Uteriene leiomyomen of uteriene myomen zijn de meest voorkomende gynaecologische tumoren en komen voor bij ongeveer 20-50% van de vrouwen over de hele wereld, met de hoogste frequentie bij groepen zwarte vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Aangezien hormoongevoelige tumoren zeldzaam zijn in de prepuberale leeftijd, versnellen zij in groei tijdens de zwangerschap en involueren zij bij het begin van de menopauze. Leiomyomen zijn de meest voorkomende goedaardige tumoren, met een geschat risico van 0,1-0,8% op maligne transformatie in sarcomen. Kwaadaardige leiomyosarcomen zijn echter zeldzaam en kunnen de novo ontstaan, zonder leiomyoom als “basis”. In het menselijk lichaam zijn zij de meest voorkomende tumor van alle bekkenorganen. Histologisch ontstaan leiomyomen door overgroeiing van de gladde spier en het bindweefsel tijdens monoclonale celproliferatie .
Ultrasonografie (USG) is het eerstelijns beeldvormend onderzoek bij verdenking op vleesbomen, als een test met hoge sensitiviteit en specificiteit. Echoscopie kan transvaginaal (transvaginale scan – TVS) of transabdominaal (transabdominale scan – TAS) worden uitgevoerd; beide scans hebben voordelen en beperkingen, maar in het algemeen is transvaginale sonografie superieur aan transabdominale sonografie in de meeste gevallen van bekkenpathologie. TVS is beslist gevoeliger voor de opsporing van kleine leiomyomen en is nuttiger in gevallen van retroverte en/of retroflexe baarmoeders. Bovendien is TVS nuttig bij patiënten met grote hoeveelheden darmgas, bij patiënten die niet in staat zijn de blaas voldoende te vullen, en bij obese patiënten, bij wie TAS zeer moeilijk uit te voeren is. TAS bleek superieur te zijn in de diagnose van fundale myomen; niettemin is TVS nuttig bij de verdere beoordeling van dergelijke pathologieën. De grootste beperking van TVS is de geringe diepte van de scan, waardoor grote of beknelde myomen buiten de scan kunnen vallen bij hoogfrequente sondes met korte brandpuntsafstanden. Een zeer belangrijk feit is dat zowel TVS als TAS volledig operator-afhankelijke onderzoekstypen zijn, zodat hun efficiëntie altijd afhangt van de kennis en vaardigheden van de operator.
Of leiomyomen symptomatisch zijn of niet, en zo ja, welke symptomen aanwezig zijn, hangt voornamelijk af van hun grootte en locatie (Fig. 1, ,2).2). In het algemeen kunnen grote leiomyomen de omliggende organen en weefsels samendrukken, bijvoorbeeld de darm, blaas of bekkenbanden, wat constipatie, dysurie of zelfs rugpijn kan veroorzaken door het samendrukken van de plexus lumbaris. Grote leiomyomen kunnen ook via de buikwand voelbaar zijn. De FIGO-classificatie van leiomyomen vermeldt de belangrijkste soorten fibromen op basis van hun lokalisatie: intracavitair fibroom, submucosaal fibroom (minst voorkomend), intramuraal fibroom (meest voorkomend), subserosaal fibroom en pedunculair fibroom (Fig. 1) . Sommige leiomyomen kunnen de normale vaginale bevalling belemmeren en in het geval van cervicale lokalisatie bloedingen of ulceratie veroorzaken. Submucosale leiomyomen kunnen hevige bloedingen veroorzaken als zij in de endometriumholte uitsteken en zijn meestal de oorzaak van een lange, pijnlijke menstruatie, met bloedstolsels of abnormale baarmoederbloedingen gedurende de gehele menstruatiecyclus. Abnormale bloedingen kunnen bloedarmoede, hoofdpijn, algemene verzwakking, dyspneu of zelfs falen van de bloedsomloop veroorzaken. Bovendien kunnen submucosale en intramurale leiomyomen de vruchtbaarheid beïnvloeden door het spermatransport te belemmeren en een normale innesteling te verhinderen. Subserosale en pedunculaire leiomyomen kunnen symptomen veroorzaken door het bovengenoemde drukeffect op de omliggende weefsels en kunnen ook de oorzaak zijn van acute bekkenpijn als er sprake is van necrose of torsie van een voorheen asymptomatisch leiomyoom door torsie van de pedunkel. Leiomyomen kunnen ook buiten de baarmoeder verschijnen op extra-uteriene plaatsen zoals: ligamenten van het bekken, eileider, baarmoederhals, of vagina. Elk leiomyoom kan interne bloedingen, fibrose, verkalking, atrofie of verschillende soorten degeneratie ondergaan .
FIGO-classificatie van vleesbomen
A) Echografisch beeld van intramuraal leiomyoom – FIGO-3, zichtbare perifere vascularisatie. B) Echografisch beeld van pedunculair leiomyoom – FIGO-7, zichtbare vascularisatie van de pedunkel
De diagnose van leiomyomen is sinds de jaren zeventig gebaseerd op echografie, en sinds de jaren tachtig, toen transvaginale scans werden geïntroduceerd, werd dit de gouden standaard. Tegenwoordig is echografie de eerstelijns beeldvormingsmodaliteit bij de opsporing en evaluatie van uteriene leiomyomen. Bij echografisch onderzoek verschijnen leiomyomen gewoonlijk als goed gedefinieerde, solide, concentrische, hypoechoïsche massa’s die een variabele hoeveelheid akoestische schaduw veroorzaken. Afhankelijk van de mate van calcificatie en/of de hoeveelheid fibreus weefsel kunnen leiomyomen echter een verschillende echogeniciteit vertonen, gewoonlijk hyperechogeen of iso-echogeen. Verkalkingen worden gezien als echogene foci met schaduwwerking. Soms kunnen leiomyomen anechogene componenten hebben als gevolg van voortschrijdende necrose. In sommige moeilijke gevallen, wanneer de leiomyomen klein zijn en isechogeen ten opzichte van het myometrium, kan het enige zichtbare echografische teken een uitstulping van de omtrek van de baarmoeder zijn. Leiomyomen van lagere baarmoedersegmenten zoals de baarmoederhals kunnen het baarmoederkanaal belemmeren. Bijgevolg kan de ophoping van vocht in het endometriumkanaal gemakkelijk op te merken zijn tijdens het onderzoek.
Tijdens het onderzoek van leiomyomen is differentiële diagnose uiterst belangrijk. Enkele van de meest voorkomende verkeerd gediagnosticeerde pathologieën zijn adenomyosis, solide tumoren van de adnexa, en endometriale poliepen.
Adenomyosis is een moeilijk te diagnosticeren pathologie, vanwege het ontbreken van significante pathognomonische tekenen en klinische bevindingen, evenals verschillen in de histologische criteria voor het herkennen van adenomyosis. Daarom worden intramurale leiomyomen vaak verkeerd gediagnosticeerd als adenomyosis en vice versa. Sommige echografische kenmerken kunnen echter nuttig zijn om de juiste diagnose te stellen. De volgende bevindingen wijzen op adenomyosis: bolvormige baarmoedervergroting zonder de aanwezigheid van leiomyomata, cystische anechoïsche ruimten of meren in het myometrium, subendometriale echoïsche lineaire strepen, verdikking van de baarmoederwand, heterogene echostructuur, onduidelijke endometriale/myometriale grens en verdikking van de overgangszone.
Subserosale myomen en adnexale massa’s zijn pathologieën die zeer moeilijk te onderscheiden kunnen zijn. Soms kunnen subserosale myomen pedunculair of overwegend extra-uterien zijn. Bijgevolg kunnen zij op echografie gelijkenis vertonen met ovariumtumoren. Door de grote vezelige component kunnen de ovarium Brenner tumoren en fibrothecoma’s een laag signaal vertonen op T2W scans, en soms wordt de juiste diagnose pas gesteld na chirurgie. Een ander zeer nuttig hulpmiddel bij de diagnose van leiomyomen is kleuren-Doppler-echografie. Deze techniek toont de circumferentiële vasculariteit, de bloedstroom en de arteriële toevoer van het myoom. Necrotische leiomyomen of leiomyomen die een torsie ondergaan, vertonen echter geen bloedstroom.
Intra-uteriene goedaardige massa’s, zoals endometriale poliepen en submucosale myomen, worden soms verkeerd gediagnosticeerd, wat kan leiden tot een verkeerde behandeling en mogelijke schade voor de patiënte. Homogene hyperechogene massa’s in de baarmoederholte op echografie zijn zeer suggestief voor endometriale poliepen, maar de myometriale echogeniciteit van uterusmyomen kan variëren en hypoechogeen, isoechogeen, hyperechogeen of gemengd zijn, hetgeen afhangt van de grootte en de aard van het myoom. Kleurendoppler kan nuttig zijn om poliepen te onderscheiden van submucosale myomen op basis van de vasculariteit van de laesies (Fig. 3). Meervoudige, cirkelvormige bloedvaten zijn kenmerkend voor fibromen, terwijl bij de meeste poliepen slechts één bloedvat kan worden waargenomen. Bij de beoordeling van intra-uteriene laesies vormt spanningselastografie een aanvulling op sonografie. Met behulp van spanningselastografie kan de verschillende stijfheid van endometriale poliepen en submucosale leiomyomen worden gevisualiseerd. Bovendien kan hysterosonografie een belangrijke aanvulling zijn op TVS voor de nauwkeurige afbakening van submucosale en intracavitaire leiomyomen (fig. 4). Voor verdere diagnostiek kan een 3D TVS worden gecombineerd met zoutoplossing in de baarmoederholte om submucosale leiomyomen en endometriale poliepen van elkaar te onderscheiden. Driedimensionale zoutcontrast-sonohysterografie kan in dit opzicht nog meer informatie verschaffen .
Karakteristieke kenmerken van poliepen en leiomyomen op echoscopisch onderzoek: A) heterogene massa in de baarmoederholte – vleesboom, B) meerdere voedende bloedvaten, kenmerkend voor vleesbomen, C) homogene hyperechogene massa in de baarmoederholte – endometriale poliep, D) een enkele voedende slagader, kenmerkend voor poliepen
Sonohysterografische beelden van de submucosale vleesbomen. A) 2-D echografie toont een baarmoeder met een klein submucosaal myoom dat uit de voorwand komt (pijl). B) 3-D – twee myomen die uit de achterste en voorste wand van de baarmoeder komen (pijlen)
De pathologie waarbij een verkeerde diagnose de meest negatieve gevolgen heeft, is het eerder genoemde leiomyosarcoom. Deze zeldzame kwaadaardige tumor gaat gepaard met een zeer slechte prognose voor de patiënt. Het is moeilijk een onderscheid te maken tussen een goedaardig leiomyoom en een kwaadaardig leiomyosarcoom omdat de presenterende symptomen sterk op elkaar lijken. Klinisch zijn het beide focale massa’s in de baarmoeder en beide hebben vaak centrale necrose. Er is geen beeldvormingstechniek voor het bekken die op betrouwbare wijze onderscheid kan maken tussen beide, omdat beide kunnen vertonen: gemengd echogene en slecht echogene delen, centrale necrose, en kleurendoppler bevindingen van onregelmatige vaatverdeling, lage impedantie voor de doorstroming, en hoge piek systolische snelheid. In deze situatie kan magnetische resonantie nuttig zijn; het geeft echter geen definitieve diagnose .
In sommige gevallen geeft magnetische resonantie beeldvorming (MRI) aanvullende informatie als middel voor verdere diagnostiek bij patiënten bij wie de echografische bevindingen verwarrend zijn. Met een specificiteit van 100%, een nauwkeurigheid van 97% en een sensitiviteit van 86-92% is MRI een belangrijke bondgenoot bij de diagnose van leiomyomen. Bovendien is MRI nuttig bij de beoordeling van de anatomie van de baarmoeder en de eierstokken en bij de planning van myomectomie. Op T1- en T2-MRI-scans verschijnen leiomyomen als gebieden met een laag of gemiddeld signaal met scherpe marges.
Het belang van computertomografie (CT)-scans wordt helaas beperkt door de vergelijkbare verzwakkingskenmerken van myomen en gezond myometrium; daarom kunnen sommige leiomyomen over het hoofd worden gezien. Door de superieure contrastdifferentiatie van CT-scan kunnen verkalkte of necrotische myomen echter beter zichtbaar zijn dan op USG of MRI. Leiomyomen kunnen de normale gladde omtrek van de baarmoeder vervormen en verschijnen als weke-dichtheidslaesies met centrale of perifere verkalking.
Ultrasoon onderzoek is de basis beeldvormende test die het bestaan van myomen bevestigt en de differentiatie mogelijk maakt van myomen met adenomyosis, poliepen, ovariële tumoren, en zwangere baarmoeder.