Case report
Een 72-jarige over het algemeen fitte en gezonde heer presenteerde zich op de polikliniek urologie met een zeer agressieve blaastumor (G3 pTa) en subepitheliale (T1) overgangscelkanker in associatie met carcinoma in situ. Hij was oorspronkelijk behandeld met een volledige dosis Bacillus Calmette-Guérin en onderhoud, maar was hervallen tijdens deze behandeling. Zijn geval werd verder gecompliceerd door een grote incisiehernia (Figuur 1A) als gevolg van een eerdere laparotomie voor een geperforeerde appendix.
(A) Preoperatief – incisiehernia zichtbaar; (B) ileale conduit; (C) biologische mesh aangebracht.
De grote incisiehernia strekte zich uit van vlak onder het xiphisternum tot ruim onder zijn navel, en ook van de rechter en linker flanken. De bovenliggende huid was vermagerd en er was weinig onderliggend gezond, duurzaam weefsel.
Na bespreking met de patiënt werd een gezamenlijke, multidisciplinaire beslissing genomen om de chirurgische excisie van de blaas samen met de reparatie van de incisiehernia uit te voeren tussen urologie, algemene chirurgie en plastisch chirurgische teams. Wat de reconstructiemogelijkheden betreft, werd de patiënt een neobladder aangeboden; hij wees deze optie echter af.
Bij de inductie kreeg de patiënt intraveneuze antibiotica (gentamycine en co-amoxiclav), die gedurende 5 dagen postoperatief werden gecontinueerd.
De ingreep begon met excisie van de huid over de herniazak als onderdeel van een lange middellijn incisie. Bij het openen van de peritoneale holte waren er een aantal verklevingen waarbij de distale dunne darm betrokken was, maar geen andere significante afwijking.
Op cystectomie en prostatectomie werden de linker urineleiders door het sigmoïdale mesenterium gebracht (figuur 1B). Een segment van het terminale ileum werd geïsoleerd op het mesenterium. Ileo-ileale lineaire anastomose werd uitgevoerd. De duplex ureters werden gespatuleerd en de posterieure marges van de spatulatie anastomosed aan elkaar. Dit werd gehecht met het proximale uiteinde van de conduit. De rechter ureter werd gespatuleerd en een Bricker-achtige anastomose werd op de conduit uitgevoerd op ongeveer 1 inch van het proximale uiteinde, opnieuw over een Bard urinaire omleiding stent.
Een posterieure component separatie van de voorste buikwand werd uitgevoerd. De conduit werd door het venster in het mesenterium van de dunne darm gebracht en het venster werd vervolgens gesloten. Het proximale uiteinde van de conduit werd aan de psoas bevestigd. Het peritoneum en de achterste schede werden gesloten met een polyglatine 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA) resorbeerbare hechtdraad. Een varkensmaas van 20×25 cm werd ingebracht (figuur 1C) en er werd een venster in de maas gemaakt om de conduit door te laten. Er waren geen hechtingen nodig om de conduit door de mesh op zijn plaats te houden. De conduit werd in de rechter iliacale fossa naar buiten gebracht en geëvert (afbeelding 2). De voorste schede werd gesloten met een andere resorbeerbare, polydioxanon hechtdraad.
Postoperatieve foto van patiënt met ileale conduit in situ.
De uiteindelijke pathologie toonde residuele dysplasie en carcinoom in situ (G3), stadium pT1, pN0 0/24 nodes positief.