkingen dat bij MR-beeldvorming wordt gezien, correleert goed met het patroon van klinische bevindingen van spierdenervatie.

Nonentrapment neuropathieën

Naast de anatomisch bepaalde plaatsen waar compressie neuropathieën (entrapment syndromen) optreden, kunnen perifere neuropathieën op elke plaats in het verloop van de mediane, ulnaire en radiale zenuwen optreden. Niet-entrapment neuropathieën zijn perifere neuropathieën die niet worden veroorzaakt door zenuwbeknelling op voorbestemde anatomische plaatsen. Niet-entrapment neuropathieën omvatten neuropathieën ten gevolge van zenuwletsels en infecties, inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathieën, en polyneuropathieën en neuropathieën veroorzaakt door massa’s.

Nerve letsels

De meeste patiënten met een acuut perifeer zenuwletsel worden niet doorverwezen voor MR beeldvorming. Patiënten bij wie een acute zenuwdoorsnijding wordt vastgesteld op basis van de klinische voorgeschiedenis in combinatie met de resultaten van lichamelijk en elektrodiagnostisch onderzoek, worden meestal geopereerd. Veel letsels leiden echter niet tot doorsnijding van de zenuw (,1). Bij patiënten zonder zenuwdoorsnijding kan het voor clinici moeilijk zijn onderscheid te maken tussen zenuwletsels die spontaan herstellen (neurapraxische en axonotmetische letsels, volgens het Seddon classificatiesysteem) en zenuwletsels die niet spontaan herstellen en waarvoor een operatie nodig kan zijn (neurotmetische letsels). MR-beeldvorming kan helpen bij de differentiatie tussen axonotmetische en neurotmetische laesies op basis van kenmerken van zenuw- en spiersignaalintensiteit op verschillende tijdstippen na zenuwletsel (,57). Bij axonotmetische letsels, met axonale regeneratie na verloop van tijd, is er een volledige remissie van elke afwijking van ofwel de zenuw ofwel de geïnnerveerde spier. De tijd die nodig is voor axonale regeneratie kan variëren, afhankelijk van de ernst van de zenuwlaesie. Daarentegen verdwijnen MR-afwijkingen bij neurotmetische laesies niet na verloop van tijd, omdat de zenuw zich niet regenereert (,8,,11). Een typische elektrodiagnostische bevinding bij neurapraxische zenuwlaesies is focale blokkering of vertraging van de zenuwgeleiding. Actiepotentialen van de motorische eenheden kunnen normaal zijn. Typische MR-beeldvormingsbevindingen bij neurapraxische zenuwlaesies zijn een focale toename van zenuwsignaalintensiteit op T2-gewogen en STIR-beelden, gecombineerd met matige of geen afwijkingen in spiersignaalintensiteit. Bij axonotmetische zenuwletsels wordt aanvankelijk bij elektrodiagnostisch onderzoek een tekort aan zenuwgeleiding distaal van het letsel waargenomen, dat geleidelijk zijn hoogtepunt bereikt na 1-2 weken. Axonotmetische letsels herstellen zich binnen enkele weken na axonale regeneratie. Typische MR beeldvormingsbevindingen bij axonotmetische laesies zijn voorbijgaande verhogingen van de zenuwsignaalintensiteit distaal van de plaats van het letsel op T2-gewogen en STIR beelden, gevolgd door normalisatie van de zenuwsignaalintensiteit met axonale regeneratie. Bovendien kunnen voorbijgaande tekenen van spierdenervatie reeds 24-48 uur na het letsel optreden, bevindingen die geleidelijk normaliseren met spierregeneratie. Bij elektrodiagnostisch onderzoek wordt axonale degeneratie in neurotmetische letsels gewoonlijk gemanifesteerd als een aanhoudende afwezigheid van zenuwgeleiding distaal van het letsel. Bij MR-beeldvorming verdwijnt de verhoogde zenuwsignaalintensiteit op T2-gewogen en STIR-beelden zeer laat, en voorbijgaande tekenen van spierdenervatie (bv. neurogeen oedeem) worden gewoonlijk gevolgd door vermindering van het spiervolume en vettige atrofie van de spier (,1).

De verhoogde signaalintensiteit die in gewonde perifere zenuwen op T2-gewogen en STIR-beelden wordt gezien, kan endoneuriaal of perineuriaal oedeem weerspiegelen als gevolg van veranderingen in de bloed-nerfbarrière; veranderingen in watergehalte als gevolg van veranderde axoplasmastroom; ontsteking, zoals blijkt uit een macrofaagrespons, of de aanwezigheid van afbraakproducten van axon en myeline (,60,,61). MR-beeldvorming van acute zenuwletsels en zenuwherstel kan in de toekomst vooruitgang boeken door het gebruik van nieuwe MR-beeldvormingstechnieken en contrastmiddelen (bv. kleine superparamagnetische ijzeroxidedeeltjes) die het mogelijk kunnen maken de activiteit van macrofagen in beschadigde zenuwen in beeld te brengen (,61). Samen kunnen deze technieken clinici helpen bij de beslissing tussen chirurgie en conservatieve behandeling.

Infecties

Verschillende virale en bacteriële infectieuze agentia kunnen een neuropathie veroorzaken waarbij de klinische symptomen lijken op die van een focale zenuwstoring. De meest voorkomende infectieuze agentia zijn het humaan immunodeficiëntie virus, varicellazoster virus, herpes simplex virus, poliomyelitis virus, en cytomegalovirus. Bacteriële infecties zoals lepra, tuberculose en difterie kunnen ook leiden tot neuropathische manifestaties. Klinische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek zijn de sleutels tot de diagnose. MR-beeldvorming heeft geen nut voor de evaluatie van perifere zenuwen bij patiënten met infectieuze neuropathieën.

Inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathieën

Inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathieën zijn immuungemedieerde neuropathieën die worden gekenmerkt door meervoudige foci van demyelinisatie en axonale degeneratie van perifere zenuwen. De classificatie van inflammatoire demyeliniserende neuropathieën is gebaseerd op de vraag of hun begin acuut of chronisch is.

De meest voorkomende acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie is het syndroom van Guillain-Barré, dat zich manifesteert met snel progressieve spierzwakte en hyporeflexie. De benen worden meestal het eerst getroffen, met vervolgens toenemende betrokkenheid van de armen en het gezicht. Bij patiënten met het syndroom van Guillain-Barré kan MR-beeldvorming van de wervelkolom en de cauda een versterking van de zenuwwortels of een lichte versterking van de intrathecale zenuwwortels laten zien na toediening van een gadoliniumverbinding. Deze versterking komt overeen met de karakteristieke perineuriale ontstekings- en demyeliniserende processen van het Guillain-Barré-syndroom (,62).

Er zijn verschillende vormen van chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie (CIDP) beschreven. Zij worden, volgens de geassocieerde klinische manifestaties en symptomen, als volgt genoemd: klassieke CIDP, sensorische CIDP, multifocaal verworven demyeliniserende sensorische en motorische neuropathie, distaal verworven demyeliniserende sensorische neuropathie, en multifocale motorische neuropathie met of zonder geleidingsblok (,63). Deze aandoeningen verschillen niet alleen in hun klinische manifestaties, maar ook in hun elektrofysiologische en laboratorium kenmerken en hun reacties op behandeling. Het classificatiesysteem is echter nog in ontwikkeling naarmate geavanceerde laboratoriumanalyses leiden tot een beter begrip van deze complexe neurologische aandoeningen (,64). Tot op heden zijn slechts enkele subtypes van CIDP onderzocht met MR beeldvorming. In deze paragraaf wordt een kort overzicht gegeven van de MR-beeldvormingskenmerken van klassieke CIDP, multifocale motorische neuropathie en CIDP die samenvalt met monoklonale gammopathie.

MR beeldvormingskenmerken van klassieke CIDP zijn vergelijkbaar met die van multifocale motorische neuropathie. Klassieke CIDP wordt gekenmerkt door een progressieve symmetrische zwakte van de ledematen, terwijl multifocale motorische neuropathie een asymmetrische distributie heeft (,Fig 14,,). Verhoogde signaalintensiteit van de aangetaste zenuwen kan worden waargenomen op T2-gewogen of STIR-beelden (een bevinding die kan worden geassocieerd met diffuse zenuwzwelling), en contrastversterking van de zenuwen kan worden waargenomen op T1-gewogen beelden na intraveneuze toediening van een gadoliniumchelaat (,65). Het pathologische substraat van deze MR-beeldvormingsbevindingen is niet bekend; de signaalintensiteitsafwijkingen kunnen echter het gevolg zijn van demyelinisatie of verhoogde permeabiliteit van de bloed-zenuwbarrière, terwijl zenuwzwelling kan worden veroorzaakt door ontsteking en oedeem (,65). Bij klassieke CIDP kunnen op MR-beelden ook hypertrofische veranderingen van het uibol-type als gevolg van repetitieve demyelinisatie en remyelinisatie worden waargenomen langs het verloop van de mediaan-, radiaal- en ulnaire zenuwen (,66).

CIDP kan ook voorkomen in associatie met monoklonale gammopathie van onbekende betekenis. Bij sommige patiënten kan het op basis van de klinische bevindingen moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen CIDP geassocieerd met een monoklonale gammopathie van onbekende betekenis en een distale demyeliniserende perifere neuropathie. Bij deze patiënten kan op MR-beelden het proximale distributiepatroon van de zenuwafwijkingen te zien zijn, dat kenmerkend is voor CIDP geassocieerd met monoklonale gammopathie en niet wordt gezien bij distale demyeliniserende perifere neuropathieën (,64). Typische bevindingen bij MR-beeldvorming van de wervelkolom, de plexus brachialis en de proximale zenuwen medianus, radialis en ulnaris zijn verhoogde signaalintensiteiten op T2-gewogen of STIR-beelden en zwelling van de zenuwwortels, het brachiale snoer en de proximale zenuwen. Contrastversterking van de zenuwen wordt meestal niet gezien (,64).

Polyneuropathieën

Polyneuropathieën worden onderscheiden op basis van de plaats van de laesie, die het perikaryon van de zenuwcellen kan aantasten (in aanwezigheid van een hoge concentratie kwik, aluminium of cadmium, of met medicijnen zoals adriamycine en vincristine); het axon (bij patiënten met diabetes mellitus, ethanolvergiftiging, uremie of een tekort aan thiamine of pyridoxine); de zenuwschede (bij patiënten met sphingolipidose, paraproteïnemie of een erfelijke neuropathie zoals de ziekte van Charcot-Marie-Tooth); en de weke delen die de perifere zenuwen omgeven (bij patiënten met vasculitis of een stofwisselingsziekte). Bij patiënten met een polyneuropathie kan MR-beeldvorming van de hersenen of de wervelkolom betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel aantonen. MR-beeldvorming van de perifere zenuwen is niet goed ingeburgerd. MR-beeldvorming van de arm kan echter spierafwijkingen aantonen die in verband worden gebracht met axonale neuropathieën. Typische MR-beeldvormingsbevindingen zijn een verhoogde spiersignaalintensiteit op T1-gewogen beelden (een gevolg van vette spierdegeneratie door chronische denervatie) en op T2-gewogen beelden (een gevolg van acute of subacute spierdegeneratie) (,67).

Massale laesies

Massale laesies van perifere zenuwen kunnen worden ingedeeld als laesies die afkomstig zijn van zenuw- of zenuwschedecellen (d.w.z. goedaardige en kwaadaardige neurogene tumoren) of als laesies die afkomstig zijn van omliggende zachte weefsels. Goedaardige neurogene tumoren zijn schwannomen (ook wel neurilemomen genoemd) (,Fig 15,); neurofibromen; fibrolipomateuze hamartomen (ook wel neurale fibrolipomen, lipofibromen, ingekapselde neuromen of macrodystrophia lipomatosa genoemd); traumatische neuromen; en zenuwschacht ganglia. Kwaadaardige perifere neurogene tumoren worden in grote lijnen geclassificeerd onder de overkoepelende term kwaadaardige perifere zenuwschede tumoren. Kwaadaardige perifere zenuwschede tumoren omvatten kwaadaardige schwannomen, kwaadaardige triton tumoren, kwaadaardige neurilemomen, neurilemosaromen, neurofibrosaromen, neurogene sarcomen, en neurosarcomen (,68). Massa laesies die kunnen voortkomen uit omliggende zachte weefsels zijn onder andere ganglia en andere cysten, vergrote lymfeklieren, lipomen (,Fig 16,,), hemangiomen, en andere goedaardige of kwaadaardige weke delen tumoren, evenals metastasen van maligniteiten zoals melanoom of borstkanker.

Samenvatting

Een grote verscheidenheid van perifere neuropathieën kan de mediane, radiale, en ulnaire zenuwen aantasten. Hoewel een grondig klinisch onderzoek, gecombineerd met elektrofysiologisch onderzoek, de hoeksteen blijft van de diagnostische work-up van perifere neuropathieën, kan MR-beeldvorming in bepaalde gevallen nuttige informatie verschaffen met betrekking tot de exacte anatomische locatie van de laesie of kan helpen bij het beperken van de differentiële diagnose. Bij patiënten met perifere neuropathie kan MR-beeldvorming de oorsprong van de aandoening vaststellen en informatie verschaffen die van cruciaal belang is voor het management of de chirurgische planning.