Oxycodon IV?
Een patiënt die een tonsillectomie onderging, kreeg oxycodonhydrochloride voorgeschreven tegen de pijn. Hij was niet in staat de tabletten in te slikken, dus vroeg zijn verpleegster aan de chirurg om de medicatie om te zetten in een vloeibare vorm. De chirurg schreef vloeibare oxycodonhydrochloride orale oplossing voor, maar de verpleegkundige begreep het niet en dacht dat de vloeibare vorm bedoeld was voor intraveneuze (IV) toediening. Toen de patiënt om pijnmedicatie vroeg, opende de verpleegkundige een doseerbeker van het merk VistaPharm met 5 mg/5 ml oxycodonhydrochloride en nam de dosis van 5 mg (5 ml) op met een parenterale injectiespuit van 10 ml. De patiënt lag in een kamer die geen computer aan het bed had (andere kamers hadden computers). De verpleegkundige controleerde dus niet de toedieningsroute op het elektronisch toedieningsdossier (eMAR) voordat zij de medicatie toediende met een langzame intraveneuze push via een zijpoort van een lopend intraveneus met lactaatoplossing van Ringer. De patiënt ondervond geen ongemak tijdens de toediening.
Toen ze de medicatie buiten de kamer van de patiënt in kaart bracht, realiseerde de verpleegkundige zich dat de medicatie voor orale toediening was voorgeschreven. Ze beoordeelde de patiënt onmiddellijk en meldde de fout aan de chirurg van de patiënt. De patiënt werd de volgende paar uur gecontroleerd, maar vertoonde geen tekenen van angst of lokale reactie op de plaats van toediening. Vitale functies en laboratoriumonderzoeken waren normaal, en de patiënt werd de volgende dag ontslagen.
Een aantal onveilige praktijken die tot deze fout hebben geleid zijn zorgwekkend. Ten eerste heeft de verpleegkundige nooit de transcriptie van de apotheek van de order in de eMAR geverifieerd voordat ze de eerste dosis oxycodon toediende. Had ze dat wel gedaan, dan had ze misschien gemerkt dat het geneesmiddel bedoeld was om oraal toe te dienen. Vervolgens was de computer niet beschikbaar in de kamer van de patiënt, zodat de verpleegkundige niet in staat was om de medicatie te verifiëren met de eMAR onmiddellijk voorafgaand aan de toediening. Dit is niet alleen een onveilige praktijk, maar het ontbreken van een computer in de kamer is ook een voorbeeld van een latente fout die stilletjes in het systeem zit. Er waren ook een paar kennistekorten. De verpleegster zag niet in dat een doseerbeker gewoonlijk een oraal geneesmiddel bevat en dat oxycodon een oraal geneesmiddel is, geen steriel intraveneus geneesmiddel.
Deze gebeurtenis vestigt de aandacht op een wereldwijd probleem. Ondanks de inspanningen van de Internationale Organisatie voor Standaardisatie (ISO) om connectoren met een kleine boring voor vloeistoffen en gassen te ontwikkelen die niet verkeerd kunnen worden aangesloten op de verkeerde toepassing, zullen er nog steeds fouten optreden als het verkeerde type injectiespuit wordt gebruikt. Als verpleegkundigen de gewoonte hebben een parenterale spuit te gebruiken om medicatie op te zuigen voor toediening via de mond, kan de spuit nog steeds worden aangesloten op een IV-toegangspoort omdat ze beide Luer-connectoren blijven. In dit geval dacht de verpleegster dat ze een parenteraal geneesmiddel opnam in de parenterale spuit. De fout is een teleurstellende herinnering aan het feit dat ondanks de nieuwe ISO-normen voor verschillende connectortypen verkeerde route-fouten zullen optreden als het verkeerde type injectiespuit wordt gebruikt.
Bespreek deze kwestie met het klinisch personeel en zorg ervoor dat ze begrijpen hoe belangrijk het is om de juiste connector/adapter/spuit te gebruiken voor het overeenkomstige ISO-conforme hulpmiddel voor medische vloeistoffen en gassen. Leer verpleegkundigen ook de risico’s in te zien die zij nemen wanneer zij de getranscribeerde order niet controleren aan de hand van de eMAR voordat zij geneesmiddelen toedienen. Onveilige gewoonten zijn vaak wijdverspreid en vereisen inzicht in de systeemproblemen die het risicogedrag veroorzaken en misschien belonen. Tekortkomingen in de kennis moeten worden aangepakt wanneer ze door een fout aan het licht komen.