DISCUSSION
Na een grondig onderzoek van het dossier van de patiënt werd vastgesteld dat hij zich bij andere gelegenheden had gemeld met vermoedelijke allergische reacties na routine oogonderzoeken. De patiënt meldde dat hij in 2007 een reactie had gehad, maar kon zich niet herinneren welke druppels er toen in zijn ogen waren gedaan. Bovendien was er geen documentatie in zijn medisch dossier over de daaropvolgende reactie na dat bezoek. Een andere reactie trad op in juli 2010 na het inbrengen van tropicamide 1%, fenylefrine 2,5%, en Fluress (fluoresceïne-natrium en benoxinaathydrochloride oogheelkundige oplossing USP). In oktober 2013, toen tropicamide 0,5%, proparacaine, en fluoresceïne strips werden geïnjecteerd, was er geen reactie. De volgende reactie trad op in oktober 2014, toen tropicamide 0,5%, fenylefrine 2,5%, proparacaïne en fluoresceïnestrips werden geïnjecteerd.
Deze zorgvuldige beoordeling van eerdere onderzoeksnotities onthulde dat fenylefrine en Fluress de enige druppels waren die niet waren geïnjecteerd bij het bezoek in oktober 2013 toen geen AE werd gemeld. Fluress was echter een onwaarschijnlijke boosdoener, omdat het in oktober 2014 niet was toegediend en de patiënt nog steeds een AE ervoer. Daarom werd het middel dat het meest waarschijnlijk verantwoordelijk was voor de allergische reactie bij de patiënt, zoals bevestigd door een beoordeling van de aantekeningen uit het verleden en door de eerder genoemde farmacologische test, geacht fenylefrine te zijn (tabel).
Tabel
Druppels gebruikt bij elk onderzoek en of een resulterende reactie optrad
| Onderzoek | Tropicamide | Fenylefrine | Proparacaine | Fluoresceïnestrip | Fluoresceïne | Kunstmatige tranen | Reactie |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2007 | Onbekend | Onbekend | Onbekend | Onbekend | Onbekend | Onbekend | x |
| juli 2010 | x | x | x | x | |||
| oktober 2013 | x | x | x | x | |||
| oktober 2014 | x | x | x | x | x |
Gewenste reacties op topische oogmedicatie en specifiek op diagnostische oogdruppels worden al lang herkend. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs en Monsálvez hebben melding gemaakt van variaties van conjunctivitis en periorbitaal erytheem met positieve patch-tests op fenylefrine.1-5 Geyer en collega’s hebben verslag gedaan van een studie bij 21 patiënten die blepharoconjunctivitis hadden na instillatie van fenylefrine.6 Bij deze casestudiepatiënt was ernstige keratoconjunctivitis de klinische manifestatie die werd waargenomen.
Villarreal en collega’s onderzochten 31 patiënten die een eerdere reactie op mydriatische druppels hadden gehad. Uit de studie bleek dat fenylefrine het geneesmiddel was dat het vaakst een AE veroorzaakte (93,5%).7 Eén patiënt reageerde op het conserveermiddel thimerosal, en 1 patiënt reageerde op benoxiprocaine.
Tropicamide bleek zeer goed verdragen te worden, aangezien geen van de patiënten positief testte op de patch test of de farmacologische test. Tropicamide is een niet-selectieve muscarine antagonist die vaak wordt gebruikt voor mydriasis vanwege zijn snelle intreden en korte duur.8 Bijwerkingen van tropicamide zijn zeldzaam. Drie studies rapporteerden over patiënten die een positieve patch test op tropicamide hadden. 9-11 De reactie werd echter niet uitgelokt door directe instillatie van tropicamide in het oog.
Gemeenschappelijke in-office topische anesthetica, proparacaïne, tetracaïne, benoxinaat, en lidocaïne kunnen ook AEs veroorzaken. Corneatoxiciteit is een bekende complicatie bij misbruik van topische anesthetica, terwijl allergische reacties als zeldzaam worden beschouwd. De meest voorkomende symptomen zijn prikken en ongemak bij het inbrengen. Veel voorkomende verschijnselen zijn punctate corneale epitheliale erosies die indirect het gevolg zijn van een afname van reflextearing, onregelmatig knipperen en toegenomen traanverdamping.12 Topische anesthetica remmen ook de migratie van corneale epitheelcellen en veroorzaken directe schade aan de aanwezige cellen, wat leidt tot verminderde genezing en epitheliale defecten.13
Manifestaties van allergische reactie op topische anesthetica kunnen zijn: conjunctivale hyperemie en oedeem, oedemateuze oogleden, en lacrimatie. Eén gepubliceerd geval beschrijft een 60-jarige vrouw die eczemateuze dermatitis van de oogleden ontwikkelde nadat oogdruppels met verdovingsmiddel waren toegediend voorafgaand aan een laseroperatie. Patch tests toonden een positieve reactie op benzocaïne 5%, proparacaïne en tetracaïne 0,5%.14
Preservatieven kunnen in het algemeen een allergische reactie veroorzaken. De cytotoxische gevolgen van benzalkoniumchloride (BAK) omvatten mogelijke trabeculaire celdood bij glaucoompatiënten, verstoring van de stabiliteit van de traanfilm (zelfs bij lage concentraties), en immuunallergene eigenschappen. Eén artikel vermeldde BAK als één van de 30 meest voorkomende allergenen die allergische periorbitale dermatitis veroorzaken.15 Benzalkoniumchloride wordt gebruikt in de meeste merken van fenylefrine. In het geval van deze patiënt werden conserveermiddelen echter uitgesloten als veroorzakers, aangezien zowel fenylefrine als tropicamide hetzelfde conserveermiddel bevatten, BAK 0,01%, maar deze patiënt geen reactie ontwikkelde op tropicamide wanneer deze werd gebruikt zonder fenylefrine. Verlopen medicijnen werden ook niet als een factor beschouwd, omdat geen van de medicijnen die bij de patiënt werden gebruikt inderdaad verlopen waren (de Malcom Randall VAMC kliniek hanteert een strikt beleid van het weggooien van medicijnen 28 dagen na opening).
Hoewel fenylefrine niet vaak voorkomt, is soms gevonden dat het een type 4 overgevoeligheidsreactie veroorzaakt, ook bekend als celgemedieerde of vertraagd-type overgevoeligheid.16 Ten eerste, helper T cellen scheiden cytokines af. Activatie van cytokines rekruteert en activeert cytotoxische T-cellen, monocyten en macrofagen, wat leidt tot ontsteking van het omliggende weefsel. Voorbeelden van celgemedieerde overgevoeligheid zijn reacties op de tuberculine huidtest en op poison ivy.
Type 1 overgevoeligheidsreacties, ook bekend als onmiddellijke of anafylactische overgevoeligheidsreacties, worden niet uitgelokt door fenylefrine. Bij dit type reactie bindt IgE zich aan de mestcel bij een eerste blootstelling aan een allergeen. Bij een tweede blootstelling bindt het allergeen zich aan het IgE, waardoor de mestcel ontstekingsmediatoren gaat vrijgeven, die fysiologische reacties opwekken. Voorbeelden van dit type overgevoeligheid zijn die welke worden waargenomen bij penicilline, bijensteken, hooikoorts, bronchiale astma, en voedselallergieën, bijvoorbeeld voor schaaldieren.
Het mechanisme van een toxische reactie verschilt van dat van een type 4 overgevoeligheidsreactie. Toxische reacties treden op als gevolg van directe cytotoxiciteit van een geneesmiddel, veroorzaakt door een lage of hoge pH en hyper- of hypo-osmolariteit. Toxiciteit kan leiden tot necrose van hoornvlies- en bindvliescellen of apoptose induceren, waardoor ontstekingsreacties worden gestimuleerd. Klinisch zullen toxische reacties zich presenteren met follikels, terwijl allergische reacties zich zullen presenteren met papels.
De definitieve diagnostische methoden die gebruikt worden om het allergische agens te bepalen dat oculaire of perioculaire AEs veroorzaakt, zijn patch tests en conjunctivale challenge.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs, en Monsálvez gebruikten patch tests om fenylefrine als het allergische agens te bevestigen in hun reeks gevallen. Bij een patchtest wordt een kleine hoeveelheid van een allergische stof op de huid geplakt. Het allergische agens wordt bevestigd als de patiënt een reactie van de huid vertoont, waarbij de gelapte zone erythemateus wordt. Wanneer de patchtest negatief of onduidelijk is, wordt een conjunctivale test uitgevoerd door het vermoede allergische agens in het oog te brengen en vervolgens te observeren om te bepalen of er een reactie optreedt. De gevolgen die in de studie van Villarreal gevonden werden, omvatten jeuk, traanvorming, oedeem, erytheem, en soms blepharitis.7
Een directe conjunctivale uitdaging met de vermoedelijke boosdoener werd in het geval van deze patiënt niet nagestreefd wegens de gekende ernst van de mogelijke resulterende reactie. De auteurs kozen in plaats daarvan voor een indirecte methode om de veroorzaker te bepalen en gebruikten het proces van eliminatie om de meest waarschijnlijke verdachte te verkleinen. De medicijnen waarvan men vermoedde dat ze niet de mogelijke veroorzaker waren, werden niet gebruikt. Dit bespaarde de patiënt een waarschijnlijke herhaling van de AE waarvan hij net hersteld was.