Wereldgezondheid: huidige problemen, toekomstige trends en buitenlands beleid | Localizador

Ondanks deze recente inspanningen zijn de huidige pandemieplannen nog steeds niet erg gedetailleerd. In de context van toegenomen reizen vereisen nieuwe epidemieën een steeds verfijndere informatieverzameling, maar potentiële krachtige statistische instrumenten worden in de geneeskunde grotendeels onderbenut. Dit is het onderwerp van onderzoek aan het Imperial College London waarbij mobiele telefoons worden gebruikt om de verplaatsingen van de bevolking te volgen. Verwacht wordt dat dit nauwkeurige voorspellingen zal opleveren over het verloop van epidemieën, en informatie zal opleveren over tijdschema’s en de doeltreffendheid van belangrijke interventies, zoals het sluiten van grenzen. Misschien wel de belangrijkste infectiebedreiging is momenteel het influenza A-virus. In tegenstelling tot SARS is de infectie vaak asymptomatisch, waardoor zij pas laat wordt ontdekt, en de virusuitscheiding vindt te vroeg in de levenscyclus plaats om doeltreffend te zijn voor quarantaine.

De zesde Millennium-ontwikkelingsdoelstelling is de “bestrijding van HIV/AIDS, malaria en andere ziekten”. Tropische ziekten zijn van oudsher verwaarloosd, hoewel ze grote aantallen mensen treffen en relatief goedkoop te behandelen zijn. Professor Sir Roy Anderson beweerde dat 250 miljoen dollar per jaar die aan deze “andere ziekten” wordt besteed, de impact ervan aanzienlijk zou kunnen verminderen. De internationale beleidsmakers worden zich steeds meer bewust van de enorme gezondheidsvoordelen van interventie op dit gebied.

In 2006 werd het Global Network for Neglected Tropical Diseases opgericht en ging het van start met de verstrekking van een pakket snelle-impact-medicijnen, waaronder drie anthelmintica en het antibacteriële azithromycine voor de behandeling van zeven verwaarloosde ziekten.5 De voordelen zijn duidelijk: een onmiddellijke stijging van het groeipercentage van kinderen en van het onderwijsniveau.

Ondanks de grote aandacht en de vele middelen die aan HIV worden besteed, blijft de pandemie individuen en gezinnen treffen en ondermijnt zij in ernstige mate de strijd van zwaar belaste staten op weg naar ontwikkeling. Een aantal preventieve maatregelen is teleurstellend ineffectief gebleken, waaronder microbiciden en vaccins, die beide het infectierisico bleken te vergroten. Evenmin is er overtuigend bewijs voor een effect van de bevordering van het ABC-beleid (Abstinence, Be faithful, use a Condom).

Effectieve preventieve maatregelen zijn er wel. Er zijn sterke aanwijzingen voor besnijdenis van mannen, waaronder een Keniaans gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat een cumulatieve hiv-incidentie aantoonde van 2,1% bij besneden mannen in vergelijking met 4,2% bij controles, of een beschermend effect van 60%.6 Desondanks wordt besnijdenis van mannen weinig toegepast. In maart 2007 hebben deskundigen van de WHO en UNAIDS aanbevolen besnijdenis van mannen nu te erkennen als een aanvullende belangrijke interventie om het risico van heteroseksueel verworven hiv-infectie bij mannen te verminderen, als onderdeel van een alomvattend pakket.7 Verder onderzoek op dit gebied is nodig: het effect van besnijdenis op seksueel gedrag, het effect op vrouwen, of het effect op mannen die seks hebben met mannen is nog niet begrepen.

De beste manier om de hiv/aids-epidemie te bestrijden is ongetwijfeld door behandeling. Het “3 voor 5”-initiatief was een belofte om tegen 2005 3 miljoen mensen antiretrovirale therapie te geven. De bereikte dekking was 1,3 miljoen, wat duidelijk minder is dan de doelstelling.8 Bovendien was de verstrekking van antiretrovirale geneesmiddelen overwegend gericht op de rijkere regio’s van de wereld, waarbij Afrika bezuiden de Sahara in 2005 76% van de totale onvervulde behoefte onder volwassenen voor zijn rekening nam.9 Sommige landen hebben echter een drastische inspanning geleverd en goede resultaten geboekt, zoals Botswana dat een dekking van 85% behaalde.

Op de VN-Wereldtop van 2005 beloofden de wereldleiders te streven naar universele toegang tot antiretrovirale geneesmiddelen tegen 2010, en landen en organisaties voeren hun inspanningen op om dit doel te bereiken. Het ontbreken van landenspecifieke doelstellingen en WHO-medewerkers ter plaatse blijven echter belemmeringen vormen. De grootste uitdaging is de therapietrouw van patiënten, maar gedragsverandering is moeilijk te bereiken en reageert niet goed op voorlichting of wetenschappelijke proefomstandigheden.

Met hiv maken afzonderlijke landen het verschil tussen succes en mislukking. Vooral Brazilië, Thailand en Oeganda kunnen als succesverhalen worden aangehaald. Om de nationale inspanningen te ondersteunen, moet de internationale gemeenschap empowerment bevorderen in plaats van paternalisme, faciliteren in plaats van regisseren, echte betrokkenheid op voet van gelijkheid bevorderen in plaats van westerse waarden op te leggen, en de duurzaamheid van alle beleid en voorzieningen waarborgen.

De afname van tuberculose (TB) in Groot-Brittannië in de afgelopen twee eeuwen heeft geleid tot een zekere mate van zelfgenoegzaamheid. TB is echter nog niet overwonnen, en we zien zelfs stijgende percentages van multi-drug resistente (MDR) TB en een zorgwekkende toename van extensief-drug resistente (XDR) TB. Dit treft niet alleen de ontwikkelingslanden, maar ook in toenemende mate het VK als gevolg van de mondialisering. De omvang van dit probleem mag niet worden onderschat. Resistentie tegen geneesmiddelen ontstaat door selectie van natuurlijk voorkomende mutaties via subletale concentraties van geneesmiddelen. Dit is te wijten aan het falen van de gezondheidsstelsels, het gezondheidsbeleid, de geneesmiddelenfabrikanten, de voorschrijvers, de therapietrouw van de patiënten, of een combinatie daarvan.

De WHO schat dat er in 2006 9,15 miljoen nieuwe gevallen van TB waren, waaronder ongeveer 489.000 gevallen van MDR-TB, 40.000 van XDR-TB, 700.000 van HIV-gerelateerde TB, en 1,65 miljoen sterfgevallen. Het aantal nieuwe gevallen van MDR-TB neemt toe, vooral in de voormalige Sovjet-Unie, hetgeen wijst op een actieve circulatie binnen gemeenschappen. In februari 2008 was XDR-TB in 46 landen bevestigd. Aangezien beide infecties de CD4+ immuuncellen uitputten, versnelt de co-infectie van hiv en TB de progressie van beide ziekten. De HIV-prevalentie in nieuwe TB-gevallen is het hoogst in gebieden waar HIV veel voorkomt, zoals in Afrika ten zuiden van de Sahara, en waar HIV het snelst toeneemt, zoals in de voormalige Sovjet-Unie.

In 2006 berichtte de Lancet over een studie in Tugela Ferry, Zuid-Afrika.10 Van de 544 kweekpositieve TB-patiënten hadden er 221 MDR-TB en 53 XDR-TB. Zesentwintig van de XDR-TB-patiënten waren nog niet eerder behandeld, en alle 44 die op HIV werden getest, waren positief. Van de 53 XDR-TB-patiënten waren er 52 dood binnen gemiddeld 25 dagen na de test. Deze schokkende bevindingen bleven beperkt tot één plaats met unieke kenmerken, maar de omstandigheden die hiertoe aanleiding gaven worden elders aangetroffen, en er wordt een toenemend verband waargenomen tussen HIV en TB-resistentie, met name in de voormalige Sovjet-Unie.

Wat is er tot dusver bereikt? Sinds de invoering van de DOTS-strategie in 1995 is er een totaal percentage van 61% opgespoorde gevallen en 84,7% behandelingssucces, niet ver van de streefcijfers van respectievelijk 70% en 85%. Tussen 1995 en 2006 werden 31,8 miljoen TB-gevallen gemeld en behandeld volgens DOTS. Maar slechts 12.000 MDR-TB-patiënten krijgen jaarlijks een behandeling van goede kwaliteit, slechts 2,4% van de wereldwijde behoefte.

Nationaal en internationaal leiderschap en coördinatie, en partnerschappen met activisten uit de gemeenschap en patiënten, zijn van essentieel belang. Resistente stammen zijn veel complexer, moeilijk te beheersen en duur in de behandeling. HIV co-infectie veroorzaakt waarschijnlijk kleine uitbraken, die onopgemerkt blijven in Afrika en niet gerapporteerd worden in Oost-Europa, met een zeer hoog sterftecijfer.

Er is behoefte aan een doeltreffender basis TB-behandeling en uitbreiding van de behandeling van MDR- en XDR-TB. Infectiecontrolemaatregelen zijn in de meeste gezondheidsinstellingen in de ontwikkelingslanden bedroevend en moeten worden verbeterd. De laboratoriumdiensten moeten worden versterkt om gevallen doeltreffender op te sporen, en het toezicht op resistente stammen moet worden uitgebreid. De voorpagina van de Lancet meldde in 2006 dat “indien nu niet wordt opgetreden om de bedreiging die uitgaat van XDR-TB in te dammen, dit verwoestende gevolgen zal hebben voor tbc-patiënten, met name voor degenen die met hiv/aids zijn besmet”; dit geldt nu evenzeer als toen.