Discussie
Zoals deze casus laat zien, worden orale psoriasis laesies vaak verkeerd gediagnosticeerd voor andere, meer voorkomende pathologieën. Een definitieve diagnose kan een uitdaging zijn vanwege verschillende factoren, waaronder een onduidelijke etiologie, slecht gedefinieerde klinische en histopathologische criteria, en het zeldzaam voorkomen met een verscheidenheid aan presentaties. Een differentiële diagnose voor elke verdachte orale psoriasis laesie moet lichen planus, syfilis, lupus erythematous, cicatricial pemphigoid, pemphigus, candidiasis, reactieve artritis, en roken of trauma omvatten. De juiste diagnose, in dit geval, berustte op een zorgvuldige studie van de geschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek, en biopsie met histologisch onderzoek.
De meeste orale psoriasis laesies verschijnen in de context van cutane laesies, ofwel presenteren gelijktijdig of verschijnen bij patiënten met een voorgeschiedenis van cutane psoriasis . Een zorgvuldige analyse van de voorgeschiedenis van de patiënt is van cruciaal belang om dergelijke cruciale details op te helderen. Nadat de voorgeschiedenis van de patiënt is onderzocht, is het noodzakelijk om de huid van de patiënt grondig te onderzoeken op psoriatische laesies. Dergelijke laesies zijn vaak asymptomatisch en kunnen zich zonder medeweten van de patiënt in progressie of regressie bevinden. Identificatie van cutane psoriatische laesies zou de diagnose orale psoriasis in het differentieel verhogen.
Er zijn geïsoleerde gevallen van orale psoriasis gerapporteerd en de diagnose kan niet worden uitgesloten op basis van een negatieve anamnese en lichamelijk onderzoek alleen. Een biopsie met periodieke zuur-Schiff-diastase (PAS-D) kleuring is vaak nuttig om onderscheid te maken tussen een oppervlakkige schimmelinfectie en psoriasis. In het algemeen komen de pathologische veranderingen in de slijmvliezen overeen met die van cutane psoriasis – verlenging en verdikking van de rete richels met algemene acanthosis. De papil van de lamina propria is langgerekt en oedemateus. Meer specifieke immunohistochemische kleuring voor factoren zoals vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en tumor necrose factor (TNF) is nuttig voor een meer definitieve diagnose van orale psoriatische laesies. Toch kunnen, zoals in dit geval, de eerste biopsieën misleidend zijn en zijn voortdurende follow-up en flexibiliteit in de behandeling van fundamenteel belang om tot de juiste diagnose te komen. In dit geval werd in het biopsieverslag aanvankelijk melding gemaakt van ontstoken mondslijmvlies met candidiasis. Na een weigerende behandeling met antimycotica werd echter een biopsie verricht die negatief was voor candidiasis, wat de arts ertoe aanzette meer informatie in te winnen over mogelijke cutane psoriasis, waarna de patiënt onthulde dat hij in zijn tienerjaren dermale psoriasis had gehad. Patiënten met dermale psoriasis staan erom bekend vatbaarder te zijn voor orale psoriasis of geografische tong. Histologisch gezien zijn orale psoriasis en geografische tong vergelijkbaar in kenmerken, maar komen ze op verschillende plaatsen voor. Vaak vertoont geografische tong een prominente witte serpentine rand en erythemateus centrum terwijl orale psoriasis een witte rand heeft die minder prominent of helemaal niet aanwezig is.
Behandeling van orale psoriasis omvat een spectrum van behandelingen variërend van niet-ingrijpen tot biomarker testen en biologische therapie tot huidtransplantatie. Voor asymptomatische laesies is behandeling niet nodig en ongetwijfeld worden veel van deze laesies niet gerapporteerd. Gewoonlijk kan orale psoriasis erytheem, bloeding, plaque of ulcera veroorzaken, en symptomen van ongemak zoals pijn, verlies van smaak, en overgevoeligheid. Voor laesies die door irriterende stoffen worden veroorzaakt, wordt de voorkeur gegeven aan aanpassingen van de levensstijl die gericht zijn op het verwijderen van de irriterende stof. Veel voorkomende irriterende stoffen zijn gekruid eten, roken, en schurende gebitten of tanden. Voor laesies die niet door irritatie worden veroorzaakt, is de eerstelijnsbehandeling meestal gericht op palliatieve zorg met plaatselijke verdovingsmiddelen zoals viscose lidocaïne, difenhydramine en alkalische spoelingen, die allemaal verlichting kunnen bieden. Corticosteroïden zijn ook nuttig bij het verminderen van de ontsteking en het onderdrukken van de migratie van polymorfonucleaire lymfocyten. Vaak wordt regressie van de psoriatische laesie waargenomen en dergelijke patiënten hebben een goede prognose op de lange termijn. Voor patiënten die deze behandeling niet verdragen, heeft de vooruitgang in het begrip van cytokinen en inflammatoire ziekteprocessen een nieuw gebied geïntroduceerd in de therapeutische behandeling van psoriasis. Historisch gezien zijn anti-TNF middelen, ontwikkeld voor reumatologie en gastro-enterologie, met enig succes gebruikt voor de behandeling van psoriasis. Etanercept, geïntroduceerd in 2004, was het eerste door de Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurde biologische middel voor dermatologische behandeling en heeft een veilige en effectieve staat van dienst. Onlangs is aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de rol van de Interleukine-23 (IL-23)/T-helper 17 (Th17)-signaleringsroute bij immuungemedieerde ziekten. Biologics zoals ixekizumab en secukinumab die interleukine-17 (IL-17), of zijn receptor in het geval van brodalumab, verstoren, zijn zeer effectief en veilig bij de behandeling van matige tot ernstige psoriasis . Deze therapieën zijn in de eerste plaats bedoeld voor de behandeling van dermale psoriasis, maar omdat dermale en orale psoriasis nauw met elkaar verband houden en vaak samen voorkomen, kan de arts overwegen ze te gebruiken bij ernstige orale psoriasis. In het geval van onze patiënt werd geen biologische behandeling voortgezet omdat de topische spoelingen effectief waren.
Huidig wordt onderzoek verricht op het gebied van biomarkers voor de strategische diagnose en behandeling van psoriasis. Helaas zijn er tot nu toe geen biomarkers geïdentificeerd die specifiek zijn voor psoriasis van welk type dan ook. Onderzoekers blijven echter hopen dat biomarkers nieuwe strategieën en behandelingen zullen opleveren om de behandeling en resultaten van patiënten te verbeteren. Chirurgische ingrepen zoals gingivale transplantatie moeten worden gereserveerd voor kandidaten die weigeren medische therapie te ondergaan.
Ten slotte moet rekening worden gehouden met de gelijktijdige presentatie van orale psoriasis met een andere ziekte op de differentiële, meestal candidiasis. Hoewel de behandeling van veel orale laesies eenvoudig is, moet een scherpzinnige clinicus altijd rekening houden met de mogelijke overlap van meerdere ziekteprocessen, wat zowel de diagnose als de behandeling kan compliceren.