Discussie
Hoewel rate-gerelateerde LBBB aberrancy een frequent waargenomen fenomeen is in de klinische praktijk, is het bijna altijd asymptomatisch. Dit maakt het feit dat een schijnbare minderheid van patiënten met rate-gerelateerde LBBB-afwijking invaliderende symptomen ontwikkelt des te intrigerender.
Wij rapporteerden onlangs een case-serie van 50 patiënten met pijnlijk LBBB-syndroom.4 We merkten op dat de meeste getroffen individuen een normale LV-functie vertoonden en dat hun elektrocardiogrammen normaal waren onmiddellijk vóór en onmiddellijk na het waarnemen van de afwijking. Indien aanwezig, was LBBB geassocieerd met een inferieure QRS as en hoge T golven in de precordiale afleidingen (gekwantificeerd als maximale S/T ratio van ≤1.8). De in het huidige werk gerapporteerde patiënt past in dit profiel, zij het dat zijn QRS-as grenssgewijs naar links was gericht.
Er is ook gesuggereerd dat sinusknooponderdrukking (hetzij met farmacologische middelen5 of via fysieke conditionering6) vaak niet effectief is, hoewel dit een gevolg kan zijn geweest van publicatiebias; dat wil zeggen dat case reports van patiënten die reageerden op relatief conservatieve behandeling selectief niet in de literatuur zijn gepubliceerd. In ons overzicht van gevalseries,4 stelden wij voor dat op hulpmiddelen gebaseerde therapieën in sommige gevallen ook nuttig zouden kunnen zijn. Inderdaad meldden 2 recente studies dat His-bundel pacing kan worden gebruikt om dit syndroom effectief te behandelen2, 3; in beide rapporten leverde His-bundel pacing op hoge snelheid smalle, pseudo-gefuseerde complexen op, wat suggereert dat voorbestemde linkerbundeltakvezels voorbij het niveau van functioneel blok werden gevangen. Het feit dat His-bundel pacing de symptomen onder controle kan houden is intuïtief logisch, aangezien deze strategie ernaar streeft de normale ventriculaire depolarisatie te benaderen. Het suggereert ook dat CRT een vergelijkbaar voordeel zou kunnen bieden; inderdaad, een enkel geval van succesvolle behandeling van pijnlijke LBBB met CRT is gemeld.7
Daarentegen zal elke vorm van RV pacing resulteren in zeer abnormale ventriculaire activering en zou niet worden verwacht dat de symptomen die verband houden met een afwijkende ventriculaire geleiding te verbeteren. Inderdaad, de patiënt beschreven door Suryanarayana en collega’s3 ervoer symptomen tijdens RV septale pacing vergelijkbaar met die tijdens snelheidsgerelateerde LBBB geleiding. In het huidige geval had onze patiënt echter geen symptomen tijdens RV septale pacing met QRS-complexen die breder (160 ms) en meer naar het inferieure gericht waren dan die welke werden gezien bij een LBBB (140 ms, grensafwijking van de linker as). Voor zover wij weten, is dit slechts het tweede geval waarin met succesvolle RV-only pacing het pijnlijke LBBB-syndroom werd behandeld4 (casus 4 in deze referentie). Dit benadrukt het feit dat de pathogenese van de symptomen niet algemeen wordt verklaard door ventriculaire dyssynchronie (als gevolg van LBBB of RV pacing). In plaats daarvan is het een subtieler proces waarbij zelfs relatief gelijksoortige modi van ventriculaire activatie (en/of repolarisatie) dramatisch verschillende gevolgen kunnen hebben. We hebben eerder voorgesteld dat deze subtiliteiten variaties kunnen weerspiegelen in afferente neurale netwerken die verantwoordelijk zijn voor introceptie (hartslagbewustzijn).8 Dit is echter nog niet bewezen en dus blijft de exacte pathofysiologie van dit syndroom onbekend.
Ongeacht het mechanisme, is de klinische implicatie van deze gevalsbeschrijving dat RV-only pacing voldoende kan zijn voor de behandeling van sommige patiënten met pijnlijk LBBB-syndroom. Bijgevolg is het denkbaar dat patiënten die geen symptomen vertonen bij intraprocedurele RV-only pacing, tijdens de implantatie van het implantaat geen complexere afleidingen hoeven te ondergaan (zoals het plaatsen van een His-bundel of coronaire sinus afleidingen). Bovendien moet men erkennen dat pacing vanuit verschillende plaatsen in de rechter hartkamer kan leiden tot verschillende klinische respons. Daarom kan het gerechtvaardigd zijn om het tempo van meerdere plaatsen (bijvoorbeeld de RV apex, mid-RV septum, en de RV outflow tract) voorafgaand aan de permanente pacing lead delivery.
Hoewel de implicaties die door deze en soortgelijke patiënt rapporten zijn intrigerend, is het belangrijk om de beperkingen die inherent zijn aan eenmalige case reports erkennen. Het belangrijkste is dat de pacing manoeuvres die in het huidige werk werden besproken, niet dubbelblind werden uitgevoerd: terwijl de patiënt niet wist wat er werd gedaan, hadden de behandelende artsen de controle over de gevolgde therapie. De inherente bias kan de generaliseerbaarheid van het waargenomen resultaat beperken.