Discussie
Deze gevallen maken duidelijk dat osteomalacie secundair aan ernstige vitamine D-deficiëntie vele jaren onopgemerkt kan blijven, aan het ene uiterste onder de klinische drempel blijft als een migrerend aspecifiek pijnsyndroom en aan het andere uiterste metastatische botziekte nabootst en leidt tot een verkeerde indicatie voor chemotherapie.
Dergelijke gevallen zullen waarschijnlijk vaker voorkomen. In het VK heeft bijna 90% van de volwassenen van 45 jaar een suboptimale vitamine D-concentratie (<75 nmol/l) in de winter en de lente, waarvan 16% een ernstig vitamine D-tekort heeft (<25 nmol/l).4 Al meer dan drie decennia geleden werd erkend dat een tekort aan vitamine D een opkomend probleem was in de Zuid-Aziatische gemeenschap,5 6 7 bijna alle niet-blanke inwoners van het VK hebben tot op zekere hoogte een tekort aan vitamine D, en 50% heeft een ernstig tekort in de winter en de lente.8 Vooral vrouwen lopen het risico op een matig tot ernstig (<25-40 nmol/l) vitamine D-tekort.4 Het risico is viervoudig voor degenen die meerling zijn en vijfvoudig voor degenen die gesluierd zijn.9 Slechte blootstelling aan zonlicht, hogere breedtegraad, winterseizoen, inadequate voeding, oudere leeftijd, obesitas en huisgebonden status zijn ook belangrijke risicofactoren.3 4 9 10 11 12 13
De hoge prevalentie van hypovitaminose D vraagt om vroege klinische herkenning. Wijdverspreide pijn, die ook een presenterend kenmerk van affectieve stoornissen kan zijn, kan een prominente manifestatie zijn bij Zuid-Aziaten.14 15 Pijn komt 3,5 keer zo vaak voor bij Zuid-Aziaten met ernstige hypovitaminose D (<25 nmol/l) als bij degenen zonder in het Verenigd Koninkrijk.15 Maar het gebrek aan specificiteit bemoeilijkt de interpretatie. Symptomen van hypovitaminose D, waaronder diffuse of migrerende pijn op verschillende plaatsen (vooral de schouder, het bekken, de ribbenkast en de onderrug) zijn ook verkeerd gediagnosticeerd als lichamelijke ziekten, waaronder fibromyalgie, polymyalgia rheumatica, en ankylosing spondylitis.2 Geassocieerde polyarthralgieën en synovitis van handen en voeten zijn verward met reumatoïde artritis en polymyositis, en myopathie met proximale zwakte is verward met amyotrofische laterale sclerose, en pseudofracturen zijn verkeerd geïnterpreteerd als metastatische botziekte.2 Hoewel aanhoudende, aspecifieke pijnen en zwakte van het bewegingsapparaat een samenhangend geheel van kenmerken kunnen vormen,2 3 16 maakt deze overlapping met andere reumatologische aandoeningen, evenals depressie, een hoge verdenkingsindex noodzakelijk bij de diagnose van hypovitaminose D.
Deskundigen hebben opgeroepen om de adequate vitamine D-status op het niveau van de volksgezondheid aan te pakken.17 18 Er zijn hogere drempels voor 25-hydroxyvitamine D voorgesteld omdat de gevolgen voor de gezondheid van milde hypovitaminose D deficiëntie zich hebben uitgebreid van rachitis en osteomalacie tot lage botmineraaldichtheid, verminderde functie van de benen, fracturen, opnames in verpleeghuizen, colorectale en prostaatkanker, non-Hodgkin lymfoom, parodontale aandoeningen, type 1 diabetes, en multiple sclerose.3 Er zijn steeds meer aanwijzingen dat er een epidemiologisch verband bestaat tussen een tekort aan vitamine D en borstkanker, en ook dat suppletie via de voeding het risico op kanker zou kunnen verminderen.19 20. Een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken heeft ook een bescheiden vermindering aangetoond van de mortaliteit door alle oorzaken in groepen die met vitamine D werden behandeld.21
Een optimale serumconcentratie werd onlangs gedefinieerd als ≥75 nmol/l op basis van verschillende van deze uitkomsten.22 Deze hogere drempel impliceert noodzakelijkerwijs een herziening van de huidige aanbevolen innames voor vitamine D. Er is voorgesteld de dagelijkse inname van vitamine D te verhogen van 200-600 IE 23 tot ≥1000 IE voor alle volwassenen, om serumconcentraties ≥75 nmol/l te bereiken. Dit omvat de input van de primaire bron van vitamine D, cutane fotosynthese van ultraviolet B-zonlicht, die bij de meeste mensen 90% van de totale circulerende niveaus levert.24 Het bereiken van deze vitamine D doelen in het Verenigd Koninkrijk is een aanzienlijke uitdaging – obstakels zijn onder andere de hoge breedtegraad, de aanhoudende bewolking, de westerse levensstijl op kantoor en de ontoereikende voedingsbronnen van vitamine D, waaronder een gebrek aan verrijkte voedingsmiddelen4 en geschikte vrij verkrijgbare preparaten.4
Richtlijnen voor screening, aanbevolen inname en blootstelling aan zonlicht zijn niet aangepast aan de veranderende demografie en epidemiologie. In het bijzonder is het mogelijk dat de aanbevelingen van het VK voor blootstelling aan zonlicht niet het noodzakelijke evenwicht hebben gevonden tussen het voorkomen van huidkanker en het vermijden van een vitamine D-tekort.25 Waarschuwingen om directe blootstelling aan zonlicht te beperken, schaduw te zoeken, de huid te bedekken en een zonnebrandcrème met beschermingsfactor 15 of meer aan te brengen (factor 15 blokkeert de fotosynthese van vitamine D met 99%) hebben geen uniforme gezondheidseffecten voor verschillende huidskleuren, kledinggewoonten of leeftijdsgroepen.3 18 22 24 Bij gebrek aan effectieve preventiestrategieën voor ernstige hypovitaminose D moeten clinici waakzaam blijven voor de heterogene en potentieel sinistere klinische presentatie ervan.