In 1972 nam Tom Ogg contact op met een groep van 100 dagpatiënten en ontdekte dat 31% naar huis reisde zonder een verantwoordelijke escorte ; 9% van de autobezittende patiënten reed zelf naar huis, terwijl 39% binnen 12 uur en 73% binnen 24 uur na hun operatie had gereden. Hij maakte ook melding van de nu beruchte patiënt die niet alleen naar huis reed, maar vervolgens op dezelfde dag als zijn operatie een buslading passagiers een reis van 95 mijl liet maken. Naast deze overtredingen dronk 6% van de patiënten alcohol binnen 24 uur. Een kleiner onderzoek in 1978 toonde aan dat 23% van de patiënten die met de auto reden binnen 24 uur na de dagoperatie reed, terwijl 20% alcohol gebruikte in een vergelijkbaar tijdsbestek . Een ander onderzoek uit de Verenigde Staten toonde aan dat 19% reed en 8% alcohol dronk binnen 24 uur . Deze huidige uitgave van Anaesthesia rapporteert de eerste grote evaluatie van de naleving door patiënten van instructies gegeven na dagchirurgie.
Correa en collega’s van het Toronto Western Hospital belden 750 daghospitaal patiënten 24 uur na hun operatie. Vierhonderd éénenzestig van de patiënten hadden algemene anesthesie gekregen, 254 ondergingen bewaakte anesthesiezorg (of bewuste sedatie), terwijl 35 regionale anesthesie hadden gehad. Vóór het ontslag hadden alle patiënten de instructie gekregen om 24 uur geen alcohol te drinken of auto te rijden en werd hen aangeraden een verantwoordelijke volwassene bij zich te laten blijven tijdens de nacht. Alle patiënten gingen naar huis met een begeleider, maar 4% had ’s nachts geen begeleider bij zich. Van de regelmatige alcoholdrinkers gaf 1,8% zich over aan hun gewoonte binnen de periode van 24 uur, terwijl 4% van de autobezitters reed.
Hoewel de huidige resultaten in Canada werden verkregen, is het waarschijnlijk dat een soortgelijk patroon in het Verenigd Koninkrijk zou worden waargenomen. Moeten we ons zorgen maken over deze bevindingen? Zeker lijkt er in de loop der jaren een stijgende tendens te zijn in de naleving door de patiënt van postoperatieve instructies, misschien als gevolg van de hoeveelheid tijd die wordt besteed aan het doorgeven van deze informatie. Eerder is aangetoond dat schriftelijke instructies de therapietrouw van de patiënt verbeteren in vergelijking met mondelinge adviezen alleen; alle patiënten in de huidige studie kregen zowel mondelinge als schriftelijke richtlijnen. Naast het vergeten of verkeerd begrijpen van instructies kunnen patiënten deze ook opzettelijk negeren en er zijn aanwijzingen dat enkelen ervoor kiezen dit te doen. Patiënten zullen wellicht eerder geneigd zijn instructies te negeren als zij de risico’s ervan niet inzien, of als zij het advies ongepast vinden. Het zou ook interessant zijn te weten hoe vaak een operatie op de voorgestelde dag van de operatie wordt geannuleerd omdat een patiënt toegeeft dat hij niet in staat is aan de postoperatieve voorschriften te voldoen. De meeste dagafdelingen, waaronder de mijne, zouden niet tot anesthesie overgaan als de patiënt niet voor een geschikte begeleider kon zorgen of van plan was naar huis te rijden. Dergelijke afzeggingen komen soms voor, hoewel de frequentie ervan zelden wordt gemeld. We moeten er zeker van zijn dat zo’n dramatische handelwijze te rechtvaardigen is.
De ziekenhuisomgeving is meer afgeschermd dan de buitenwereld en patiënten naar huis sturen met een begeleider lijkt verstandig, maar er is weinig bekend over de waarde van een hulpverlener na die tijd. Een patiënt die hulp nodig heeft, zal waarschijnlijk gebruik maken van een assistent die in de buurt is, maar kan zich ook veilig redden in hun afwezigheid. Een hulpbehoevende patiënt kan worden opgemerkt door een partner die in hetzelfde bed of dezelfde kamer slaapt, maar zou vrijwel zeker onontdekt blijven door een vriend die elders in het huis slaapt, en toch zouden beide aanvaardbare begeleiders zijn! Dergelijke dramatische gebeurtenissen zijn uiterst zeldzaam en onderzoek zou nuttig kunnen zijn om te onderzoeken hoe groot de rol van begeleiders eigenlijk is bij het waarborgen van de veiligheid van patiënten, in plaats van gemak.
Er is evenzo weinig bewijs met betrekking tot alcoholgebruik na anesthesie. In een vrijwilligersstudie verminderden zowel thiopenton als alcohol onafhankelijk van elkaar een aantal psychomotorische functies. Alleen het slingeren van het lichaam en het gevoel van lichtheid in het hoofd van de patiënt namen echter in sterkere mate toe bij vrijwilligers die 4 uur na een inductiedosis thiopenton het equivalent van 2½ pint bier consumeerden in vergelijking met degenen die niet eerder een verdoving hadden gekregen. In een soortgelijke studieopzet werden de effecten van alcoholconsumptie niet versterkt door de voorafgaande toediening van sederende doses midazolam of midazolam-fentanyl. Er zijn weinig gegevens over andere anesthetica. Hoewel alcohol de depressieve effecten van residuele anesthesie kan versterken, zijn er geen aanwijzingen dat dit in gevaarlijke mate gebeurt (vooral na sedatie). Het kan logischer zijn patiënten te adviseren hun alcoholgebruik te verminderen dan het volledig te vermijden. Veel anesthesisten hebben een dergelijk beleid op zichzelf toegepast, met goed effect.
Rijden is de activiteit die de meeste kans op ernstige schade voor de patiënt (en anderen) inhoudt, dus zinvol advies is daarom het belangrijkst. Aan ‘officiële’ adviezen schort het opvallend genoeg. De Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) geeft geen advies over de rijgeschiktheid na anesthesie, omdat het “slechts een tijdelijke toestand” is (persoonlijke mededeling). Verzekeringsmaatschappijen raden het rijden af, maar laten de details over aan de verantwoordelijke arts of het ziekenhuis. De meeste dagafdelingen adviseren patiënten 24 uur niet te rijden, maar sommige stellen 48 uur voor. Dit advies verschilt weinig van het advies dat bijna 30 jaar geleden werd gegeven, ondanks aanzienlijke verbeteringen in de beschikbare geneesmiddelen. De voorgestelde limieten zijn gemakshalve ronde getallen, wat een arbitrair element in de oorspronkelijke richtsnoeren impliceert. Is dit advies nog steeds passend en in hoeverre is het op bewijs gebaseerd?
In 1983 toonden Herbert en collega’s aan dat de reactietijd van de keuze en de beoordeling van de coördinatie door de patiënt nog in zekere mate waren aangetast op de tweede postoperatieve dag na een electieve hernia reparatie. De anesthesie bestond uit diazepam premedicatie, inductie met thiopenton en onderhoud met halothaan – lachgas; nauwelijks een moderne “day-case” anesthesie. Talrijke onderzoekers hebben aangetoond dat vergelijkbare metingen van het psychomotorisch prestatievermogen binnen 2-5 uur na anesthesie met propofol, isofluraan, sevofluraan of desfluraan terugkeren naar de preoperatieve waarden. Het is echter mogelijk dat deze basistests de rijvaardigheid niet accuraat weergeven.
Enkele onderzoekers hebben geavanceerde rijsimulatoren gebruikt om het postoperatieve herstel te beoordelen, maar zij hebben over het algemeen de anesthesiemiddelen afzonderlijk bekeken. Korttila en collega’s adviseerden om 24 uur na een enkele verdovingsdosis van methohexiton of thiopenton niet te rijden. Dit advies was gebaseerd op de ernst van de stoornis die werd vastgesteld na 8 uur, toen de test werd beëindigd. Iets betere prestaties werden waargenomen met de kortwerkende inductiemiddelen die op dat moment beschikbaar waren, propanidon en Althesine, waarbij het gesimuleerde rijden binnen 8 uur of minder weer normaal werd. Een punt van zorg was de waarneming dat de perceptie van de patiënt van zijn rijvaardigheid sneller verbeterde dan zijn werkelijke prestaties. Aan de hand van een soortgelijke methodologie werd geconcludeerd dat niet moet worden geprobeerd een voertuig te besturen gedurende ten minste 7 uur na een korte (< 5 min) periode van anesthesie die werd opgewekt en gehandhaafd met hetzij halothaan hetzij enfluraan. Verrassend weinig onderzoek is gedaan naar de rijvaardigheid na moderne “day-case” anesthetica. Psychomotorische functies die relevant zijn voor het besturen van een motorvoertuig bleken minimaal te zijn gestoord bij een propofolconcentratie van 0,2 µg.ml-1 in het bloed. Deze mate van stoornis bleek vergelijkbaar te zijn met die welke optrad bij een bloedalcoholconcentratie van 20 mg.100 ml-1, de maximale wettelijke limiet voor autorijden in Zweden en een kwart van de huidige Britse limiet voor autorijden. Na een verdoving van 1 uur bij een constante propofol-doelstelling van 6 µg.ml-1 zou de propofolconcentratie in het bloed binnen minder dan 4 uur gedaald moeten zijn tot 0,2 µg.ml-1 (simulatie gebaseerd op de huidige Diprifusor®). Met moderne inhalatieanesthetica lijkt geen soortgelijk werk te zijn gedaan.
Een nog sneller herstel zou verwacht worden na sedatie, een techniek die gebruikt werd bij 36% van de patiënten die gecontacteerd werden door Correa et al. Sedatieve dosissen fentanyl, midazolam of propofol, alleen of in combinatie gegeven, veroorzaakten gelijkaardige depressieve effecten als matige hoeveelheden alcohol , hoewel de stoornis niet langer duidelijk was binnen 2-3 h. Gesimuleerd rijden werd niet beïnvloed binnen enkele minuten na ontvangst van Entonox voor analgesie tijdens sigmoidoscopie .
Moet het advies over autorijden worden aangepast? De recente gegevens suggereren dat dit een mogelijkheid is, vooral na sedatie, maar het beschikbare bewijs is zeer beperkt. Er is een grote stap tussen gesimuleerd en werkelijk rijden. Bovendien weerspiegelen de meeste studies niet nauwkeurig de typische anesthesiepraktijk en houden zij geen rekening met de effecten van pijnstillers, slaaptekort door preoperatieve angst en het ongemak van de operatie. Rationele adviezen over de gevaarlijke effecten van andere depressiva zijn verkregen uit ongevallenstatistieken . Er zijn weinig ongevallen gerapporteerd door patiënten die na anesthesie een auto besturen, maar de aantallen zijn betrekkelijk klein en dus onbetrouwbaar. Tenzij meer patiënten de huidige richtlijnen negeren, kunnen we er niet zeker van zijn dat dit een veilige praktijk is, maar we kunnen niet riskeren ons advies te wijzigen tenzij we weten dat het alternatief veilig is. Misschien moeten we dankbaar zijn dat zoveel patiënten zich houden aan de enigszins arbitraire richtlijnen die ze momenteel krijgen.