MANAGEMENT OF ENDOLEAKS
Type I en type III endoleaks vertegenwoordigen directe communicatie met de systemische bloedstroom en de aneurysmazak en vereisen onmiddellijke reparatie. Endolekken van type I komen voor bij de proximale (Ia) of distale (Ib) aanhechtingsplaatsen en kunnen worden gezien tijdens het inbrengen van de initiële stentflap of tijdens een vervolgonderzoek met bewakingsbeelden. Omdat maar liefst 10% van de patiënten opnieuw moet worden geïntervenieerd vanwege endoleaks van type I die op bewakingsbeelden van 30 dagen worden gezien, wordt onderzoek gedaan naar het optimaliseren van de intraoperatieve beeldvorming. De eerste studies hebben aangetoond dat het gebruik van Dyna CT, axiale CT-beelden die worden gereconstrueerd op basis van fluoroscopische gegevens, de intraoperatieve detectie van type I endoleaks verbetert.9 Type I endoleaks worden altijd gerepareerd wanneer zij worden gedetecteerd. De eerste poging tot reparatie bestaat uit angioplastie van de aangetaste aanhechtingsplaats. Als dit niet succesvol is, kan een blote metalen stent over de aanhechtingsplaats worden geplaatst. Dit wordt gewoonlijk gedaan met een ballonexpandable stent, omdat grote stents nodig zijn met sterke radiale kracht. Als dit niet succesvol is, kan een overlappende stentgraft in het niet-adherente deel van de stentgraft worden geplaatst.10 Afb.11 toont een type Ib endoleak bij een patiënt met een stentgraft die ~8 maanden eerder was geplaatst. Het endoleak ontstaat in het rechter distale deel van de endograft. Aanvankelijk werden pogingen ondernomen om het lek te dichten met angioplastiek alleen, maar deze waren niet succesvol. Daarom werd een Palmaz stent (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) geplaatst (afb. 1B) en na de plaatsing van de stent toonde DSA aan dat het endoleak was verholpen (afb. 1C). Type I endoleaks die zich voordoen op de proximale aanprikplaats kunnen technisch gezien echter een grotere uitdaging vormen, omdat zij gewoonlijk net distaal van de aanprikplaats van de nierslagaders ontstaan, en open reparatie kan vereist zijn. Maldonado et al. beschreven een serie endolekken van type 1 die werden geëmboliseerd met N-butyl-2-cyanoacrylaat (n-BCA). De endoleaks werden toegankelijk gemaakt met een katheter met omgekeerde kromming op de proximale aanhechtingsplaats. Vervolgens werd een microkatheter in de zak geschoven en werd n-BCA gebruikt om de endolekken te emboliseren.5
(A) Type I endolek. Een arteriogram toont een type I endoleak dat is ontstaan in de rechter iliacale poot van een Endologix stent graft (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) Een ballon expandeerbare stent werd gebruikt om het type I endoleak te behandelen dat aan de rechter distale poot van de endograft werd gezien. (C) Post-stent plaatsing. Nadat een Palmaz stent in het rechter distale lid van de endograft was geplaatst, was het endoleak volledig verholpen.
Het beheer van type II endoleaks blijft onderwerp van discussie en het percentage type II endoleaks bedraagt 10 tot 25%.3 Type II endoleaks ontstaan door aftakkingen van bloedvaten die tijdens de eerste plaatsing van de stent-graft uit de aneurysmazak werden verwijderd. Deze vaten komen vervolgens via een retrograde stroom in de aneurysmazak terecht en komen meestal uit de inferieure mesenteriale slagader (IMA) of lumbale slagader. Verhoogde bloedstroom in het aneurysma kan leiden tot vergroting van de aneurysmazak, waardoor de druk kan toenemen en scheuring kan optreden.11 Aangetoond is dat endoleaks van type II spontaan kunnen tromboseeren. Recent onderzoek heeft aangetoond dat wanneer een endolek van type II aanwezig is zonder dat de aneurysmazak groter wordt, onmiddellijk ingrijpen niet nodig is, aangezien dit endolek spontaan kan tromboseeren. Er is aangetoond dat de spontane resolutie toeneemt naarmate de tijd toeneemt.12 Andere auteurs behandelen type II endoleaks agressiever, omdat de collaterale vaten arteriële druk in de zak kunnen overbrengen, wat de kans op aneurysma-expansie en -ruptuur kan verhogen.13
Repairing van type II endoleaks wordt routinematig uitgevoerd via een transarteriële of translumbar benadering. Aanvankelijk werden endolekken van type II behandeld door embolisatie van één bloedvat van de voedende slagader. Met behulp van een microkatheter werd het zijtakvat dat het endolek voedt, selectief met spoelen in de buurt van de aneurysmazak geëmboliseerd. De succespercentages van de transarteriële aanpak met één bloedvat waren echter laag, en in één studie kwam 80% van de endoleaks van type II terug na transarteriële embolisatie.14 De oorzaak van het falen van embolisatie om het endoleak te herstellen, komt voort uit het idee dat deze endoleaks niet door één bloedvat worden gevoed, maar door een netwerk van bloedvaten. Wanneer een slagader die het endoleak voedt is geëmboliseerd, zullen andere vaten die met het endoleak communiceren, het endoleak blijven voeden. De volgende stap om de transarteriële benadering verder te verfijnen is de microkatheter in de aneurysmazak te brengen, en de zak zelf met een spoel te emboliseren en vervolgens de bloedvaten die het endolek voeden te emboliseren terwijl de microkatheter wordt teruggetrokken, waardoor zowel de nidus of de zak van het endolek als de belangrijkste bloedvaten die het endolek voeden, worden behandeld. Deze techniek heeft resultaten opgeleverd die vergelijkbaar zijn met de hieronder besproken translumbar endoleak embolisatie.15 Fig. Fig.22 toont een type II endoleak ontdekt op CTA bijna anderhalf jaar na de initiële plaatsing van een aorto-uni-iliacale endograft. DSA toonde aan dat het endoleak instroom kreeg van takken die uit de IMA kwamen (fig. 2). Post-embolisatie DSA toonde een volledige oplossing van het endoleak met de spoelen op hun plaats (fig. 2D).
(A) Type II endoleak na endovasculaire aneurysmaherstel. Op een postoperatief computertomografisch (CT) angiogram, ongeveer anderhalf jaar na de eerste plaatsing van de endograft, is contrast in de aneurysmazak te zien. Het aneurysma was groter geworden sinds de vorige CT, die een jaar eerder was gemaakt. (B) Type II endoleak angiogram. Selectieve katheterisatie van de superieure mesenteriale slagader toont het vullen van het type II endoleak aan. (C) Arteriogram van de endoleakzak werd uitgevoerd met een microkatheter die is gebruikt om het inferieure mesenteriale slagader (IMA) endoleak te selecteren via de superieure mesenteriale slagader. (D) Post-embolisatiebeeld toont spoelen in endoleakzak en IMA.
Een tweede benadering voor het repareren van type II endoleaks is via een translumbar benadering. Bij deze techniek wordt de nidus van de endoleakzak geëmboliseerd, waardoor de communicatie tussen de meerdere slagaders die het endoleak van bloed voorzien, wordt verbroken, wat tot duurzamere resultaten leidt.14 De endoleakzak wordt bereikt met behulp van vaste oriëntatiepunten die zijn vastgesteld door voorafgaande CTA en/of flush aortografie, uitgevoerd in rugligging. Translumbar embolisatie wordt meestal links uitgevoerd (omdat de vena cava inferior niet hoeft te worden doorkruist), maar het is ook veilig om rechtszijdige translumbar (transcaval) embolisatie uit te voeren.16,17 De patiënt wordt in buikligging gelegd en het endolek wordt geopend via een directe punctie onder fluoroscopische begeleiding. Een sheath naald (Translumbar Access naald, Boston Scientific, Natwick, MA) wordt naar het anterolaterale aspect van het wervellichaam geleid totdat de naald in de aneurysma zak komt. Wanneer de endoleakholte wordt betreden, zal de terugvloei van bloed uit de katheter te zien zijn. Een contrastinjectie kan de plaatsing van de naald in de zak bevestigen en zal vaak de voedende vaten aantonen. Spoelen kunnen dan worden gebruikt om de endoleakholte te emboliseren. Er zijn twee hoofdtypen spoelen die voor embolisatie kunnen worden gebruikt: roestvrijstalen of platina spoelen. Roestvrijstalen spoelen geven minder artefacten op vervolg-CTA, wat belangrijk is voor verder toezicht, maar zijn stijver dan platina spoelen. De platina spoelen vormen echter een steviger nest in het endoleak. N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) “lijm” of Onyx (ev3, Plymouth, MN) kunnen ook rechtstreeks in de holte worden geïnjecteerd. Er moet voor worden gezorgd dat de vloeibare embolieën niet terugvloeien in de bloedvaten, aangezien dit kan leiden tot ischemie van de dikke darm of verlamming. Om deze reden wordt endoleak embolisatie met trombine of kleine deeltjes niet aanbevolen. Bij een translumbale benadering kunnen de voedende vaten rechtstreeks worden bereikt met een microkatheter. De voedende slagaders kunnen dan worden geëmboliseerd met spoelen voordat de endoleakzak wordt geëmboliseerd. Er is aangetoond dat Translumbar embolisatie duurzamer is dan transarteriële endoleak embolisatie met één bloedvat.14,18
Overige technieken zijn geprobeerd om endoleaks van type II te behandelen. Lin et al meldden een geval van robotic ligation van de IMA met behulp van het da Vinci Chirurgisch Systeem zonder recanalisatie van het endoleak bij de 3 maanden follow-up.19 Ling et al beschrijven de inzet van een endovasculaire graft met gelijktijdige operatieve extraperitoneale dissectie en Onyx om een type II endoleak te behandelen.20 Zhou et al gebruikten een vergelijkbare gecombineerde endovasculaire en laparoscopische benadering om een type II endoleak te repareren. Laparoscopie werd gebruikt om de distale IMA te identificeren, die chirurgisch werd afgeklemd. Angiografie werd vervolgens uitgevoerd om te bepalen of er persisterende vulling van het endoleak was. In dit geval was er aanhoudende vulling van de aneurysmazak en werd verdere laparoscopische dissectie uitgevoerd tot een vertakking van de linkerkolom werd gevonden en geklemd. Voltooiingsangiografie toonde geen verdere vulling van het endoleak.21 Mansueto et al hebben een transkatheter transcavale techniek voor endoleakembolisatie beschreven met resultaten na 1 jaar die vergelijkbaar zijn met translumbar embolisatie.22
Type III endoleaks worden gewoonlijk veroorzaakt door een defect in het transplantaatmateriaal of zijn te wijten aan structurele defecten die scheiding tussen de componenten of onvoldoende overlapping veroorzaken. Deze endolekken moeten onmiddellijk worden gerepareerd omdat er directe communicatie is tussen de systemische circulatie en de aneurysmazak. Reparatie van type 3 endoleaks omvat plaatsing van een nieuwe stent-graft component over het defect of de junctionele scheiding. Dit wordt vaak gevolgd door verdere angioplastie om de structurele componenten van het stentgraft opnieuw te vormen.
Type IV endolekken worden meestal gezien op het aortogram onmiddellijk na de plaatsing, aangezien de patiënt perioperatief volledig met heparine is geanticoaguleerd. Deze endoleaks zijn zelfbegrensd en lossen op wanneer de stolling van de patiënt terugkeert naar de basislijn.
Type V endoleaks worden geclassificeerd als een uitbreidende aneurysmazak zonder een zichtbaar endoleak. Endotensie kan conversie naar open reparatie vereisen. Mennander et al beschrijven een niet-operatieve benadering van endotensie bij vijf patiënten. Drie van deze patiënten hadden een ruptuur van de aneurysmazak maar hadden geen retroperitoneale bloeding of hematoom.23 Een kleine case serie uit Wenen beschreef twee gevallen van type V endoleaks bij patiënten die endovasculaire reparatie van thoracale aorta aneurysma’s hadden ondergaan. Deze endolekken werden behandeld door het opnieuw plaatsen van de stent-graft, wat in beide gevallen goede resultaten opleverde.24 Een andere groep meldde drie gevallen van type V endolekken bij patiënten die EVAR ondergingen voor AAA. De techniek van de auteurs voor het herstellen van het endoleak bestond uit het versterken van de inwendige stentgraft door het plaatsen van iliacale of aorta-manchetverlengers, wat goede resultaten opleverde.25