DISCUSSION
Endoscopische behandeling van blaasstenen biedt unieke uitdagingen, waarvan sommige kunnen worden aangepakt door gelijktijdige fragmentatie en stabilisatie. In combinatie met dual-modality lithotripsy geleverd door SL, hielp de UN bij het verbeteren van fragmentatie, en verminderde aanzienlijk de hoeveelheid resterende steen na 60s van breuk. Dit voordeel is niet beperkt tot een percutane procedure, aangezien deze gemakkelijk transurethraal zou kunnen worden uitgevoerd. Hoewel er verbeteringen in de fragmentatie-efficiëntie werden vastgesteld, verhinderen verschillende problemen met het UN-ontwerp dat het het ideale instrument voor deze indicatie is.
Het vangen van de steen was rechttoe rechtaan, hoewel het controleren van zowel de SL als de UN door het werkkanaal een uitdaging kan zijn. Als het net rond een steen sluit, wordt het vastgebonden aan de insertie van de schacht, waardoor een steunpunt ontstaat. Als ze parallel de scoop verlaten, wordt diepte de belangrijkste vrijheidsgraad van de sonde. Met kleine aanpassingen van de nefroscoop en rotatie van de VN, kan de gevangen steen in het pad van de sonde worden gerold. Eenmaal uitgelijnd is er weinig manipulatie nodig omdat de sonde de steen op zijn plaats houdt. Als de optie beschikbaar was om de UN-schede te verwijderen en het net slechts met een touwtje binnen de scoop vast te binden, zou gelijktijdige manipulatie sterk worden verbeterd.
Het vastleggen van een steen kan moeilijk zijn als een steen bolvormig, glad en groter dan 2 cm in diameter is. Dit leidt tot onvolledig vastleggen en glijden van het nitinol frame van de steen. Bij grotere onregelmatige stenen zouden delen binnen de UN kunnen worden gestabiliseerd, gefragmenteerd en geëxtraheerd, en vervolgens achtereenvolgens herhaald voor de hele last. Bij patiënten met een aanzienlijke steenlast moeten de indicaties voor een open chirurgische benadering echter worden geïndividualiseerd.
Het wegvangen van blaasstenen is beschreven met behulp van een laparoscopische inklemmingszak door middel van een percutaan geplaatste 10 mm poort in een neoblaas, vergrote blaas, met gelijktijdige cystoscopische visualisatie (per urethra) (8). Lam e.a. pasten een soortgelijke techniek toe, waarbij stenen werden gefragmenteerd via een 30Fr schede die in de zak werd geplaatst (na verwijdering van de poort), totdat ze klein genoeg waren om via de 10 mm incisie te verwijderen (6). Percutane behandeling wordt populair bij zowel volwassenen als kinderen, en het gebruik van grotere sheaths verbetert de drainage, biedt plaats aan starre nefroscopen, en maakt verwijdering van grotere stenen/fragmenten mogelijk (3). Het is ook aangetoond dat het vergelijkbare steenvrije percentages heeft als open chirurgie, naast het feit dat het minder pijnlijk is en een kortere opnameduur vereist (4).
Holmium:Yag laser cystolithopaxy wordt vaak uitgevoerd, met als voordelen dat het transurethraal of percutaan kan worden uitgevoerd met zowel stijve als flexibele instrumenten. Een nadeel is dat laser fragmentatie kleinere fragmenten produceert, en een aanzienlijke hoeveelheid puin (9). Wij vinden lasers het nuttigst bij kleinere stenen die transurethraal worden behandeld, of wanneer er anatomische problemen zijn, gebruiken wij flexibele instrumenten. Onbedoelde verwondingen van het slijmvlies kunnen optreden bij pogingen om fragmenten tegen de blaaswand te stabiliseren tijdens het fragmenteren. Lasers kunnen ook worden gebruikt tijdens steenstabilisatie met behulp van de UN om fragmentverspreiding te verminderen, hoewel netto schade optreedt bij hogere instellingen.
Ontworpen voor steen/weefselvangst voor extractie in de nier of blaas, biedt de toepassing van de UN bij stabilisatie tijdens lithotripsie verschillende theoretische voordelen. Het risico van blaasletsel kan worden verminderd omdat de ingesloten steen tussen de SL-sonde en de blaaswand wordt gehouden. In natuurlijke blazen zijn deze verwondingen van minimale betekenis, maar in augmentaties van de darm of conduits kunnen zij gemakkelijk transmurale perforaties veroorzaken. Het opsluiten van fragmenten totdat de pouch kan worden teruggetrokken door de 30Fr werkschede vermindert de tijd die nodig is voor het lokaliseren en verwijderen van losse fragmenten. Het opgesloten houden van millimetergrootte deeltjes en ‘stof’ in de korf vermindert de hoeveelheid residuele steenmaterie die mogelijk niet verdwijnt met outlet obstructie.
Deze theoretische voordelen wegen echter niet op tegen de beperkingen van dit apparaat wanneer het wordt gebruikt voor stabilisatie. Moeilijkheden bij gelijktijdige manipulatie, en duurzaamheid sluiten het uit van dagelijks gebruik met gelijktijdige SL lithotripsie. De optimale grootte van de te vangen steen is ook betrekkelijk klein, maar momenteel niet gedefinieerd. Hoewel er geen fragmenten van vrijgekomen gaasjes zijn aangetroffen, blijft het risico bestaan dat vreemde voorwerpen in de toekomst een nidus voor stenen kunnen vormen. Hoewel alternatieven kunnen worden gebruikt (mandjes, grijpers, enz.), biedt het omtrekgaas een ideale configuratie voor fragmentatie, zonder dat fragmenten worden gemorst. Verbeteringen in de duurzaamheid van de netten, de flexibiliteit/verwijderbaarheid van de schacht en de maximale diameter van de toepasselijke steen zouden een ideaal instrument opleveren. Het gebruik van nitinol mandjes, hoewel bestand tegen breuk door SL fragmentatie, zou resulteren in een vergelijkbare verdeling van fragmenten gezien in niet-gestabiliseerde procedures.
Limitaties van deze studie omvatten in vitro modellering en korte proeftijden. Vergeleken met typische blaassteenprocedures, waren onze proeven relatief kort. Binnen deze tijd was de fragmentatie echter aanzienlijk verbeterd door stabilisatie, zelfs met de tekortkomingen van de VN. Het gebruik van een 30Fr schede met een steen van 1 cm, vereist klinisch geen fragmentatie, maar aangezien het doel van deze studie het meten van fragmentatiepotentieel was, werd de extractiedynamiek niet specifiek onderzocht. Ons model kan ook tekortkomingen in de duurzaamheid versterken, aangezien Bego-stenen zeer hard zijn, en door gebruik te maken van een stijf blaasmodel, kan de schade veroorzaakt door de SL groter zijn geweest dan in situ. Als zodanig is een voor de hand liggende beperking voor het routinegebruik van dit instrument de potentiële behoefte aan meerdere apparaten.
Het concept van stabilisatie kan nuttig zijn in veel situaties, maar met de beperkingen in steengrootte, duurzaamheid en gelijktijdige manoeuvreerbaarheid, vereist de VN aanzienlijke wijzigingen voorafgaand aan routinegebruik.