Discussie
In de normale menselijke penis lopen de eikelvleugels in de ventrale middellijn in elkaar over, maar ze worden ook gescheiden door het frenulum en hechten niet aan elkaar in de diepere lagen. Het septum van de eikel (septum glandis) is een mediane scheiding binnen de eikel, die doorloopt tot aan de tunica albuginea en vastzit aan het frenulum, de urethra en het ventrale aspect van de urethrale meatus. Deze anatomische kenmerken van de eikel penis zijn eerder goed beschreven (figuur 2).
Doorsneden van de eikel, waarop het septum en het frenulum te zien zijn in “Anatomischer Hand-Atlas zum Gebrauch im Secirsaal (Band 6) Eingeweide – Braunschweig, 1877”. C) mid-glanulair niveau, D) submeataal niveau. Bovenste mediane septum (*), onderste mediane septum (**), fibreus weefsel dat de glanulaire urethra omgeeft en het bovenste en onderste mediane septum met elkaar verbindt (***), frenulum (y)
Bij hypospadias ontbreekt het frenulum volledig, naast een defecte urethra en corpus spongiosum. Glansvleugels zijn wijd uitgespreid en de glanulaire urethra ligt open. De voorhuid is ventraal niet vergroeid, en lijkt als een kap over de eikel penis te liggen. Recente studies hebben aangetoond dat de masculinisatie van de urethrale plaat optreedt in associatie met de groei en fusie van de preputiale plooi langs de ventrale middellijn van de genitale tuberkel, die ook het frenulum vormt van het proximale deel van de glanulaire urethra. Er is voorgesteld dat de preputiale plooien de urethrale plooien vergezellen tijdens de vorming van de glanulaire urethra en het preputiale frenulum. Een reconstructie van de pathogenese van hypospadias en geassocieerde anomalieën is recent beschreven met histopathologische bevindingen. In deze nieuwe studie is de beschrijving van het distale groeiproces van de mediane fasciale weefsels die de ventrale voorhuid en het frenulum vormen een nieuw concept, dat de huidige concepten in het herstel van hypospadias kan veranderen.
Door de verschillen in signaalintensiteit van de corpora cavernosa, corpus spongiosum, fibreuze lagen, slagaders en aders, subcutaan bindweefsel, tunica dartos, epidermis en de urethra wordt de anatomie van de penis zichtbaar in MR beeldvorming. Een recente MRI studie van de weefselvlakken en vaten in de hypospadias penis onthulde hun relatie met elkaar. Er werd een nauwe verbinding aangetoond tussen de dartos en het bifurcated spongiosum van de open gelegde urinebuis, die doorlopend zijn met eikelweefsel en het aangrenzende preputium. In onze studie toonden wij aan dat het frenulum verbonden was met het septum tussen de eikelvleugels als een epidermisch bekleed vezelig weefsel. Wij vonden dat de wanden van de glanulaire urethra radiologisch te zien zijn als een verlengstuk van dat vezelige weefsel dat het septum glandis vormt. Bovendien wordt de glanulaire urethra breder gezien dan de proximale urethrale caliber. We kunnen zeggen dat het frenulum is inbegrepen in de vorming van de distale (glanulaire en subcoronale) urethra zoals voorgesteld door van der Putte. Vandaar dat de anatomische correctie van hypospadias de tubularisatie van de urethrale plaat, de hereniging van het verlegde corpus spongiosum, en de constructie van het septum, frenulum en voorhuid moet omvatten om de glanulaire en subcoronale urethra te vormen.
De bevindingen in embryologische en radiologische studies inspireerden de auteur (HÖ), en vond een hypospadias reparatietechniek uit (d.w.z. de Glanular-Frenular Collar (GFC) techniek) die de ontwikkeling van de glanulaire en subcoronale urethra simuleert. Bij de GFC-techniek worden de gespleten eikelvleugels ventraal ondersteund door een neo-septum en een neo-frenulum, waardoor spanningsvrije tubularisatie mogelijk wordt door de beperkte spongioplastie (figuur 3). Bij 86% van de patiënten werd een normaal, golfvormig mictiepatroon waargenomen, zoals Wheeler e.a. al suggereerden. De meeste technieken om hypospadias te herstellen omvatten glansplastiek met verbetering van het glanulaire oppervlak en dissectie van de eikelvleugels. Bovendien werd onlangs “uitgebreide” dissectie van de eikelvleugels en de aanpassing ervan geadviseerd. Er werd geconcludeerd dat het insluiten van de neourethra in de eikel een normaal gereconstrueerde penis oplevert. Wij zijn echter van mening dat een uitgebreide dissectie van de eikelvleugels en de omsluiting van de neourethra niet anatomisch verantwoord is en zelfs contraproductief kan zijn. Volgens onze MRI-bevindingen van de eikel en onze ervaring met de GFC-techniek, moeten de eikelvleugels gescheiden blijven door een neo-septum en ventraal ondersteund worden door een neo-frenulum, waardoor spanningsvrije tubularisatie mogelijk is. De mannelijke (glanulaire) urethra is geen buisvormige structuur met een uniforme configuratie en diameter, en de reconstructie ervan over een katheter/stent moet de expansie ervan mogelijk maken om de fossa navicularis na te bootsen. Een manier om dit resultaat te bereiken is het (opnieuw) creëren van de frenulaire driehoek of delta tussen de eikelvleugels met de beschreven GFC techniek.
Hypospadias repair with the glanular-frenular collar (GFC) technique:
(a) Subepitheliale approximatie van de eikelvleugels en een fixerende hechting op mid-frenulair niveau van de ventrale mucosale kraag. (b) Door de hechting superieur te houden wordt een spleetachtig gebied tussen de eikelvleugels (gekrulde beugel) blootgelegd en de laatste steek van de partiële spongioplastie reikt tot het subcoronale niveau (pijl), waardoor het spleetachtige gebied tussen de eikelvleugels (septum glandis) wordt opgevuld met de uiteinden van het spongiosum en de dartos van de slijmvlieskraag. (c) Midline huidsluiting van de ventrale kraag waardoor een neo-fenulum ontstaat versterkt met spongiosum en dartos: de glanulaire-frenulaire kraag (GFC)
In conclusie, MRI bevindingen van de normale eikel tonen aan dat het septum glandis en het frenulum de eikelvleugels scheiden op het ventrum. Zij zijn ook betrokken bij de vorming van de distale (glanulaire en subcoronale) urethra, die de fossa navicularis omvat. Onze bevindingen bewijzen dat de glanulaire urethra geen uniforme tubulaire structuur is, en dat speciale aandacht moet worden besteed aan de vorming van dat specifieke deel van de urethra bij hypospadias-reconstructie.