DISCUSSION
Jicht is een ontstekingsartritis die wordt veroorzaakt door een verhoogd urinezuurgehalte en de daaropvolgende afzetting van mononatriumuraatkristallen in gewrichten of zachte weefsels. Deze afzettingen of tophi komen typisch voor bij patiënten met chronische jicht die meer dan 10 jaar bestaat. Veel voorkomende plaatsen van afzetting zijn perifeer gelegen, zoals in het metatarsofalangeale gewricht, handen, polsen, ellebogen en knieën. Tophi betreffen zelden de wervelkolom; het moet echter in de differentiële diagnose blijven voor iedereen met chronische jicht en mogelijk letsel van de wervelkolom of compressie van het ruggenmerg. Een studie suggereerde dat de betrokkenheid van het axiale skelet kan oplopen tot 14% bij patiënten met jicht. Afzettingen zijn gemeld op elk spinaal niveau, maar voornamelijk in de cervicale en lumbale regio’s. Tophi kunnen de epidurale ruimte, het intradurale-extramedullaire compartiment, het ligamentum flavum, de pedicula, het facetgewrichtskapsel of het neurale foramen betreffen. De meest voorkomende plaatsen zijn de facetgewrichten en het ligamentum flavum. Naast compressie van het ruggenmerg zijn andere klinische verschijnselen van spinale jicht rugpijn, lumbale radiculopathie, spondylolisthesis, paraplegie en cauda equina syndroom.
Brede differentiële diagnoses voor de spinale massa in dit geval omvatten osteomyelitis met epiduraal abces, hemodialyse-gerelateerde spondyloartropathie, neoplasma, neuropathische artropathie of auto-immuunaandoeningen zoals seronegatieve spondyloartropathie of reumatoïde artritis.
De aanwezigheid van leukocytose is verontrustend voor een infectieus proces en de epidurale massa zou een abces kunnen vertegenwoordigen. Echter, afwezigheid van typische beeldvormingsbevindingen van infectie, waaronder vernietiging of erosie van de wervel-endplaten met een laag signaal op T1WI, hyperintensiteit of vloeistof-equivalente signaalintensiteit van de schijf en het beenmerg op T2WI, evenals het ontbreken van een klinische voorgeschiedenis van koorts, ernstige focale pijn of risicofactoren zoals intraveneus drugsmisbruik, maken deze diagnose minder waarschijnlijk.
Gezien de chronische nierinsufficiëntie en dialyse van de patiënt, moet hemodialyse-gerelateerde spondyloartropathie (HRS) ook worden overwogen in de differentiaaldiagnose. De cervicale wervelkolom is de meest betrokken plaats bij HRS, maar thoracale en lumbale betrokkenheid is ook gedocumenteerd. CT toont destructieve spondyloartropathie aan die voornamelijk de discovertebrale juncties aantast, en minder vaak de facetgewrichten. De typische MR-bevindingen van HRS zijn abnormale beenmergsignaalintensiteiten grenzend aan de schijf met lage signaalintensiteit op T1WI en lage tot gemiddelde intensiteit op T2WI, endplaaterosie en lage tot gemiddelde schijfsignaalintensiteit op T2WI. Deze MRI-bevindingen werden bij deze patiënt niet gezien omdat de discovertebrale juncties niet waren aangetast. HRS kan ook een zacht-weefsel massa produceren die kristallen bevat met calcificatie of amyloïd resulterend in epidurale verdikking en kanaalstenose.
Neoplastische ziekte, hetzij primair of metastatisch, moet ook worden overwogen met deze epidurale massa. De typische beeldvormingsbevindingen van spinale metastase omvatten lage signaalintensiteit op T1WI met overeenkomstige hoge signaalintensiteit op T2WI en STIR, die in dit geval afwezig waren en deze diagnose minder waarschijnlijk maakten. De signaalintensiteit op T2WI kan echter heterogeen zijn vanwege uraatkristallen of calciumdepositie, waardoor het onderscheid met een neoplasma moeilijk is bij een patiënt met jicht. Samen met de beeldvormingsresultaten is neoplasma ook minder waarschijnlijk vanwege de jonge leeftijd van de patiënt en het ontbreken van primaire maligniteit.
Neuropathische artropathie kan zich, net als jicht, presenteren als een destructieve artropathie met normale botdichtheid. Neuropathische artropathie vertoont echter een snel progressieve botvernietiging en desorganisatie met botresten, hetgeen in dit geval afwezig was. Bovendien had deze patiënt niet de bijbehorende klinische bevindingen van verminderde pijnsensatie en proprioceptie of een voorgeschiedenis van diabetes, neurosyfilis of traumatische paraplegie.
Seronegatieve spondyloartropathie kan ook erosieve veranderingen veroorzaken, maar treft meestal het sacro-iliacale gewricht en de wervellichaamhoeken. Andere klassieke bevindingen zijn ossificatie van ligamenten, wervelfusie en regionale osteopenie, die in dit geval allemaal afwezig waren. Bij de patiënt ontbraken ook de extra-articulaire klinische manifestaties zoals psoriasis, inflammatoire darmziekte of urethritis. Een andere auto-immuunoverweging is reumatoïde artritis, die zich kan presenteren met facet-erosies zoals jicht. Reumatoïde artritis heeft echter vaker betrekking op de bovenste cervicale wervelkolom en CT toont knobbeltjes met lagere attenuatie in plaats van jichttofi.
Dit geval toont het belang aan van het stellen van een brede differentiaaldiagnose voor een spinale massa, aangezien de behandeling die daaruit voortvloeit sterk kan variëren. Tenslotte moeten spinale tophi, hoewel zeldzaam, altijd worden overwogen bij patiënten met chronische jicht en nieuwe neurologische bevindingen of rugpijn.