Discussie
Osteomyelitis en septische artritis komen vaak voor in de pediatrie (1). Echter, gevallen met MRSA zijn nog steeds ongewoon in Scandinavië en wereldwijd zijn slechts enkele gevallen met septikemie en ernstige pneumonie beschreven met een gunstige afloop (7,8). Het belang van beeldvormende modaliteiten bij de diagnose en planning van de behandeling is nooit benadrukt.
Onze patiënt had een langdurige infectieperiode met aanhoudende koorts gedurende 51 dagen en verhoogde CRP en SR gedurende 23 weken. Hij was geïnfecteerd met een PVL-positieve stam van MRSA. PVL is een virulentiefactor die infecties van weke delen en beendergestel, evenals longontsteking, moeilijker behandelbaar maakt (3,4). Hogere waarden van CRP en SR in PVL-positieve MRSA-infecties in vergelijking met PVL-negatieve infecties zijn gemeld in verschillende studies (6,11), evenals meer febriele dagen (4,6) en hogere complicatiecijfers (4). Onze waarnemingen zijn hiermee verenigbaar.
De osteomyelitis van de huidige patiënt werd gecompliceerd door septikemie en ernstige bilaterale pneumonie. Dit is consistent met studies (5,6) die hogere percentages abcesvorming en necrotiserende pneumonie aantonen bij patiënten die geïnfecteerd zijn met PVL-positieve stammen, evenals hogere percentages septikemie en soms septische shock (5).
Patiënten die geïnfecteerd zijn met PVL-positieve MRSA moeten vaak opnieuw geopereerd worden en hebben een langere hersteltijd dan patiënten die geïnfecteerd zijn met PVL-negatieve stammen (5,6). Dit was waar voor onze patiënt die 49 dagen in het ziekenhuis werd opgenomen en om de dag een chirurgisch debridement onderging, vaak op basis van beeldvorming (tabel 1). Wij beschouwen de osteomyelitis in onze casus als ernstig op grond van de langdurige infectieperiode en de anatomische locatie. Volgens de Cierny-Mader classificatie (12), die prognostische factoren omvat, kon onze casus worden geclassificeerd als type IV, diffuse osteomyelitis, het meest complexe type om te behandelen en een type dat vaak chronisch wordt (12).
We gebruikten MRI, samen met klinische en paraklinische parameters, om de ontwikkeling van de osteo-articulaire infectie te volgen en de lopende behandeling te plannen, terwijl radiografie werd gebruikt om de pulmonale betrokkenheid te volgen. MRI is bij uitstek geschikt voor het opsporen van oedeem en abcesvorming in weke delen en het beendergestel (13) en is daarom een nuttig hulpmiddel bij het volgen van een botinfectie. Vooral in gevallen die niet reageren op therapie, kan MRI nuttige informatie verschaffen (14). Ultrasonografie kan ook worden gebruikt om veranderingen in de weke delen op te sporen, met inbegrip van subperiostale abcesvorming bij osteomyelitis, maar kan misleidend zijn in het vroege stadium van de infectie (15), zoals in onze casus werd ervaren.
Naast MRI gebruikten we een CT wanneer de osteomyelitis radiologisch vorderde tijdens de follow-up periode. CT is superieur aan MRI voor het diagnosticeren van sequesters en ossale vernietiging (16). Indien een aanhoudende osteomyelitis niet kan worden uitgesloten door MRI en CT, kan een aanvullende bot- en leukocyten scintigrafie aanvullende informatie geven. In het onderhavige geval was de leucocytenscintigrafie zonder verhoogde opname wat wijst op geen actieve infectie en het leidde daarom niet tot verdere chirurgische debridement’s of verandering van antibiotica. Binnen enkele maanden verdwenen de radiologische tekenen geleidelijk met de genezing van het been. Een andere keuze van scan zou een positron emissie tomografie (PET) scan kunnen zijn geweest (16), maar dit resulteert vaak in vals positieve bevindingen bij recent geopereerde patiënten.
Tweeëntwintig maanden na het begin van de symptomen was onze patiënte volledig hersteld, met uitzondering van chirurgisch littekenweefsel in het kniegebied, dat werd verminderd door plastische chirurgie. Volgens Kefala-Agoropoulou et al. (8), hebben slechts weinig van de gepubliceerde pediatrische botinfecties met MRSA een gunstig resultaat. In hun literatuuroverzicht vonden zij 23 gevallen in de periode 1997-2007, waarvan 16 kinderen overleden en slechts één een gunstige afloop had. De meeste sterfgevallen waren geassocieerd met ernstige MRSA-pneumonie, een complicatie die ook bij de huidige patiënt werd waargenomen. Het is algemeen aanvaard dat necrotiserende pneumonie het risico op overlijden en ernstige complicaties verhoogt (9,17) en in een volwassen populatie vonden Gillet et al. een sterftecijfer van 56% (18). Zij vonden ook dat een primaire focale infectie het risico op overlijden verminderde. Necrotiserende pneumonie bij kinderen is echter nog steeds ongewoon (19). De klinische kenmerken zijn vergelijkbaar met die van ongecompliceerde pneumonie, maar de patiënten reageren vaak niet op antibiotische behandeling en de ziekte verloopt ernstiger. Er is gerapporteerd dat de behoefte aan intensive care ondersteuning groter is bij patiënten met PVL-positieve stafylokokkeninfecties (19). Dit was ook nodig bij de huidige patiënt waar Linezolid werd toegevoegd als toxine onderdrukkend middel (17,19).
Ondanks een PVL-positieve MRSA-stam met aanvankelijk falen van de behandeling, ontwikkeling van pneumonie, en voortdurende vernietiging van bot, was onze uitkomst een gezonde jongen zonder symptomen of tekenen van recidief 17 maanden na voltooiing van de behandeling. Vergeleken met patiënten beschreven in de literatuur met hetzelfde type infectie en klinische complicaties, had onze patiënt een zeer gunstige uitkomst.
Dit geval onderstreept de noodzaak van meer aandacht en nauwe interdisciplinaire samenwerking bij kinderen met septische artritis en osteomyelitis, vooral in gevallen met aanvankelijk falen van de behandeling, gecompliceerd door septikemie en longontsteking. Bovendien illustreert het het grote belang van radiologische beeldvorming en interpretatie om de behandeling te helpen sturen, vooral het chirurgisch debridement.
Concluderend, in het geval van orthopedische infecties veroorzaakt door multidrug resistente bacteriën en met beperkt effect van antibiotische therapie, moet de chirurgische behandeling worden geoptimaliseerd in overeenstemming met de oude principes van infectieuze chirurgie; nauwgezet debridement, gevolgd door lavage en dode ruimte management, herhaald tot de infectie is geëlimineerd. Wij schrijven het gunstige resultaat van dit geval toe aan onze nauwe interdisciplinaire communicatie die resulteerde in voldoende radiologisch onderzoek en interpretatie en herhaalde infectieuze chirurgie, gecombineerd met relevante antimicrobiële therapie.